Başlangıç yaşı
Sık görülen yaş: Genellikle 40 yaş altı. Tanı anında ortalama yaş yaklaşık 34.
Cinsiyet farkı: Kadınlarda hafif bir baskınlık eğilimi.
Retinal Vaskülit
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Retinal Vaskülit Nedir?
Section titled “1. Retinal Vaskülit Nedir?”Retinal vaskülit, retina damar duvarına inflamatuar hücre infiltrasyonu ile karakterize bir durumdur. Tek başına veya sistemik bir hastalığın göz komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.
Yıllık insidansı 10.000 kişide yaklaşık 1-2 olarak bildirilmiştir. Üveit hastalarının yaklaşık %15’inde görülür, 40 yaş altında daha sık olup kadınlarda hafif bir baskınlık vardır. Tanı anında ortalama yaş yaklaşık 34 olarak rapor edilmiştir. Genellikle bilateral seyreder ve ağır olgularda hastaların üçte biri kadarında ciddi görme kaybı (düzeltilmiş görme keskinliği 20/200’den az) gelişir.
Damar tutulumunun yerine göre adlandırma değişir. Ven duvarının inflamasyonu “flebit”, arter duvarının inflamasyonu “arterit” olarak adlandırılır. Sistemik vaskülitten farklı olarak damar nekrozu eşlik etmez.
Hastalık evreleri kabaca dört aşamaya ayrılır:
- ① İnflamasyon evresi: Perivasküler inflamatuar hücre infiltrasyonu baskındır
- ② İskemi evresi: Damar tıkanıklığı ve perfüzyonsuz alanların ortaya çıkışı
- ③Neovasküler faz: İskemiye bağlı retina neovaskülarizasyonu
- ④Komplikasyon fazı: Vitreus kanaması ve traksiyonel retina dekolmanı
Granülomatoz polianjiitli hastaların yaklaşık %50’sinde oküler semptomlar görülür ve yaklaşık %15’inde göz ilk tutulum yeridir. Oklüzif retinal vaskülit, granülomatoz polianjiitli hastaların %5’inden azında görülür6). SLE hastalarının yaklaşık %10’unda lupus retinopatisi gelişir ve retina/optik sinir tutulumu olan SLE hastalarının yaklaşık %77’sinde antifosfolipid antikorları (APL) yükselir1).
İki taraflılık
Genellikle iki taraflı: Tek taraflı başlasa bile seyir sırasında diğer göze yayılabilir.
Görme prognozu: En fazla üçte biri ciddi görme kaybına (20/200’den az) ilerleyebilir.
Birliktelik sıklığı
Q
Retinal vaskülit ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Yıllık insidansı 10.000 kişide yaklaşık 1-2’dir ve nispeten nadir bir hastalıktır. Ancak üveit hastalarının yaklaşık %15’inde eşlik ettiği için üveit polikliniklerinde sık karşılaşılan bir durumdur.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”Hafif vakalarda asemptomatik seyredebilir 1). Semptomlar ortaya çıktığında aşağıdakiler sıktır:
- Bulanık görme: En sık subjektif semptom. Enflamasyon veya vitreus bulanıklığına bağlı.
- Uçuşan cisimler: Vitreusa yayılan enflamasyon veya vitreus kanamasına bağlı.
- Görme azalması: Makula ödemi (CME), vitreus kanaması veya iskemiye bağlı.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Perivasküler beyaz kılıflanma (kılıf değişiklikleri) retinal vaskülitin klasik bulgusudur. Aşağıdaki bulgular birlikte görülür.
