Optik Koherens Tomografi (OCT), yakın kızılötesi ışığın girişim olgusunu kullanarak fundus ve ön segmentin kesitsel görüntülerini non-invaziv olarak elde eden bir görüntüleme cihazıdır. Çözünürlüğü yaklaşık 2-5 mikrometre olup, oküler ultrasonun yaklaşık 100 katıdır. Retina ve optik sinirin ince yapılarını yüksek çözünürlükle değerlendirir ve çeşitli göz hastalıklarının erken teşhisi ve takibine yardımcı olur.
1991 yılında Huang ve arkadaşları tarafından tanıtıldıktan sonra oftalmolojide hızla yaygınlaşmıştır. Günümüzde retina hastalıkları, glokom, ön segment hastalıkları ve nöro-oftalmoloji gibi geniş bir alanda standart bir test olarak kabul edilmektedir. Sigorta puanı, fundus üç boyutlu görüntü analizi olarak 187 puan olarak belirlenmiştir.
OCT’nin başlıca üç nesil yöntemi vardır. Her yöntemin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
TD-OCT (1. Nesil)
Dalga boyu: 810 nm
Hız: 400 A-tarama/saniye
Eksenel çözünürlük: Yaklaşık 10 μm
Hareketli referans aynası ile optik yol uzunluğunu değiştirerek kesitsel görüntüler elde eden birinci nesil yöntem. Günümüzde neredeyse tamamen SD-OCT ile değiştirilmiştir.
SD-OCT (2. Nesil)
Dalga boyu: 840 nm
Hız: 40.000 - 100.000 A-tarama/saniye
Eksenel çözünürlük: 3-7 μm
Spektrometre ve Fourier dönüşümü ile derinlik bilgisini tek seferde elde eden ikinci nesil yöntem. Güncel klinik standart. Makula ve optik sinir başının hassas değerlendirmesi için uygundur. Temsili modeller: Cirrus (Carl Zeiss), Spectralis (Heidelberg), RS-3000 (Nidek), 3D-OCT (Topcon).
SS-OCT (3. Nesil)
Dalga boyu: 1050 nm
Hız: Saniyede 100.000 ila 400.000 A-taraması
Eksenel çözünürlük: Yaklaşık 5 μm
Dalga boyu taramalı lazer ve çift dengeli dedektör kullanan üçüncü nesil yöntem. Uzun dalga boyu sayesinde koroid gibi derin yapıların görüntülenmesinde üstündür. EDI-OCT gerektirmemesi avantajdır.
OCT noninvaziv ve temassız bir testtir, hiç ağrı yoktur. Bazen göz bebeğini genişleten damlalar gerekebilir, ancak sadece ışık tutulur, kornea veya retinaya dokunulmaz. Test süresi genellikle birkaç dakikadır.
| Görüntüleme modu | Özellikler ve kullanım alanları |
|---|---|
| Çapraz tarama | Fovea merkezinden geçen temel tarama. İlk olarak yapılır |
| 5 hat | İnce kesitlerle mikro yapıların incelenmesi (makula deliği doğrulaması gibi) |
| Radyal tarama | PCV’de polip doğrulaması, merkez dışı lezyonların değerlendirilmesi |
| Makula haritası | Retina kalınlık haritası. Diyabetik makula ödemi ve RVO’da tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi |
| Glokom analizi (cpRNFL/GCA) | RNFL kalınlığı, GCL+IPL kalınlığı. Glokom tanısı ve ilerleme değerlendirmesi |
Gözlem alanları, arka segment OCT (makula, optik sinir başı çevresi, perifer) ve ön segment OCT (AS-OCT; kornea, ön kamara, açı) olarak ikiye ayrılır.
Temel görüntüleme adımları aşağıdaki gibidir:
Fovea taramasında, foveal çöküntünün olduğu ve retina iç tabakalarının görülmediği kesitlerin elde edilmesi önemlidir. Makula hastalıklarında fiksasyon bozukluğu nedeniyle merkez kayabilir; retinanın normal yapısını anlamak, muayene ve tanı becerilerinin gelişmesine katkı sağlar.
Fovea taramasında normal tabaka yapısı (içten dışa) aşağıdaki 13 katmandan oluşur:
Vitreus → İç Limitan Membran (ILM) → Sinir Lifi Tabakası (RNFL) → Ganglion Hücre Tabakası (GCL) → İç Pleksiform Tabaka (IPL) → İç Nükleer Tabaka (INL) → Dış Pleksiform Tabaka (OPL) → Dış Nükleer Tabaka (ONL) → Dış Limitan Membran (ELM) → Elipsoid Bölge (EZ) → Interdigitasyon Bölgesi (IZ) → Retina Pigment Epiteli (RPE) → Koroid
Her tabakanın yansıma özellikleri patolojik durumu yansıttığından, doğru tabaka tanımlaması görüntü yorumlamanın temelidir.
