La panuveítis (panuveitis) también se denomina uveítis difusa (diffuse uveitis). Se refiere a una condición en la que la inflamación afecta a toda la úvea sin predominio en las partes anterior, intermedia o posterior.
Según la clasificación del Grupo de Trabajo de Estandarización de la Nomenclatura de Uveítis (SUN: Standardization of Uveitis Nomenclature), la uveítis se divide anatómicamente en los siguientes cuatro tipos 6).
La uveítis también se clasifica según su etiología en endógena (no infecciosa) y exógena (infecciosa), y según su naturaleza en granulomatosa y no granulomatosa. La panuveítis puede abarcar transversalmente estas clasificaciones.
La incidencia y prevalencia de la uveítis varían según la región y el estudio, y es una de las causas importantes de discapacidad visual en adultos. La panuveítis es una de las principales causas de ceguera y discapacidad visual.
Q¿En qué se diferencia la panuveítis de otras uveítis?
A
La uveítis anterior afecta principalmente al iris y al cuerpo ciliar, la intermedia al vítreo, y la posterior a la coroides y la retina. La panuveítis es la más extensa, ya que la inflamación abarca todas estas áreas, y a menudo está asociada a enfermedades sistémicas.
En la panuveítis se observan diversos hallazgos desde el segmento anterior hasta el posterior.
Hallazgos del segmento anterior
Precipitados queráticos: depósitos de células inflamatorias en el endotelio corneal. En la granulomatosa son grasosos, en la no granulomatosa son finos.
Células y flare en cámara anterior: Fuga de proteínas e infiltración de células inflamatorias debido a la ruptura de la barrera hematoacuosa. Se evalúa de 1+ a 4+.
Hipopión: Exudado purulento blanco formado por células inflamatorias que se sedimentan en la parte inferior de la cámara anterior.
Nódulos iridianos: Nódulos de Koeppe (borde pupilar) y nódulos de Busacca (superficie del iris) que se observan en la inflamación granulomatosa.
Sinequias posteriores: Adherencias entre el iris y la superficie anterior del cristalino. Pueden causar bloqueo pupilar.
Hallazgos del segmento posterior
Opacidades vítreas: Opacidad difusa. En la sarcoidosis son características las opacidades en forma de bola de nieve (snowball) o en collar de perlas (string of pearls).
Vasculitis retiniana: Dilatación, tortuosidad y manguitos blancos perivasculares. En la sarcoidosis se presenta como periflebitis segmentaria.
Edema macular: El edema macular quístico es una complicación frecuente.
Lesiones coroideas: granuloma coroideo, pliegues coroideos, desprendimiento seroso de retina.
Enrojecimiento e inflamación del disco óptico: se observa comúnmente en muchas uveítis.
En la uveítis asociada a sarcoidosis, la panuveítis es el tipo más frecuente incluso en estudios pediátricos, y es interesante que en muchos casos de panuveítis se ha reportado que la inflamación del segmento anterior era no granulomatosa7).
Q¿Cuáles son las complicaciones?
A
Las complicaciones frecuentes incluyen glaucoma secundario, catarata complicada y edema macular quístico. Las causas del glaucoma secundario son diversas: obstrucción trabecular e inflamación, nódulos del ángulo, sinequias anteriores periféricas y respuesta a esteroides.
La panuveítis se desencadena por diversas causas. Se clasifica ampliamente en infecciosa, no infecciosa (autoinmune/inflamatoria), neoplásica y traumática.
Sarcoidosis: enfermedad sistémica caracterizada por granulomas no caseificantes. Es la causa más común de uveítis en Japón. El International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) ha propuesto siete signos: precipitados queráticos en grasa de cerdo, nódulos del ángulo, opacidades en bola de nieve vítrea, coriorretinopatía periférica múltiple, periflebitis segmentaria y nódulos del disco óptico7). También se ha señalado la implicación de la bacteria anaerobia Propionibacterium acnes.
Enfermedad de Behçet: caracterizada por úlceras aftosas orales y genitales y panuveítis recurrente. La vasculitis retiniana (oclusiva) es la causa principal de discapacidad visual, y se observa hipopión no granulomatoso. Se ha demostrado una correlación con HLA-B51.
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): enfermedad autoinmune de células T dirigida contra tejidos que contienen melanocitos. Se presenta con panuveítis bilateral, síntomas de irritación meníngea, pérdida auditiva y vitíligo. Se asocia con HLA-DR4. En la fase inicial se observan desprendimiento seroso de retina y pliegues coroideos, y en la fase tardía, fondo de ojo en puesta de sol.
