La panuvéite (panuveitis) est également appelée uvéite diffuse. Elle désigne un état dans lequel l’inflammation s’étend à l’ensemble de l’uvée, sans prédominance dans les parties antérieure, intermédiaire ou postérieure.
Selon la classification du groupe de travail SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature), l’uvéite est divisée anatomiquement en quatre types suivants 6).
L’uvéite est classée selon l’étiologie en endogène (non infectieuse) et exogène (infectieuse), et selon la nature en granulomateuse et non granulomateuse. La panuvéite peut traverser ces classifications de manière transversale.
L’incidence et la prévalence de l’uvéite varient selon les régions et les études, et elle constitue l’une des causes importantes de déficience visuelle chez l’adulte. La panuvéite est l’une des principales causes de cécité et de déficience visuelle.
QEn quoi l'uvéite panuvéale diffère-t-elle des autres uvéites ?
A
L’uvéite antérieure se limite principalement à l’iris et au corps ciliaire, l’uvéite intermédiaire au vitré, et l’uvéite postérieure à la choroïde et à la rétine. La panuvéite est la plus étendue car l’inflammation touche toutes ces régions, et les maladies causales sont souvent systémiques.
Dans la panuvéite, on observe des signes variés allant du segment antérieur au segment postérieur.
Signes du segment antérieur
Précipités rétrocornéens : dépôts de cellules inflammatoires sur l’endothélium cornéen. Dans les formes granulomateuses, ils sont graisseux (moutonnement), et dans les formes non granulomateuses, ils sont poussiéreux.
Cellules et flare de la chambre antérieure : fuite de protéines due à la rupture de la barrière hémato-aqueuse et infiltration de cellules inflammatoires. L’intensité est évaluée de 1+ à 4+.
Hypopion : Exsudat purulent blanc formé par l’accumulation de cellules inflammatoires dans la partie inférieure de la chambre antérieure.
Nodules iriens : les nodules de Koeppe (au bord pupillaire) et les nodules de Busacca (à la surface de l’iris) sont observés dans les formes granulomateuses.
Synéchie postérieure de l’iris : adhérence entre l’iris et la face antérieure du cristallin. Peut provoquer un bloc pupillaire.
Signes du segment postérieur
Opacité du vitré : opacité diffuse. Dans la sarcoïdose, les opacités en forme de boule de neige (snowball) ou en chapelet (string of pearls) sont caractéristiques.
Rétinovasculite : dilatation, tortuosité et gainage blanc des vaisseaux. Dans la sarcoïdose, elle se présente sous forme de périphlébite segmentaire.
Œdème maculaire : l’œdème maculaire cystoïde est fréquemment associé.
Lésions choroïdiennes : granulome choroïdien, plis choroïdiens, décollement séreux de la rétine.
Rougeur et gonflement de la papille optique : observés dans de nombreuses uvéites.
Dans l’uvéite associée à la sarcoïdose, la panuvéite est le type le plus fréquent, même chez les enfants, et il est intéressant de noter que dans la plupart des cas de panuvéite, l’inflammation du segment antérieur était non granulomateuse, selon les rapports7).
QQuelles sont les complications possibles ?
A
Les complications fréquemment observées comprennent le glaucome secondaire, la cataracte compliquée et l’œdème maculaire cystoïde. Les causes du glaucome secondaire sont variées : obstruction du trabéculum, inflammation, nodules de l’angle, synéchies antérieures périphériques et réponse aux stéroïdes.
La panuvéite peut être causée par diverses étiologies. Elle est classée en grandes catégories : infectieuse, non infectieuse (auto-immune/inflammatoire), tumorale et traumatique.
Sarcoïdose : maladie systémique caractérisée par des granulomes non caséeux. Au Japon, c’est la première cause d’uvéite. Sept signes ont été proposés par l’International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) : KP cireux, nodules de l’angle, opacités en flocons de neige du vitré, lésions chorio-rétiniennes périphériques multiples, phlébite segmentaire, et nodules de la papille optique7). Le rôle de la bactérie anaérobie Propionibacterium acnes est également suspecté.
