Vascularite rétinienne

Points clés en un coup d’œil

La vascularite rétinienne est une affection caractérisée par une inflammation des vaisseaux rétiniens, associée à diverses maladies systémiques.
Elle complique environ 15 % des uvéites et touche surtout les jeunes de moins de 40 ans.
Les veines et les artères peuvent être atteintes, mais la phlébite est plus fréquente.
Jusqu’à un tiers des patients peuvent développer une déficience visuelle sévère (acuité < 20/200).
La distinction entre cause infectieuse et non infectieuse est cruciale pour la décision thérapeutique.
En cas de cause non infectieuse, les corticostéroïdes systémiques sont la base du traitement ; en cas de résistance, on ajoute progressivement des immunosuppresseurs ou des biothérapies.
Un diagnostic précoce et une prise en charge systémique appropriée améliorent le pronostic visuel.

1. Qu’est-ce que la vascularite rétinienne ?

La vascularite rétinienne (Retinal Vasculitis) est une affection caractérisée par une infiltration de cellules inflammatoires dans la paroi des vaisseaux rétiniens. Elle peut survenir isolément ou comme complication oculaire d’une maladie systémique.

L’incidence annuelle est d’environ 1 à 2 pour 10 000 personnes. Elle complique environ 15 % des uvéites, touche surtout les moins de 40 ans, avec une légère prédominance féminine. L’âge moyen au diagnostic est d’environ 34 ans. Elle est généralement bilatérale et, dans les cas graves, jusqu’à un tiers des patients peuvent développer une déficience visuelle sévère (acuité corrigée < 20/200).

La dénomination varie selon le type de vaisseau atteint. L’inflammation de la paroi veineuse est appelée « phlébite », celle de la paroi artérielle « artériolite ». Contrairement aux vascularites systémiques, elle ne s’accompagne pas de nécrose vasculaire.

L’évolution peut être divisée en quatre stades principaux.

① Stade inflammatoire : infiltration périvasculaire de cellules inflammatoires prédominante
② Stade ischémique : apparition d’occlusions vasculaires et de zones non perfusées
③ Stade néovasculaire : formation de néovaisseaux rétiniens due à l’ischémie
④ Stade des complications : hémorragie du vitré, décollement de rétine tractionnel

Environ 50 % des patients atteints de granulomatose avec polyangéite présentent des symptômes oculaires, et dans environ 15 % des cas, l’œil est le site initial. La rétinopathie vasculaire occlusive est observée chez moins de 5 % des patients atteints de granulomatose avec polyangéite⁶⁾. Environ 10 % des patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED) développent une rétinopathie lupique, et environ 77 % des patients atteints de LED avec atteinte rétinienne/nerf optique présentent une élévation des anticorps antiphospholipides (APL)¹⁾.

Âge d'apparition

Âge de prédilection : survient souvent avant 40 ans. Âge moyen au diagnostic : environ 34 ans.

Sexe : légère prédominance féminine.

Bilatéralité

Généralement bilatéral : même en cas d’atteinte unilatérale initiale, l’autre œil peut être touché au cours de l’évolution.

Pronostic visuel : jusqu’à un tiers des patients peuvent développer une déficience visuelle sévère (acuité visuelle inférieure à 20/200).

Fréquence de survenue

Taux d’association avec l’uvéite : survient chez environ 15 % des patients atteints d’uvéite.

Taux d’association avec le LED : environ 10 % des patients atteints de LED développent une rétinopathie lupique¹⁾.

Q La rétinopathie vasculaire est-elle une maladie rare ?

L’incidence annuelle est d’environ 1 à 2 personnes pour 10 000, ce qui en fait une maladie relativement rare. Cependant, comme elle survient chez environ 15 % des patients atteints d’uvéite, elle est fréquemment rencontrée dans les consultations spécialisées en uvéite.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Dans les cas bénins, la maladie peut évoluer sans symptômes¹⁾. Lorsque les symptômes apparaissent, les suivants sont fréquents.

Vision floue : symptôme subjectif le plus fréquent. Dû à l’inflammation ou à l’opacité du vitré.
Myodésopsies : dues à la propagation de l’inflammation au vitré ou à une hémorragie vitréenne.
Baisse de l’acuité visuelle : causée par un œdème maculaire (OMC), une hémorragie vitréenne ou une ischémie.

Signes cliniques

Le manchonnage périvasculaire (gaines blanches) est un signe classique de vascularite rétinienne. Les signes suivants sont observés en combinaison.

Les principaux signes sont organisés par maladie.