Oftalmía simpática: panuveítis granulomatosa bilateral que se desarrolla tras una perforación traumática o múltiples cirugías vitreorretinianas. Es causada por sensibilización inmunitaria a proteínas relacionadas con la melanina en el tejido uveal.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pueden complicarse raramente con panuveítis 5). En la enfermedad de Crohn, se estima que los autoanticuerpos contra antígenos intestinales reaccionan de forma cruzada con el tejido ocular 5).
Sífilis: causada por la infección por Treponema pallidum, presenta hallazgos oculares tan variados que se le llama “la gran imitadora”. Durante la fase de diseminación sistémica, la uveítis posterior bilateral o la panuveítis son las más comunes8). En un estudio, el 46% presentó iridociclitis granulomatosa, el 25% iridociclitis no granulomatosa y el 13% panuveítis8).
Tuberculosis: la inflamación intraocular es causada por infección directa por Mycobacterium tuberculosis o por una reacción de hipersensibilidad inmunomediada a antígenos de la bacteria. Se observan precipitados queráticos en grasa de tocino, vitritis, nódulos coroideos y vasculitis retiniana.
Toxoplasmosis: es la causa más común de retinitis infecciosa en individuos inmunocompetentes. Con frecuencia se debe a la reactivación de una infección congénita y es más frecuente entre los 10 y 35 años.
El linfoma intraocular maligno, el retinoblastoma y la leucemia pueden imitar una panuveítis. En el linfoma intraocular maligno, es característica una opacidad vítrea en forma de velo descrita como auroral, y si la respuesta a los esteroides es deficiente, siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial. Un cociente IL-10/IL-6 superior a 1 en el humor vítreo ayuda al diagnóstico.
Se han reportado casos de desprendimiento de retina exudativo bilateral y panuveítis asociados a mieloma múltiple, y se cree que la etiología incluye vasculopatía retiniana por síndrome de hiperviscosidad (HVS) e infiltración directa de células plasmáticas neoplásicas1).
La panuveítis puede ocurrir después de traumatismos oculares contusos o penetrantes, así como después de cirugías intraoculares como cirugía de cataratas, trabeculectomía o vitreorretiniana.
También se ha reportado panuveítis después de la vacuna de ARNm contra la COVID-19 (BNT162b2). Una mujer de 68 años que recibió una dosis de refuerzo dos días después de una cirugía de cataratas desarrolló panuveítis aguda al tercer día postoperatorio, presentando hallazgos similares a una endoftalmitis postquirúrgica aguda 4). Los cultivos fueron negativos, y debido a la relación temporal con la vacunación, la rápida recuperación visual (de movimiento de manos a 20/80 en 48 horas) y la recuperación completa a 20/20 después de 19 días, se presume que la causa fue una inflamación inmunitaria relacionada con la vacuna 4).
Q¿La enfermedad de Crohn puede causar uveítis?
A
Entre el 0.3% y el 13% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan enfermedades inflamatorias oculares 5). La uveítis anterior es la más común, pero en raras ocasiones también ocurre panuveítis. La edad joven, el sexo femenino, la afectación del colon y los antecedentes familiares se consideran factores de riesgo para complicaciones oculares 5).
El diagnóstico de panuveítis se basa en una historia clínica detallada y un examen oftalmológico sistemático, combinado con pruebas sistémicas para identificar la causa subyacente. Especialmente en casos recurrentes o bilaterales, la búsqueda de la causa es esencial.
Examen con lámpara de hendidura: evalúa inflamación de la cámara anterior (células/flare), características de los precipitados queráticos (polvo vs. grasa de carnero), nódulos iridianos y sinequias posteriores. El examen gonioscópico confirma la presencia de nódulos en el ángulo o sinequias anteriores periféricas en tienda de campaña.
Examen de fondo de ojo: evalúa el grado de opacidad vítrea (1+ a 4+), vasculitis retiniana, exudados, hemorragias y lesiones coroideas.
Angiografía con fluoresceína (AF): útil para detectar aumento de permeabilidad vascular retiniana, neovascularización y edema macular quístico. En la enfermedad de Behçet, se observa fuga de fluoresceína en forma de helecho incluso en fase no aguda.
OCT: útil para detectar edema macular quístico y desprendimiento seroso de retina, así como para evaluar la respuesta al tratamiento. La OCT de profundidad mejorada (EDI-OCT) permite evaluar el engrosamiento coroideo 9).