Maladie de Behçet : caractérisée par des ulcères aphteux buccaux, des ulcères génitaux et une panuvéite récurrente. La vascularite rétinienne (occlusive) est la principale cause de déficience visuelle, avec un hypopyon non granulomateux. Une association avec HLA-B51 est clairement établie.
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) : maladie auto-immune à médiation T dirigée contre les tissus contenant des mélanocytes. Elle se manifeste par une panuvéite bilatérale, associée à des signes d’irritation méningée, une surdité et un vitiligo cutané. Elle est associée au HLA-DR4. Au stade précoce, on observe un décollement séreux de la rétine et des plis choroïdiens ; au stade tardif, le fond d’œil prend un aspect en coucher de soleil.
Ophtalmie sympathique : panuvéite granulomateuse bilatérale survenant après un traumatisme perforant ou plusieurs chirurgies vitréorétiniennes. Elle est causée par une sensibilisation immunitaire aux protéines associées à la mélanine dans le tissu uvéal.
Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) : la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique peuvent rarement se compliquer d’une panuvéite5). Dans la maladie de Crohn, on suppose que des auto-anticorps dirigés contre des antigènes intestinaux réagissent de manière croisée avec les tissus oculaires5).
Syphilis : due à l’infection par Treponema pallidum, elle présente des manifestations oculaires variées, au point d’être appelée « la grande imitatrice ». En phase de dissémination systémique, lauvéite postérieure bilatérale ou la panuvéite sont les plus fréquentes8). Une étude a rapporté une iridocyclite granulomateuse dans 46 % des cas, une iridocyclite non granulomateuse dans 25 % et une panuvéite dans 13 %8).
Tuberculose : infection directe par Mycobacterium tuberculosis ou réaction d’hypersensibilité immunitaire médiée par les antigènes tuberculeux provoquant une inflammation intraoculaire. On observe des précipités rétro-cornéens en graisse de mouton, une hyalite, des nodules choroïdiens et une vascularite rétinienne.
Toxoplasmose : cause la plus fréquente de rétinite infectieuse chez les immunocompétents. Survient souvent par réactivation d’une infection congénitale, avec une prédilection pour les 10-35 ans.
Le lymphome malin intraoculaire, le rétinoblastome et la leucémie peuvent imiter une panuvéite. Dans le lymphome malin intraoculaire, une opacité vitréenne en voile décrite comme aurorale est caractéristique, et en cas de mauvaise réponse aux stéroïdes, il faut toujours l’inclure dans le diagnostic différentiel. Un rapport IL-10/IL-6 dans l’humeur vitrée supérieur à 1 aide au diagnostic.
Des cas de décollement de rétine exsudatif bilatéral et de panuvéite associés à un myélome multiple ont été rapportés, et la pathogenèse serait due à une atteinte vasculaire rétinienne liée au syndrome d’hyperviscosité (HVS) et à une infiltration directe par des plasmocytes tumoraux 1).
Un traumatisme oculaire contondant ou perforant, ainsi qu’une chirurgie intraoculaire telle que la chirurgie de la cataracte, la trabéculectomie ou la chirurgie vitréorétinienne, peut provoquer une panuvéite.
Une panuvéite a également été rapportée après vaccination par le vaccin à ARNm COVID-19 (BNT162b2). Une femme de 68 ans ayant reçu une dose de rappel deux jours après une chirurgie de la cataracte a développé une panuvéite aiguë le troisième jour postopératoire, présentant des signes similaires à une endophtalmie aiguë postopératoire4). Les cultures étaient négatives, et en raison de la relation temporelle avec la vaccination, de la récupération rapide de l’acuité visuelle (de la perception lumineuse à 20/80 en 48 heures) et de la récupération complète à 20/20 après 19 jours, une inflammation immunitaire liée au vaccin a été suspectée comme cause4).