Ana bulgular hastalığa göre aşağıda özetlenmiştir:
| Bulgular | Özellik | Temsili Hastalıklar |
|---|---|---|
| Beyaz kılıflanma ve perivasküler eksüdasyon | Klasik bulgu | Birçok altta yatan hastalık |
| Pamuk yünü lekeleri (Cotton-wool spots) | Sinir lifi tabakası enfarktüsü | SLE ve Polianjiitli Granülomatoz |
| Büyük ve küçük damarlarda segmental sızıntı | Floresein anjiyografi ile doğrulanır | Kriyoglobulin 2) |
| Arteriyovenöz fistül ve global iskemi | Şiddetli iskemi kanıtı | Polianjiitli granülomatoz 6) |
- SLE: Bilateral pamuk yünü lekeleri, nokta/leke kanamaları ve kistoid makula ödemi karakteristiktir 1). SLE retinopatisi olan gözlerin %72’sinde neovaskülarizasyon görülür 1).
- Kriyoglobulinemi: Büyük ve küçük damarlarda segmental floresein sızıntısı görülür 2).
- Polianjiitli granülomatoz: Ön kamara inflamasyonu (2+ hücre), arteriyovenöz fistül ve yaygın retinal iskemi (global iskemi) ile prezente olur 6).
- Psödorabies virüsü (PRV): Beyaz kılıf benzeri retinal damar değişiklikleri ve vitreus bulanıklığı görülür 5).
- CREST sendromu: Pamuk yünü lekeleri ve optik diskten uzanan beyaz membranöz değişiklikler görülür 4).
- Kistoid makula ödemi (CME): Birçok altta yatan hastalığa eşlik eder ve görme azalmasının ana nedenidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Retinal vaskülitin nedenleri enfeksiyöz olmayan, enfeksiyöz ve ilaca bağlı olarak sınıflandırılır.
Enfeksiyöz Olmayan Nedenler
Section titled “Enfeksiyöz Olmayan Nedenler”Otoimmün hastalıklar en sık görülen nedendir.
- SLE: İmmün kompleks birikimi ana patogenezdir. Antifosfolipid sendromu (APS) eşlik eden vakalarda tromboz riski artar1).
- Behçet hastalığı: Tıkayıcı vaskülite yatkındır ve görme prognozu kötüdür.
- Sarkoidoz: Granülomatöz üveite eşlik eden periflebit sıktır.
- Granülomatozisli polianjiit (GPA): ANCA ilişkili nötrofil degranülasyonu patogenezin merkezindedir. c-ANCA (PR3-ANCA) pozitifliği %80-95’tir6).
- CREST sendromu: Göz içi cerrahisi inflamatuar kaskadı tetikleyebilir4).
- Kriyoglobulinemi: Hepatit C ve lenfoproliferatif hastalıklarla ilişkilidir2).
- Multipl skleroz (MS): Sıklıkla intermediate üveit ile birliktedir.
- Eales hastalığı: Genç erkeklerde idiyopatik tıkayıcı vaskülit.
Enfeksiyöz nedenler
Section titled “Enfeksiyöz nedenler”Enfeksiyöz nedenlerde, etken patojene yönelik tedavi önceliklidir.
- Tüberküloz ve sifiliz: Sistemik enfeksiyonların oküler komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
- Toksoplazma ve herpes virüsü: İmmün sistemi baskılanmış hastalarda risk yüksektir.
- Psödorabies virüsü (PRV): Domuzlarla temas eden mesleklerde (domuz yetiştiricileri) mesleki enfeksiyon riski vardır5).
İlaca bağlı ve diğer
Section titled “İlaca bağlı ve diğer”- İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI): Kanser immünoterapisinin yaygınlaşmasıyla birlikte artmaktadır.
- İdiyopatik: Tüm araştırmalara rağmen nedeni belirlenemeyen olgular da mevcuttur.
Q
Nedeni belirlenemeyen retinal vaskülit var mıdır?