Signe	Caractéristique	Maladie représentative
Manchonnage blanc, exsudat périvasculaire	Signe classique	Nombreuses maladies causales
Taches cotonneuses	Infarctus de la couche des fibres nerveuses	LED, granulomatose avec polyangéite
Fuites segmentaires des gros et petits vaisseaux	Confirmé par angiographie à la fluorescéine	Cryoglobuline ²⁾
Fistule artérioveineuse et ischémie globale	Signes d’ischémie sévère	Granulomatose avec polyangéite ⁶⁾

LED : nodules cotonneux bilatéraux, hémorragies punctiformes ou en taches, œdème maculaire cystoïde caractéristique ¹⁾. 72 % des yeux atteints de rétinopathie lupique présentent des néovaisseaux ¹⁾.
Cryoglobulinémie : fuites fluorescéiniques segmentaires des gros et petits vaisseaux ²⁾.
Granulomatose avec polyangéite : inflammation de la chambre antérieure (2+ cellules), fistule artérioveineuse, ischémie rétinienne étendue (ischémie globale) ⁶⁾.
Virus de la pseudorage (PRV) : modifications vasculaires rétiniennes en gaine blanche et opacités vitréennes ⁵⁾.
Syndrome CREST : nodules cotonneux et membrane blanche s’étendant à partir de la papille optique ⁴⁾.
Œdème maculaire cystoïde (OMC) : complication fréquente de nombreuses causes, principale cause de baisse d’acuité visuelle.

3. Causes et facteurs de risque

Les causes de la vascularite rétinienne se divisent en causes non infectieuses, infectieuses et médicamenteuses.

Causes non infectieuses

Les maladies auto-immunes sont les plus fréquentes.

LED : le dépôt de complexes immuns est le principal mécanisme. En cas de syndrome des antiphospholipides (SAPL) associé, le risque thrombotique augmente¹⁾.
Maladie de Behçet : prédisposition à la vascularite oblitérante, avec un mauvais pronostic visuel.
Sarcoïdose : fréquente périvascularite veineuse associée à une uvéite granulomateuse.
Granulomatose avec polyangéite (GPA) : la dégranulation des neutrophiles liée aux ANCA est centrale. La positivité du c-ANCA (PR3-ANCA) est de 80 à 95 %⁶⁾.
Syndrome CREST : la chirurgie intraoculaire peut déclencher une cascade inflammatoire⁴⁾.
Cryoglobulinémie : associée à l’hépatite C et aux maladies lymphoprolifératives²⁾.
Sclérose en plaques (SEP) : souvent associée à une uvéite intermédiaire.
Maladie d’Eales : vascularite oblitérante idiopathique chez l’homme jeune.

Causes infectieuses

En cas de cause infectieuse, le traitement de l’agent pathogène est prioritaire.

Tuberculose et syphilis : apparaissent comme des complications oculaires d’infections systémiques.
Toxoplasme et virus herpès : risque élevé chez les patients immunodéprimés.
Virus de la pseudorage (PRV) : risque d’infection professionnelle chez les personnes en contact avec des porcs (éleveurs porcins)⁵⁾.

Causes médicamenteuses et autres

Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) : en augmentation avec la généralisation de l’immunothérapie anticancéreuse.
Idiopathique : certains cas restent sans cause identifiée malgré toutes les recherches.

Q Existe-t-il des vascularites rétiniennes sans cause identifiée ?

Il existe des cas « idiopathiques » où aucune cause n’est trouvée malgré tous les examens. La maladie d’Eales est une vascularite rétinienne obstructive idiopathique survenant chez les jeunes hommes. Même en l’absence de cause identifiée, un suivi ophtalmologique et un bilan général régulier sont importants.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Examens ophtalmologiques

Angiographie à la fluorescéine (FA) : détecte les fuites de fluorescence, les occlusions vasculaires, les zones non perfusées et les néovaisseaux. C’est l’examen le plus important pour évaluer l’activité. L’angiographie ultra grand angle révèle des signes non détectés par les méthodes conventionnelles chez plus de la moitié des patients, modifiant parfois le diagnostic et la stratégie thérapeutique.
Tomographie par cohérence optique (OCT) : utile pour détecter et surveiller quantitativement l’œdème maculaire cystoïde.
OCT-angiographie (OCTA) : permet une évaluation non invasive des zones non perfusées.

Examens systémiques

Dans de nombreux cas, les seuls signes oculaires ne suffisent pas à identifier la cause, et un bilan systémique systématique est nécessaire.