QLa maladie de Crohn peut-elle provoquer une uvéite ?
A
0,3 à 13 % des patients atteints de MICI présentent une inflammation oculaire associée 5). L’uvéite antérieure est fréquente, mais une panuvéite peut également survenir rarement. L’âge jeune, le sexe féminin, l’atteinte colique et les antécédents familiaux sont considérés comme des facteurs de risque de complications oculaires 5).
Le diagnostic de la panuvéite repose sur une anamnèse minutieuse et un examen ophtalmologique systématique, associés à des examens généraux pour identifier la cause sous-jacente. En particulier en cas de récidive ou d’atteinte bilatérale, la recherche de la cause est indispensable.
Examen à la lampe à fente : évaluer l’inflammation de la chambre antérieure (cellules, flare), la nature des KP (fines vs graisseuses), les nodules iriens, les synéchies postérieures. Vérifier la présence de nodules angulaires ou de synéchies antérieures périphériques en tente par gonioscopie.
Examen du fond d’œil : évaluer le degré d’opacité du vitré (1+ à 4+), la vascularite rétinienne, les exsudats, les hémorragies et les lésions choroïdiennes.
Angiographie à la fluorescéine (AF) : efficace pour détecter l’hyperperméabilité des vaisseaux rétiniens, les néovaisseaux et l’œdème maculaire cystoïde. Dans la maladie de Behçet, on observe un fuite fluorescente en forme de fougère même en dehors des poussées.
Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) : Dans la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, on observe un flou des vaisseaux moyens et grands dû à des troubles de la circulation choroïdienne, ainsi que des taches hypofluorescentes.
Examen OCT : utile pour détecter l’œdème maculaire cystoïde et le décollement séreux de la rétine, ainsi que pour évaluer l’efficacité du traitement. L’imagerie en profondeur améliorée (EDI-OCT) permet d’évaluer l’épaississement choroïdien9).
Examen des liquides intraoculaires : détection de l’ADN viral par PCR dans l’humeur aqueuse (uvéite herpétique, nécrose rétinienne aiguë, rétinite à cytomégalovirus) et, pour la toxoplasmose, diagnostic basé sur la valeur Q (rapport des titres d’anticorps intraoculaires/sériques).
Les tests sérologiques pour la syphilis, la toxoplasmose et le HTLV-1 sont considérés comme obligatoires. Une éosinophilie élevée suggère une infection parasitaire telle que la toxocarose.
Radiographie thoracique et tomodensitométrie (TDM) : essentielles pour l’évaluation de la sarcoïdose et de la tuberculose.
Imagerie cérébrale (TDM, IRM) : utilisée pour évaluer l’infiltration du système nerveux central par un lymphome malin intraoculaire.
Échographie (B-scan) : utile pour évaluer un décollement de rétine lorsque l’opacité du vitré est sévère et que le fond d’œil n’est pas visible.
Avant de débuter un traitement immunosuppresseur, vérifier la numération formule sanguine complète, la fonction hépatique et rénale, le test Quantiféron, la radiographie thoracique, la sérologie des hépatites B et C, et le test VIH.
QCombien de cas d'uvéite sont d'origine inconnue ?
A
On estime qu’environ 40 % des cas ne peuvent être classés avec les techniques de diagnostic conventionnelles. Ces dernières années, les progrès de la PCR multiplex pour l’ADN pathogène et des tests de cytokines dans le liquide intraoculaire ont conduit à une augmentation des cas de diagnostic confirmé.
Le traitement de la panuvéite repose sur deux piliers : un traitement spécifique adapté à la maladie causale et un traitement non spécifique visant à contrôler l’inflammation.
Traitement non spécifique (thérapie anti-inflammatoire)
Utilisé pour soulager les spasmes du sphincter de l’iris et du muscle ciliaire, réduire la douleur, et prévenir ou lever les synéchies postérieures de l’iris. Le collyre à l’atropine 1% est un médicament représentatif.