A
Tüm testlere rağmen nedeni belirlenemeyen «idiyopatik» olgular mevcuttur. Ayrıca Eales hastalığı, genç erkeklerde görülen idiyopatik obstrüktif retinal vaskülit olarak bilinir. Nedeni bilinmeyen olgularda bile göz takibi ve düzenli sistemik inceleme önemlidir.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Göz muayeneleri
Section titled “Göz muayeneleri”- Floresein anjiyografi (FA): Damar duvarından floresein sızıntısı, damar tıkanıklığı, perfüzyonsuz alanlar ve yeni damar oluşumunu tespit eder. Aktivite değerlendirmesinde en önemli testtir. Ultra geniş açılı FA ile hastaların yarısından fazlasında geleneksel görüntülemede saptanamayan bulgular ortaya çıkar ve tanı ile tedavi planı değişebilir.
- Optik koherens tomografi (OCT): Kistoid makula ödeminin tespiti ve kantitatif takibinde faydalıdır.
- OCT anjiyografi (OCTA): Perfüzyonsuz alanların noninvaziv değerlendirilmesine olanak sağlar.
Sistemik testler
Section titled “Sistemik testler”Çoğu durumda, sadece göz bulgularıyla altta yatan hastalığı belirlemek zordur ve sistematik sistemik inceleme gerekir.
- Temel testler: CBC, CRP, ESR, kompleman (C3/C4), koagülasyon testleri
- Otoimmün hastalık taraması: ANA, ANCA, RF, anti-sentromer antikoru
Hastalıktan şüphelenildiğinde yapılacak ek testler aşağıdaki gibidir:
- SLE şüphesi: ANA (≥1:320), anti-dsDNA (≥1:80), lupus antikoagülanı. Gerçek bir vakada ESR 90, ANA>1:320, anti-dsDNA 1:80 ve C3 0.76 gösterilmiştir1).
- Granülomatozisli polianjiit şüphesi: c-ANCA (PR3-ANCA), böbrek biyopsisi6).
- Kriyoglobulinemi şüphesi: Serum kriyoglobulin ölçümü, Hepatit C virüs testi, kemik iliği biyopsisi2).
- CREST sendromu şüphesi: Anti-sentromer antikoru (≥1:640)4).
- PRV şüphesi: Vitreus sıvısında yeni nesil dizileme (NGS) ile viral nükleik asit tespiti. PRV ile enfekte gözde göz içi sıvısında IL-6 (1247.1 pg/mL), IL-8 (214.7 pg/mL) ve VCAM (7598.0 ng/mL) belirgin şekilde yükselir5).
Q
Floresein anjiyografi mutlaka gerekli midir?
A
Aktivite değerlendirmesi için floresein anjiyografi (FA) en önemli testtir. Vaskülitin yaygınlığını, perfüzyonsuz alanların varlığını ve neovaskülarizasyonu belirlemek için gereklidir ve ultra geniş açılı FA cihazı kullanımı tanısal doğruluğu daha da artırır.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavi, enfeksiyöz olmayan ve enfeksiyöz olan arasında büyük farklılık gösterir. Enfeksiyöz retinal vaskülitte, nedensel patojenin tanımlanması ve ortadan kaldırılması önceliklidir ve enfeksiyon dışlanmadan steroid uygulanması kontrendikedir.
Enfeksiyöz olmayan retinal vaskülit
Section titled “Enfeksiyöz olmayan retinal vaskülit”Aşamalı yaklaşım temeldir.
| Aşama | Tedavi seçenekleri | Açıklamalar |
|---|---|---|
| Birinci basamak | Sistemik steroid tedavisi | PSL 0.5-1 mg/kg/gün’den kademeli azaltma |
| Şiddetli olgular | mPSL pulse → oral PSL | mPSL 1 g/gün × 3 gün → PSL 40-60 mg |
| İkinci basamak | MMF, MTX, AZA | Steroid dirençli veya bağımlı olgular |
| Üçüncü basamak | Biyolojik ajanlar | adalimumab, rituximab |
SLE ilişkili retinal vaskülit tedavisinin uygulanışı:
Kuthyar ve ark. (2022), MMF’ye yanıt vermeyen bir SLE ilişkili retinal vaskülit olgusunda adalimumab 40 mg iki haftada bir subkutan uygulamıştır. 27 aylık takip süresince remisyon korunmuştur3). TNF-α’nın SLE immünopatogenezinde önemli rol oynadığı ve NF-κB aktivasyonunun katkıda bulunduğu düşünülmektedir3). Ayrıca rituximab da kullanılmıştır, ancak ciddi enfeksiyonlar yaklaşık %7 ve infüzyon reaksiyonları yaklaşık %4 oranında bildirilmiştir3).