Examens de base : NFS, CRP, VS, complément (C3/C4), tests de coagulation
Dépistage des maladies auto-immunes : AAN, ANCA, FR, anticorps anti-centromère

Les examens complémentaires en cas de suspicion de maladie sont les suivants :

Suspicion de LED : AAN (≥1:320), anti-ADNdb (≥1:80), anticoagulant lupique. Dans un cas réel, la VS était de 90, l’AAN >1:320, l’anti-ADNdb 1:80 et le C3 0,76¹⁾.
Suspicion de granulomatose avec polyangéite : c-ANCA (PR3-ANCA), biopsie rénale⁶⁾.
Suspicion de cryoglobulinémie : dosage de la cryoglobuline sérique, test de l’hépatite C, biopsie de la moelle osseuse²⁾.
Suspicion de syndrome CREST : anticorps anti-centromère (≥1:640)⁴⁾.
Suspicion de PRV : détection de l’acide nucléique viral dans l’humeur vitrée par séquençage de nouvelle génération (NGS). Dans les yeux infectés par le PRV, l’IL-6 (1247,1 pg/mL), l’IL-8 (214,7 pg/mL) et le VCAM (7598,0 ng/mL) dans les liquides intraoculaires sont significativement élevés⁵⁾.

Q L'angiographie à la fluorescéine est-elle toujours nécessaire ?

L’angiographie à la fluorescéine (AF) est l’examen le plus important pour évaluer l’activité. Elle est indispensable pour déterminer l’étendue de la vascularite, la présence de zones non perfusées et de néovaisseaux. L’utilisation d’un appareil d’AF ultra grand angle améliore encore la précision du diagnostic.

5. Traitement standard

Le traitement diffère considérablement selon qu’il s’agit d’une vascularite rétinienne non infectieuse ou infectieuse. Dans la vascularite rétinienne infectieuse, la priorité est d’identifier et d’éliminer l’agent pathogène causal ; l’administration de stéroïdes sans avoir exclu une infection est contre-indiquée.

Vascularite rétinienne non infectieuse

Une approche par étapes est la base du traitement.

Étape	Options thérapeutiques	Remarques
Première intention	Corticothérapie systémique	PSL 0,5 à 1 mg/kg/jour, puis diminution progressive
Cas sévères	Pulse de mPSL → PSL oral	mPSL 1 g/jour × 3 jours → PSL 40-60 mg
Deuxième intention	MMF, MTX, AZA	Cas de résistance ou dépendance aux stéroïdes
Troisième intention	Agents biologiques	Adalimumab, rituximab

Traitement de la rétinovasculite associée au LED :

Kuthyar et al. (2022) ont introduit l’adalimumab 40 mg en injection sous-cutanée toutes les deux semaines chez un patient atteint de rétinovasculite associée au LED, chez qui le MMF était inefficace. La rémission a été maintenue pendant une période d’observation de 27 mois³⁾. Le rôle important du TNF-α dans la physiopathologie immunitaire du LED justifie ce traitement, et l’implication de l’activation de NF-κB a été suggérée³⁾. Le rituximab est également utilisé, mais des infections graves surviennent chez environ 7 % des patients et des réactions à la perfusion chez environ 4 %³⁾.

Pour l’anticoagulation dans le SAPL associé au LED, la warfarine 2 à 5 mg/jour (PT-INR 1,5 à 2) est utilisée¹⁾. Une association de méthylprednisolone IV 1 g × 5 jours → PSL oral 1 mg/kg → hydroxychloroquine (HCQ) 400 mg + MMF 1 g + warfarine 5 mg a été rapportée¹⁾.

Vascularite cryoglobulinémique : une approche progressive avec stéroïdes → antimétabolites → biothérapie (rituximab) est utile²⁾.

Granulomatose avec polyangéite : la combinaison stéroïdes + CPA/MTX/AZA est la base, et le rituximab est également une option⁶⁾.

Traitement local

Implant intraoculaire de dexaméthasone (Ozurdex) : utilisé pour contrôler l’inflammation locale et traiter l’œdème maculaire cystoïde¹⁾.
Anti-VEGF : utile comme traitement local pour les néovaisseaux et l’œdème maculaire¹⁾.
Photocoagulation panrétinienne (PRP) : réalisée sur les zones étendues de non-perfusion pour favoriser la régression des néovaisseaux.

Vascularite rétinienne infectieuse

Un traitement anti-infectieux est administré en fonction de l’agent pathogène en cause.

Ying et al. (2021) ont rapporté un cas de vitréite et vascularite rétinienne due à une infection par le PRV, traité par antiviraux systémiques et injections intravitréennes de ganciclovir 3,0 mg + foscarnet 2,4 mg, avec une amélioration de l’acuité visuelle de 0,1 à 0,3⁵⁾.

