发病年龄
好发年龄：多见于40岁以下。诊断时平均年龄约34岁。
性别差异：女性略多见。
视网膜血管炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是视网膜血管炎？
Section titled “1. 什么是视网膜血管炎？”视网膜血管炎（Retinal Vasculitis）是一种以视网膜血管壁炎症细胞浸润为特征的病变。可单独发生，也可作为全身性疾病的眼部并发症出现。
年发病率约为每1万人1～2例。约15%的葡萄膜炎患者合并此病，多见于40岁以下人群，女性略多。诊断时平均年龄约为34岁。通常为双眼发病，重症病例中多达三分之一可发展为重度视力障碍（矫正视力低于20/200）。
根据受累血管的不同，名称有所变化。静脉壁的炎症称为“静脉炎”，动脉壁的炎症称为“细动脉炎”。与全身性血管炎不同，其特点是不伴有血管坏死。
病程大致可分为四个阶段。
约50%的多发性血管炎伴肉芽肿病患者出现眼部症状，约15%以眼部为首发部位。闭塞性视网膜血管炎见于不到5%的多发性血管炎伴肉芽肿病患者6)。约10%的SLE患者发生狼疮性视网膜病变，伴有视网膜/视神经狼疮的SLE患者中约77%抗磷脂抗体（APL）升高1)。
双眼性
通常为双眼性：即使单眼发病，病程中也可能波及对侧眼。
视力预后：多达1/3的患者可能发展为重度视力障碍（低于20/200）。
合并频率
Q
视网膜血管炎是一种多罕见的疾病？
A
年发病率约为每1万人1~2例，是一种相对罕见的疾病。但由于约15%的葡萄膜炎患者合并此病，因此在葡萄膜炎专科门诊中经常遇到。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”轻症病例可能无症状地经过1)。出现症状时，以下情况较多见。
血管周围白鞘化（鞘状变化）是视网膜血管炎的经典所见。以下所见常合并出现。
按疾病整理主要所见。
| 所见 | 特征 | 代表性疾病 |
|---|---|---|
| 白鞘化、血管周围渗出 | 经典所见 | 多种病因 |
| 棉絮斑 | 神经纤维层梗死 | SLE、多血管炎性肉芽肿病 |
| 大血管和小血管的节段性渗漏 | 荧光造影确认 | 冷球蛋白 2) |
| 动静脉瘘、全视网膜缺血 | 严重缺血的证据 | 肉芽肿性多血管炎 6) |
- 系统性红斑狼疮：特征为双眼棉絮斑、点状/片状出血、囊样黄斑水肿 1)。72%的SLE视网膜病变眼出现新生血管 1)。
- 冷球蛋白血症：大血管和小血管出现节段性荧光渗漏 2)。
- 肉芽肿性多血管炎：表现为前房炎症（2+细胞）、动静脉瘘、广泛视网膜缺血（全视网膜缺血）6)。
- 伪狂犬病病毒：视网膜血管白鞘样改变和玻璃体混浊 5)。
- CREST综合征：棉絮斑和从视盘延伸的白色膜状改变 4)。
- 黄斑囊样水肿：合并于多种原发病，是视力下降的主要原因。
3. 病因和危险因素
Section titled “3. 病因和危险因素”视网膜血管炎的病因大致分为非感染性、感染性和药物性。
非感染性病因
Section titled “非感染性病因”自身免疫性疾病最为常见。
- 系统性红斑狼疮（SLE）：免疫复合物沉积是主要病理。合并抗磷脂抗体综合征（APS）时血栓风险增加1)。
- 白塞病：易发生闭塞性血管炎，视力预后不良。
- 结节病：肉芽肿性葡萄膜炎常伴静脉周围炎。
- 肉芽肿性多血管炎（GPA）：ANCA相关中性粒细胞脱颗粒是核心病理。c-ANCA（PR3-ANCA）阳性率为80-95%6)。
- CREST综合征：眼内手术可能触发炎症级联反应4)。
- 冷球蛋白血症：与丙型肝炎和淋巴增殖性疾病相关2)。
- 多发性硬化（MS）：常伴中间葡萄膜炎。
- Eales病：年轻男性特发性闭塞性血管炎。
感染性原因优先针对病原体进行治疗。
- 结核和梅毒：作为全身感染的眼部并发症出现。
- 弓形虫和疱疹病毒：免疫抑制患者风险高。
- 伪狂犬病病毒（PRV）：接触猪的职业（如养猪户）有职业感染风险5)。
药物性及其他原因
Section titled “药物性及其他原因”- 免疫检查点抑制剂（ICI）：随着癌症免疫疗法的普及而增加。
- 特发性：即使进行全面检查，仍有一些病例无法确定原因。
Q
是否存在原因不明的视网膜血管炎？