SLE’ye eşlik eden APS’de antikoagülan tedavi olarak warfarin 2-5 mg/gün (PT-INR 1.5-2) kullanılır1). IV metilprednizolon 1 g × 5 gün → oral PSL 1 mg/kg → hidroksiklorokin (HCQ) 400 mg + MMF 1 g + warfarin 5 mg kombinasyonu bildirilmiştir1).
Kriyoglobulin ilişkili vaskülitte steroid → antimetabolit → biyolojik ajan (rituksimab) şeklinde aşamalı yaklaşım faydalıdır2).
Poli̇anji̇itli̇ granülomatozda steroid + CPA/MTX/AZA kombinasyonu temeldir ve rituksimab da bir seçenektir6).
Lokal Tedavi
Section titled “Lokal Tedavi”- Deksametazon intraoküler implant (Ozurdex): Lokal inflamasyon kontrolü ve kistoid makula ödemi tedavisinde kullanılır1).
- Anti-VEGF ilaçlar: Neovaskülarizasyon ve makula ödeminde lokal tedavi olarak faydalıdır1).
- Panretinal fotokoagülasyon (PRP): Geniş perfüzyonsuz alanlara uygulanarak neovaskülarizasyonun gerilemesini sağlar.
Enfeksiyöz Retinal Vaskülit
Section titled “Enfeksiyöz Retinal Vaskülit”Etken patojene göre anti-enfektif tedavi uygulanır.
Ying ve ark. (2021), PRV enfeksiyonuna bağlı vitrit ve retinal vaskülit olgusunda sistemik antiviral tedavi ve intravitreal gansiklovir 3.0 mg + foskarnet 2.4 mg uygulaması ile görme keskinliğinin 0.1’den 0.3’e iyileştiğini bildirmiştir5).
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Vitreus hemorajisi veya traksiyonel retina dekolmanı gelişen olgularda vitrektomi endikedir.
Q
Steroid işe yaramazsa ne yapılmalı?
A
Steroid dirençli veya bağımlı olgularda MMF, MTX, AZA gibi immünsüpresif ilaçlar eklenir. Daha da dirençli durumlarda adalimumab veya rituximab gibi biyolojik ajanlar seçenek haline gelir. SLE ile ilişkili bir olguda adalimumab ile 27 aylık uzun süreli remisyon bildirilmiştir3). Tedavi seçimi, altta yatan hastalık ve genel durum dikkate alınarak belirlenir.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması”Retina vaskülitinin temel patolojisi kan-retina bariyerinin (BRB) bozulmasıdır.
İnflamatuar hücreler (başlıca CD4+ T hücre merkezli lenfoplazmasitoid hücreler) perivasküler alana infiltre olur ve damar duvarına hasar verir. E-selektin, çözünür ICAM (s-ICAM) ve integrin gibi adezyon moleküllerinin ekspresyonu artar ve lökositlerin damar dışına göçü kolaylaşır. Tip 1 interferon-beta (IFN-β) serum seviyelerinde de artış gözlenir.
Hastalığa özgü karakteristik patofizyolojiler aşağıda gösterilmiştir.
- SLE: İmmün komplekslerin damar duvarında birikmesi → kompleman aktivasyonu → vasküler endotel hasarı. TNF-α ve NF-κB aktivasyonu inflamasyonun amplifikasyonuna katkıda bulunur3). APS birlikteliğinde trombotik mekanizma eklenerek obstrüktif lezyonlar oluşur1).