C’est le médicament central pour le contrôle de l’inflammation, et il est utilisé de manière différenciée selon la voie d’administration.
Collyre : prednisolone 1 % ou difluprednate 0,05 %. Utilisé pour contrôler l’inflammation du segment antérieur de l’œil.
Injection périoculaire : injection sous la capsule de Tenon. Effet local attendu sur l’inflammation du segment postérieur de l’œil.
Administration systémique : prednisolone par voie orale (débuter à 1 mg/kg/jour puis diminuer progressivement). Indiquée dans les cas bilatéraux et sévères. Dans la phase aiguë de la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada ou de la sarcoïdose, l’administration systémique est la base du traitement.
Utilisé dans les cas difficiles à réduire la dose de stéroïdes ou en cas de récidive.
Antimétabolites : azathioprine (inhibe le métabolisme des purines et supprime la synthèse d’ADN et d’ARN), méthotrexate (inhibe la dihydrofolate réductase).
Inhibiteurs des cellules T : ciclosporine A, tacrolimus. Ils inhibent l’activation des lymphocytes T.
Agents alkylants : cyclophosphamide, chlorambucil. Ils suppriment les lymphocytes T. Utilisés uniquement dans les cas graves.
Syphilis : la pénicilline est le traitement de première intention. En cas d’allergie à la pénicilline, on utilise la tétracycline ou l’érythromycine.
Tuberculose : traitement antituberculeux standard (isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide).
Toxoplasmose : association de clindamycine, sulfadiazine, pyriméthamine, cotrimoxazole, atovaquone, azithromycine, etc.
Maladie de Crohn associée : les collyres stéroïdiens sont la base du traitement. En cas de réponse insuffisante, envisager une injection sous-ténonienne ou l’azathioprine. En cas de maladie de Crohn active concomitante, l’infliximab et l’adalimumab sont efficaces à la fois sur le plan digestif et oculaire5).
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
L’uvée est une couche riche en vaisseaux sanguins qui tapisse l’intérieur de la sclère, composée de l’iris, du corps ciliaire et de la choroïde. L’iris assure le métabolisme du segment antérieur via l’humeur aqueuse, le corps ciliaire sécrète l’humeur aqueuse et la choroïde fournit des nutriments aux couches externes de la rétine. Bien que ces trois structures soient topographiquement distinctes, elles sont anatomiquement continues, ce qui facilite la propagation de l’inflammation d’une région à l’autre.
Mécanisme de la panuvéite non infectieuse (auto-immune)
Dans la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, l’auto-immunité à médiation cellulaire T dirigée contre les protéines de mélanine est considérée comme le mécanisme pathogène. Une infection par le virus d’Epstein-Barr ou le cytomégalovirus pourrait être un déclencheur, mais le mécanisme détaillé par lequel l’auto-immunité est soudainement induite reste inconnu.
Dans la maladie de Behçet, une vascularite rétinienne occlusive due à une inflammation non granulomateuse principalement neutrophilique est caractéristique. À l’angiographie à la fluorescéine, même en dehors des poussées, une hyperperméabilité capillaire se manifeste sous forme de fuites fluorescentes en forme de fougère.
Dans la sarcoïdose, des granulomes non caséeux d’origine inconnue se forment. Une population diversifiée de cellules immunitaires comprenant des cellules épithélioïdes, des macrophages et des lymphocytes est impliquée dans la pathologie, et une prédisposition génétique ainsi qu’une réponse immunitaire excessive à des antigènes environnementaux (Mycobacterium tuberculosis, Cutibacterium acnes, substances inorganiques comme la silice) sont suspectées 7).
Dans l’infection endogène, des agents pathogènes tels que la syphilis et la tuberculose atteignent l’œil par voie hématogène. Dans l’uvéite tuberculeuse, l’inflammation intraoculaire survient non seulement par infection directe par Mycobacterium tuberculosis, mais aussi par une réaction d’hypersensibilité immunitaire indirecte aux antigènes tuberculeux provenant de sites distants.