A
存在所有检查均无法确定原因的“特发性”病例。Eales病是已知的年轻男性特发性闭塞性视网膜血管炎。即使原因不明，眼科管理和定期全身检查也很重要。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”- 荧光素眼底血管造影（FA）：检测血管壁渗漏、血管闭塞、无灌注区和新生血管。是评估活动性最重要的检查。超广角FA可发现半数以上患者常规摄影无法检测到的病变，从而改变诊断和治疗方案。
- 光学相干断层扫描（OCT）：用于检测和定量监测囊样黄斑水肿。
- OCT血管成像（OCTA）：可无创评估无灌注区。
多数情况下，仅凭眼部表现难以确定病因，需要进行系统的全身检查。
- 基本检查：全血细胞计数、C反应蛋白、血沉、补体（C3/C4）、凝血检查
- 自身免疫性疾病筛查：抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗着丝点抗体
怀疑疾病时的附加检查如下：
- 疑似系统性红斑狼疮：抗核抗体（≥1:320）、抗双链DNA抗体（≥1:80）、狼疮抗凝物。实际病例显示血沉90、抗核抗体>1:320、抗双链DNA抗体1:80、补体C3 0.761)。
- 疑似肉芽肿性多血管炎：c-ANCA（PR3-ANCA）、肾活检6)。
- 疑似冷球蛋白血症：血清冷球蛋白测定、丙型肝炎病毒检查、骨髓活检2)。
- 疑似CREST综合征：抗着丝点抗体（≥1:640）4)。
- 疑似PRV：通过下一代测序检测玻璃体液中病毒核酸。PRV感染眼中眼内液IL-6（1247.1 pg/mL）、IL-8（214.7 pg/mL）、VCAM（7598.0 ng/mL）显著升高5)。
Q
荧光眼底血管造影是否必须？
A
荧光眼底血管造影（FA）是评估活动性最重要的检查。对于确定血管炎范围、无灌注区域有无以及新生血管的存在至关重要，使用超广角FA装置可进一步提高诊断准确性。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”非感染性和感染性病例的治疗差异很大。感染性视网膜血管炎优先确定并清除病原体，在未排除感染的情况下使用类固醇是禁忌的。
非感染性视网膜血管炎
Section titled “非感染性视网膜血管炎”逐步方法是基础。
| 步骤 | 治疗选择 | 备注 |
|---|---|---|
| 一线治疗 | 全身类固醇治疗 | PSL 0.5-1 mg/kg/天，逐渐减量 |
| 重症病例 | mPSL冲击 → 口服PSL | mPSL 1 g/天×3天 → PSL 40-60 mg |
| 二线治疗 | MMF、MTX、AZA | 类固醇抵抗或依赖病例 |
| 三线治疗 | 生物制剂 | 阿达木单抗、利妥昔单抗 |
SLE相关视网膜血管炎的治疗实践：
Kuthyar等人（2022）对一例MMF无效的SLE相关视网膜血管炎患者引入了阿达木单抗40 mg隔周皮下注射。在27个月的观察期内维持了缓解3)。治疗依据是TNF-α在SLE免疫发病机制中起重要作用，并提示NF-κB活化的参与3)。利妥昔单抗也有使用，但据报道约7%发生严重感染，约4%发生输注反应3)。
SLE合并APS的抗凝治疗使用华法林2-5 mg/天（PT-INR 1.5-2）1)。有报道采用IV甲泼尼龙1 g×5天→口服PSL 1 mg/kg→羟氯喹（HCQ）400 mg+MMF 1 g+华法林5 mg的组合1)。
冷球蛋白相关性血管炎：采用类固醇→抗代谢药→生物制剂（利妥昔单抗）的阶梯式方法有效2)。
肉芽肿性多血管炎：基础治疗为类固醇+CPA/MTX/AZA联合，利妥昔单抗也是一种选择6)。
- 地塞米松眼内植入物（Ozurdex）：用于控制局部炎症和治疗囊样黄斑水肿1)。
- 抗VEGF药物：作为新生血管和黄斑水肿的局部治疗有用1)。
- 全视网膜光凝（PRP）：对广泛无灌注区实施，促进新生血管消退。
感染性视网膜血管炎
Section titled “感染性视网膜血管炎”根据病原体进行抗感染治疗。
Ying等（2021）报道了一例PRV感染引起的玻璃体炎和视网膜血管炎，给予全身抗病毒药物和玻璃体内注射更昔洛韦3.0mg+膦甲酸钠2.4mg，视力从0.1改善至0.35)。