- Granülomatozisli Polianjiit: ANCA (c-ANCA/PR3-ANCA) ilişkili nötrofil degranülasyonu → damar duvarında yıkıcı inflamasyon6).
- Enfeksiyöz: Moleküler taklit (patojen antijenleri ile otoantijenler arasında çapraz reaksiyon) yoluyla anormal immün aktivasyon olduğu düşünülmektedir. PRV ile enfekte gözlerde göz içi sıvısında IL-6, IL-8 ve VCAM belirgin şekilde yükselir ve lokal inflamasyonun şiddetini yansıtır5).
Obstrüktif vaskülit, non-obstrüktif vaskülite kıyasla iskemi, neovaskülarizasyon ve vitreus hemorajisi gibi ciddi komplikasyonlara daha sık yol açar ve görme prognozu daha kötüdür.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Biyolojik Ajanların Uygulama Alanının Genişletilmesi
Section titled “Biyolojik Ajanların Uygulama Alanının Genişletilmesi”Kuthyar ve ark. (2022), MMF’ye yanıt vermeyen SLE ilişkili retina vasküliti olgusunda adalimumab 40 mg iki haftada bir uygulamasının etkinliğini bildirmiştir3). 27 aylık uzun süreli remisyon vakası sunmuşlar ve rituximab’ın da yararlı bir seçenek olabileceğini, ancak ciddi enfeksiyon (yaklaşık %7) ve infüzyon reaksiyonu (yaklaşık %4) riskleri göz önünde bulundurularak dikkatli endikasyon değerlendirmesi gerektiğini belirtmişlerdir3).
Thomas ve ark. (2024), kriyoglobulin ilişkili retinal vaskülit vaka serisinde steroid → antimetabolit → biyolojik ajan basamaklı yaklaşımının yararlılığını göstermiştir2). Rituksimab, dirençli vakalar için bir seçenek olarak dikkat çekmektedir2).
Nadir enfeksiyöz nedenlerin tanımlanması ve tedavisi
Section titled “Nadir enfeksiyöz nedenlerin tanımlanması ve tedavisi”Ying ve ark. (2021), vitreus sıvısından NGS (yeni nesil dizileme) ile PRV tanımlanan bir vaka bildirmiştir5). NGS, kültür veya geleneksel PCR ile saptanması zor olan nadir patojenlerin belirlenmesinde güçlüdür. Ayrıca, göz içi sıvısındaki IL-8 gibi sitokinlerin tedavi izleme belirteci olarak kullanılabileceği gösterilmiştir5).
Görüntüleme tanı tekniklerindeki ilerlemeler
Section titled “Görüntüleme tanı tekniklerindeki ilerlemeler”Ultra geniş açılı floresein anjiyografi (UWF-FA) ve OCT anjiyografi (OCTA)‘nın yaygınlaşmasıyla, retina periferindeki nonperfüzyon alanlarının erken tespiti ve tedavi izleminin doğruluğu artmıştır. UWF-FA’nın, geleneksel görüntülemede saptanamayan nonperfüzyon alanlarını hastaların yarısından fazlasında tespit ettiği gösterilmiş olup, bu durum daha agresif fotokoagülasyon tedavisi kararına yol açabilir.
ICI ilişkili retinal vaskülit
Section titled “ICI ilişkili retinal vaskülit”İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin (ICI) yaygınlaşmasıyla birlikte, ICI ilişkili retinal vaskülit vaka raporları artmaktadır. Kanser tedavisinin faydalarını korurken oküler semptomları yönetmek için en uygun protokolün oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
- Thomas C, Zubair T, Monteagudo L, Lotfi-Emran S, Yamanuha J. Cryoglobulin-associated retinal vasculitis: retrospective case series. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):181-185.
- Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
- Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
- Ying M, Hu X, Wang M, et al. Vitritis and retinal vasculitis caused by pseudorabies virus. J Int Med Res. 2021;49(11):1-7.
- D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.