Análisis de líquido intraocular: detección de ADN viral mediante PCR en humor acuoso (herpes iridociclitis, necrosis retiniana aguda, retinitis por citomegalovirus) y diagnóstico de toxoplasmosis mediante el cociente Q (relación de títulos de anticuerpos intraocular/suero).
Radiografía de tórax/TAC: Esencial para evaluar sarcoidosis y tuberculosis.
Pruebas de imagen craneales (TAC/RM): Se utilizan para evaluar la infiltración del sistema nervioso central en el linfoma intraocular maligno.
Ecografía (exploración B): Útil para evaluar el desprendimiento de retina cuando la opacidad vítrea es grave y el fondo de ojo no es visible.
Antes de iniciar la terapia inmunosupresora, se deben confirmar el hemograma completo, la función hepática y renal, la prueba de Quantiferon, la radiografía de tórax, las pruebas serológicas de hepatitis B/C y la prueba del VIH.
Q¿Qué tan común es la uveítis de causa desconocida?
A
Se estima que aproximadamente el 40% de los casos no pueden clasificarse con las técnicas de diagnóstico convencionales. En los últimos años, el diagnóstico definitivo ha aumentado gracias a los avances en la PCR multiplex para ADN de patógenos y las pruebas de citoquinas en el líquido intraocular.
El tratamiento de la panuveítis se compone de dos pilares: el tratamiento específico según la enfermedad causal y el tratamiento inespecífico para controlar la inflamación.
Se utilizan para aliviar el espasmo del esfínter del iris y del músculo ciliar, reduciendo el dolor y previniendo o rompiendo las sinequias posteriores. El fármaco representativo es la atropina al 1% en colirio.
Es el fármaco central para el control de la inflamación y se utiliza de la siguiente manera según la vía de administración.
Colirio: prednisolona al 1% o difluprednato al 0.05%. Se utiliza para controlar la inflamación del segmento anterior del ojo.
Inyección periocular: inyección subtenoniana. Se espera un efecto local para la inflamación del segmento posterior.
Administración sistémica: prednisolona oral (comenzando con 1 mg/kg/día y reduciendo gradualmente). Está indicada en casos bilaterales y graves. En la fase aguda de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada o la sarcoidosis, la administración sistémica es la base del tratamiento.
Se utilizan en casos de dificultad para reducir la dosis de esteroides o en casos de recaída.
Antimetabolitos: azatioprina (inhibe el metabolismo de las purinas y suprime la síntesis de ADN y ARN), metotrexato (inhibe la dihidrofolato reductasa).
Inhibidores de células T: ciclosporina A, tacrolimus. Inhiben la activación de los linfocitos T.
Agentes alquilantes: ciclofosfamida, clorambucilo. Suprimen los linfocitos T. Se usan solo en casos graves.
Toxoplasmosis: combinación de clindamicina, sulfadiazina, pirimetamina, cotrimoxazol, atovacuona, azitromicina, etc.
Relacionada con enfermedad de Crohn: colirio de esteroides como base. En casos de mala respuesta, considerar inyección subtenoniana o azatioprina. Si se asocia con enfermedad de Crohn activa, infliximab o adalimumab son efectivos tanto para el tracto digestivo como para los ojos5).
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La úvea es una capa rica en vasos sanguíneos que recubre la esclerótica internamente y está compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. El iris participa en el metabolismo del segmento anterior a través del humor acuoso, el cuerpo ciliar secreta el humor acuoso y la coroides suministra nutrientes a las capas externas de la retina. Aunque estas tres estructuras están topográficamente separadas, son anatómicamente continuas, por lo que la inflamación en una parte puede extenderse fácilmente a otras áreas.
Mecanismo de la panuveítis no infecciosa (autoinmune)
En la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), se cree que el mecanismo patogénico es una autoinmunidad de células T contra proteínas de melanina. Se ha sugerido que infecciones como el virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus podrían desencadenar el proceso, pero el mecanismo detallado por el cual se induce repentinamente la autoinmunidad aún no se ha aclarado.
En la enfermedad de Behçet, es característica una vasculitis retiniana oclusiva con inflamación no granulomatosa predominantemente neutrofílica. En la angiografía fluoresceínica, incluso en períodos sin brotes, se observa una fuga fluorescente en forma de helecho que refleja el aumento de la permeabilidad capilar.