对于发生玻璃体出血或牵拉性视网膜脱离的病例，适用玻璃体手术。
Q
如果类固醇无效怎么办？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”视网膜血管炎的核心病理是血-视网膜屏障（BRB）的破坏。
炎症细胞（主要是以CD4+ T细胞为中心的淋巴浆细胞）浸润血管周围，损伤血管壁。E-选择素、可溶性ICAM（s-ICAM）和整合素等黏附分子表达增强，促进白细胞外渗。还观察到1型干扰素-β（IFN-β）血清水平升高。
不同疾病的特征性病理如下所示。
- SLE：免疫复合物沉积于血管壁→补体激活→血管内皮损伤。TNF-α和NF-κB激活促进炎症放大3)。合并APS时，血栓机制参与导致闭塞性病变1)。
- 肉芽肿性多血管炎：ANCA（c-ANCA/PR3-ANCA）相关的中性粒细胞脱颗粒→血管壁破坏性炎症6)。
- 感染性：推测分子模拟（病原体抗原与自身抗原的交叉反应）导致免疫异常激活。在PRV感染眼中，眼内液中IL-6、IL-8和VCAM显著升高，反映局部炎症的剧烈程度5)。
闭塞性血管炎比非闭塞性血管炎更容易引起缺血、新生血管形成和玻璃体出血等严重并发症，视力预后较差。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”生物制剂的扩展应用
Section titled “生物制剂的扩展应用”Kuthyar等人（2022）报道了阿达木单抗40mg隔周给药对MMF无效的SLE相关视网膜血管炎病例的有效性3)。他们展示了27个月的长期缓解，并指出利妥昔单抗也可能是有用的选择，但需要谨慎评估适应症，考虑到严重感染（约7%）和输液反应（约4%）的风险3)。
Thomas等人（2024）在一系列冷球蛋白相关性视网膜血管炎病例中，展示了类固醇→抗代谢药→生物制剂的阶梯式方法的有效性2)。利妥昔单抗作为难治性病例的选择受到关注2)。
罕见感染性病因的鉴定与治疗
Section titled “罕见感染性病因的鉴定与治疗”Ying等人（2021）报告了一例通过下一代测序（NGS）从玻璃体液中鉴定出PRV的病例5)。NGS在检测培养或传统PCR难以发现的罕见病原体方面具有优势。他们还提出眼内液中的IL-8等细胞因子可作为治疗监测标志物5)。
影像诊断技术的进步
Section titled “影像诊断技术的进步”超广角荧光素眼底血管造影（UWF-FA）和OCT血管成像（OCTA）的普及，提高了视网膜周边无灌注区的早期发现和治疗监测的准确性。超广角FA显示，超过一半的患者可检测到传统成像未能发现的无灌注区，这可能有助于更积极地决定光凝治疗的适应证。
免疫检查点抑制剂相关性视网膜血管炎
Section titled “免疫检查点抑制剂相关性视网膜血管炎”随着免疫检查点抑制剂（ICI）的普及，ICI相关性视网膜血管炎的病例报告不断增加。如何在维持癌症治疗获益的同时管理眼部症状，建立最佳方案是未来的课题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
- Thomas C, Zubair T, Monteagudo L, Lotfi-Emran S, Yamanuha J. Cryoglobulin-associated retinal vasculitis: retrospective case series. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):181-185.
- Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
- Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
- Ying M, Hu X, Wang M, et al. Vitritis and retinal vasculitis caused by pseudorabies virus. J Int Med Res. 2021;49(11):1-7.
- D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.