Inflammation éosinophilique et inflammation intraoculaire
Bing et al. (2020) ont montré, dans un modèle animal d’uvéite auto-immune expérimentale (EAU), que même en l’absence des deux cytokines IFN-γ et IL-17A, une uvéite due à une infiltration éosinophile intraoculaire se développe 10). Il a été suggéré que le GM-CSF pourrait être la principale cytokine effectrice entraînant l’inflammation éosinophile.
Dans la panuvéite associée au myélome multiple, plusieurs mécanismes sont suspectés1).
Infiltration directe des cellules tumorales : les plasmocytes infiltrent directement les tissus intraoculaires.
Syndrome d’hyperviscosité (HVS) : la surproduction d’immunoglobulines augmente la viscosité sérique, entraînant des troubles vasculaires rétiniens.
Maculopathie par immunoglobuline (IM) : les immunoglobulines s’accumulent dans la rétine neurosensorielle et l’espace sous-rétinien, provoquant une rétention liquidienne due à un gradient osmotique1).
QLa vaccination peut-elle provoquer une uvéite ?
A
Des uvéites après diverses vaccinations, y compris après le vaccin à ARNm contre la COVID-19, ont été rapportées4). Une revue systématique de 1984 à 2015 a identifié 289 cas d’uvéite associée à la vaccination. Il est supposé que l’augmentation des cytokines inflammatoires telles que l’IL-6 et le TNF-α après la vaccination pourrait déclencher une inflammation intraoculaire4).
Des cas de panuvéite associée au syndrome d’hyperéosinophilie idiopathique (HES) ont été rapportés 3). Les signes oculaires s’améliorent avec les stéroïdes, mais les éosinophiles peuvent remonter lors de la réduction de la dose, et le mépolizumab (300 mg/4 semaines), un anticorps monoclonal anti-IL-5, a été efficace pour le contrôle hématologique 3). Le taux de rechute de l’HES était plus faible dans le groupe mépolizumab que dans le groupe placebo (28 % contre 53 %), ce qui en fait une alternative thérapeutique sûre et efficace 3).
Kim et al. (2022) ont rapporté un cas de maladie de Rosai-Dorfman (RDD) systémique avec panuvéite et masse choroïdienne, traité par interféron pégylé alpha-2b (1,5 μg/kg/semaine) pendant 14 mois, permettant une stabilisation des lésions systémiques et oculaires2). Cela pourrait représenter une nouvelle option thérapeutique pour la RDD multi-organique difficile à contrôler par les stéroïdes.
Prise en charge des lésions oculaires liées au myélome multiple
Nguyen et al. (2024) ont traité un décollement de rétine exsudatif bilatéral et une panuvéite associés à un myélome multiple par corticostéroïdes oraux et plasmaphérèse, avec une diminution du taux d’IgA (4879→1562 g/L) et une amélioration du liquide sous-rétinien et intrarétinien à l’OCT1). Après 8 mois, une résolution complète a été observée dans l’œil droit, tandis qu’un liquide sous-rétinien résiduel persistait dans l’œil gauche. La compréhension de la pathologie combinée de rétinopathie liée au HVS, de maculopathie par immunoglobuline et d’inflammation est cruciale pour les futures stratégies thérapeutiques1).
Développement des techniques de diagnostic non invasif
L’acquisition d’informations qualitatives sur les cellules et protéines de la chambre antérieure par fluorescence spontanée, ainsi que le développement de techniques d’observation non invasives utilisant le laser flare cell meter, sont en cours. Si les caractéristiques des cellules inflammatoires infiltrant l’œil et les composants protéiques peuvent être identifiés de manière non invasive, le diagnostic et l’évaluation de l’efficacité thérapeutique de l’uvéite pourraient progresser considérablement.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
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