Traitement chirurgical

La vitrectomie est indiquée en cas d’hémorragie du vitré ou de décollement de rétine tractionnel.

Q Que faire si les stéroïdes ne sont pas efficaces ?

En cas de résistance ou dépendance aux stéroïdes, des immunosuppresseurs tels que MMF, MTX ou AZA sont ajoutés. En cas de résistance supplémentaire, des agents biologiques comme l’adalimumab ou le rituximab sont des options. Un cas de rémission à long terme de 27 mois avec l’adalimumab dans un contexte de LED a été rapporté ³⁾. Le choix du traitement est déterminé en fonction de la maladie causale et de l’état général.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La pathologie centrale de la vascularite rétinienne est la rupture de la barrière hémato-rétinienne (BHR).

Les cellules inflammatoires (principalement les lymphocytes plasmocytoïdes centrés sur les cellules T CD4+) infiltrent la région périvasculaire et endommagent la paroi vasculaire. L’expression des molécules d’adhésion telles que la E-sélectine, l’ICAM soluble (s-ICAM) et l’intégrine est augmentée, favorisant la migration extravasculaire des leucocytes. Une augmentation du taux sérique d’interféron bêta de type 1 (IFN-β) est également observée.

Les caractéristiques pathologiques spécifiques à chaque maladie sont présentées ci-dessous.

LED : Dépôt de complexes immuns dans la paroi vasculaire → activation du complément → lésion endothéliale vasculaire. L’activation du TNF-α et du NF-κB contribue à l’amplification de l’inflammation ³⁾. Dans les cas associés au SAPL, des mécanismes thrombotiques s’ajoutent, entraînant des lésions occlusives ¹⁾.
Granulomatose avec polyangéite : Dégranulation des neutrophiles liée aux ANCA (c-ANCA/PR3-ANCA) → inflammation destructrice de la paroi vasculaire ⁶⁾.
Infectieuse : Un mimétisme moléculaire (réaction croisée entre les antigènes pathogènes et les auto-antigènes) est suspecté comme cause d’activation immunitaire anormale. Dans les yeux infectés par le PRV, les taux d’IL-6, d’IL-8 et de VCAM dans le liquide intraoculaire sont considérablement élevés, reflétant la sévérité de l’inflammation locale ⁵⁾.

La vascularite occlusive, par rapport à la non occlusive, est plus susceptible d’entraîner des complications graves telles que l’ischémie, la néovascularisation et l’hémorragie du vitré, et le pronostic visuel est mauvais.

7. Recherche récente et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Extension de l’application des agents biologiques

Kuthyar et al. (2022) ont rapporté l’efficacité de l’adalimumab 40 mg toutes les deux semaines dans un cas de vascularite rétinienne associée au LED réfractaire au MMF ³⁾. Ils ont présenté un cas de rémission à long terme de 27 mois et ont indiqué que le rituximab pourrait également être une option utile, mais qu’une évaluation prudente des indications est nécessaire compte tenu des risques d’infections graves (environ 7 %) et de réactions à la perfusion (environ 4 %) ³⁾.

Thomas et al. (2024) ont montré l’utilité d’une approche progressive par étapes (stéroïdes → antimétabolites → agents biologiques) dans une série de cas de vascularite rétinienne associée à la cryoglobulinémie ²⁾. Le rituximab est considéré comme une option pour les cas réfractaires ²⁾.

Identification et traitement des causes infectieuses rares

Ying et al. (2021) ont rapporté un cas d’identification du PRV dans l’humeur vitrée par séquençage de nouvelle génération (NGS) ⁵⁾. La NGS est puissante pour identifier des agents pathogènes rares difficiles à détecter par culture ou PCR conventionnelle. Ils ont également montré que des cytokines comme l’IL-8 dans le liquide intraoculaire pourraient servir de marqueurs de suivi thérapeutique ⁵⁾.

Progrès des techniques d’imagerie diagnostique

La généralisation de l’angiographie fluorescéinique ultra grand champ (UWF-FA) et de l’angiographie OCT (OCTA) a amélioré la détection précoce des zones de non-perfusion rétinienne périphérique et la précision du suivi thérapeutique. L’UWF-FA permet de détecter des zones de non-perfusion non visibles sur les clichés conventionnels chez plus de la moitié des patients, ce qui pourrait conduire à une indication plus large de la photocoagulation.

Vascularite rétinienne associée aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI)

Avec la généralisation des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI), les cas de vascularite rétinienne associée aux ICI sont en augmentation. L’établissement d’un protocole optimal pour gérer les symptômes oculaires tout en maintenant les bénéfices du traitement anticancéreux est un défi futur.

8. Références

Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
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Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
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