En la sarcoidosis se forman granulomas no caseificantes de causa desconocida. Una población diversa de células inmunitarias compuesta por células epitelioides, macrófagos y linfocitos participa en la patología, y se presume una predisposición genética junto con una respuesta inmunitaria excesiva a antígenos ambientales (como Mycobacterium tuberculosis, Cutibacterium acnes y sustancias inorgánicas como la sílice)7).
En la infección endógena, patógenos como la sífilis y la tuberculosis llegan al ojo por vía hematógena. En la uveítis tuberculosa, la inflamación intraocular se produce no solo por la infección directa del bacilo de la tuberculosis, sino también por una reacción de hipersensibilidad inmunomediada indirecta frente a antígenos del bacilo de la tuberculosis en sitios distantes.
Inflamación eosinofílica e inflamación intraocular
Bing y colaboradores (2020) demostraron en un modelo animal de uveítis autoinmune experimental (EAU) que la uveítis con infiltración eosinofílica intraocular se desarrolla incluso en ausencia de ambas citocinas IFN-γ e IL-17A10). Se ha señalado que GM-CSF podría impulsar la inflamación eosinofílica como citocina efectora principal.
En la panuveítis asociada con mieloma múltiple, se han propuesto múltiples mecanismos 1).
Infiltración directa de células tumorales: las células plasmáticas infiltran directamente los tejidos intraoculares.
Síndrome de hiperviscosidad (HVS): el aumento de la producción de inmunoglobulinas eleva la viscosidad sérica, causando trastornos vasculares retinianos.
Maculopatía por inmunoglobulinas (IM): las inmunoglobulinas se acumulan en la retina neural y el espacio subretiniano, provocando acumulación de líquido por gradiente osmótico1).
Q¿Puede ocurrir uveítis después de la vacunación?
A
Se han reportado casos de uveítis después de la vacunación con diversas vacunas, incluida la vacuna de ARNm contra la COVID-194). Una revisión sistemática de 1984 a 2015 identificó 289 casos de uveítis asociada a vacunas. Se estima que las citoquinas inflamatorias como IL-6 y TNF-α aumentan después de la vacunación, lo que podría desencadenar inflamación intraocular4).
Se ha reportado un caso de panuveítis asociada al síndrome hipereosinofílico idiopático (HES) 3). Aunque los hallazgos oculares mejoran con esteroides, los eosinófilos pueden aumentar nuevamente al reducir la dosis, y el mepolizumab (300 mg/4 semanas), un anticuerpo monoclonal anti-IL-5, fue eficaz para el control hematológico 3). Se informó que la tasa de recaída de HES fue menor en el grupo de mepolizumab en comparación con el grupo de placebo (28% vs 53%), lo que sugiere que podría ser una alternativa terapéutica segura y eficaz 3).
Kim et al. (2022) reportaron un caso de panuveítis y masas coroideas asociadas a enfermedad de Rosai-Dorfman (RDD) sistémica, tratado con interferón pegilado alfa-2b (1.5 μg/kg/semana) durante 14 meses, logrando estabilización de las manifestaciones sistémicas y oculares2). Podría representar una nueva opción terapéutica para el RDD multiorgánico difícil de controlar con esteroides.
Manejo de las manifestaciones oculares relacionadas con el mieloma múltiple
Nguyen et al. (2024) administraron corticosteroides orales y plasmaféresis para el desprendimiento de retina exudativo bilateral y panuveítis asociados con mieloma múltiple, observando una disminución de IgA (4879→1562 g/L) junto con mejoría del líquido subretiniano e intraretiniano en la OCT1). A los 8 meses, se observó resolución completa en el ojo derecho y líquido subretiniano residual en el izquierdo. La comprensión de la fisiopatología combinada de retinopatía asociada a HVS, maculopatía por inmunoglobulinas e inflamación es crucial para futuras estrategias terapéuticas1).
Se están desarrollando técnicas de observación no invasiva que utilizan la autofluorescencia para obtener información cualitativa sobre células y proteínas en la cámara anterior, así como la aplicación del medidor de destello celular con láser. Si se pudieran identificar de forma no invasiva las características de las células inflamatorias infiltradas y los componentes proteicos dentro del ojo, el diagnóstico de la uveítis y la evaluación de la eficacia del tratamiento podrían avanzar significativamente.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
Kim L, Bavinger JC, Shantha JG, et al. Long-term management of panuveitis and choroidal mass associated with Rosai Dorfman Disease with pegylated interferon. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1078-1082.
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