| Hastalık | Temsili OCT Bulguları |
|---|---|
| Makula Deliği | Retina tam kat defekti ± VMT |
| Epiretinal membran (ERM) | İç limitan membran üzerinde yüksek reflektif tabaka |
| Vitreomaküler traksiyon (VMT) | Arka vitreusun kısmi ayrılması ve maküler traksiyon |
| Diyabetik maküla ödemi | Retina kalınlaşması, KME, DRIL, SRF |
| Retina ven tıkanıklığı (RVO) | Kistoid maküla ödemi, subretinal sıvı |
| Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD) | KNV (tip 1/2/3), pigment epitel dekolmanı |
| Santral seröz koryoretinopati (SSKR) | Nörosensoriyel retina dekolmanı, EDI-OCT’de koroid kalınlaşması |
| RPE yırtığı | RPE ve dış tabaka yapısının ani kaybı |
Maküla deliği, retinanın tam kat defekti olarak görüntülenir. SD-OCT, maküla deliği tanısında en duyarlı ve özgül görüntüleme yöntemidir1).
Epiretinal membran (ERM), iç limitan membran üzerinde yüksek yansıtıcı bir tabaka olarak tanınır2). Postoperatif görme ile ilgili olarak, vakaların %80’inin vitrektomi sonrası iki veya daha fazla sıra görme iyileşmesi elde ettiği bildirilmiştir2).
Diyabetik makula ödeminde, OCT ile retina kalınlığının kantitatif ölçümü, anti-VEGF tedavisinin başlatılması ve yeniden tedavi kararı için bir gösterge haline gelmiştir3). DRIL (Retinal İç Katmanların Düzensizliği), kötü görme prognozu için önemli bir belirteçtir.
RVO’da OCT, makula ödeminin kantitatif değerlendirmesine ve vitreoretinal yüzey değişikliklerinin tespitine olanak tanır4).
AMD’de RPE dekolmanı seröz, fibrovasküler ve drusenoid olarak sınıflandırılır ve CNVM tip 1 (RPE altı), tip 2 (RPE üstü) ve tip 3 (intraretinal neovaskülarizasyon) olarak ayrılabilir5).
Görüntüleme koşullarına bağlı
Ayna artifaktı: Görüntüleme aralığının yanlış ayarlanması nedeniyle gerçek görüntünün ters çevrilmiş ve çift olarak görüntülenmesi.
Vinyet: Periferik alanlarda sinyal zayıflaması. Işık geliş açısına bağlıdır.
Aralık dışı hatası: Ayarlanan derinlik aralığının dışındaki yapıların katlanarak görüntülenmesi.
Hasta faktörleri
Göz kırpma artifaktı: Görüntüleme sırasında göz kırpma nedeniyle yatay kesinti oluşması.
Göz hareketi: Zayıf fiksasyon nedeniyle görüntüde kayma veya bozulma.
Yer değiştirme: Tarama sırasında baş pozisyonundaki değişikliklerden kaynaklanır.
Yazılım faktörleri
Segmentasyon hatası: Otomatik katman ayırma algoritmasının retina katmanlarını yanlış tanıması. Lezyonlu alanlarda, şiddetli katarakt veya yüksek miyopide sık görülür.
Manuel düzeltme veya yeniden tarama ile giderilir. Sinyal yoğunluk indeksi (SS) 6’nın altındaysa yeniden inceleme düşünülmelidir.
OCT, özellikle makula ve arka kutup hastalıklarında yüksek tanı doğruluğuna sahiptir, ancak periferik retina lezyonlarının (retina latis dejenerasyonu, retina yırtığı vb.) tespiti için uygun değildir. Ayrıca katarakt veya vitreus bulanıklığının şiddetli olduğu durumlarda görüntü kalitesi düşer ve tanı güvenilirliği azalır. Periferik lezyonlar için geniş açılı fundus fotoğrafçılığı ve indirekt oftalmoskopi kullanılır.
SD-OCT, glokomda yapısal hasarı objektif olarak değerlendiren non-kontakt, non-invaziv bir görüntüleme tekniğidir ve glokom tanısında yüksek fayda sağladığı kabul edilmektedir 6). Özellikle preperimetrik glokom tanısında faydalıdır ve görme alanı defekti ortaya çıkmadan önce yapısal değişiklikleri yakalayabilir 6)7).
RNFL Kalınlığı
Ölçüm prensibi: İç limitan membran (ILM) ile RNFL sınırı arasındaki kalınlığın kantifikasyonu
TSNIT haritası: Optik sinir merkezindeki 3.4 mm çaplı daire üzerinde RNFL kalınlığı T (temporal) → S (superior) → N (nazal) → I (inferior) → T (temporal) sırasıyla gösterilir.
Normal patern: Üst ve alt yönlerde bimodal pik gösterir (arkuat lif demetlerinin anatomik dağılımını yansıtır) 6)
Glokom tespit yeteneği: Ortalama RNFL kalınlığı için duyarlılık %83, özgüllük %88 (%5 seviyesinde). %1 seviyesinde özgüllük %100, duyarlılık %65.
ONH Parametreleri
Optik sinir başı analizi: Optik sinir başı, çukurluk ve kenarın otomatik çizimi
Bruch membran kriteri: Optik sinir kenarı, Bruch membranının bitiş noktası ile tanımlanır ve ILM’ye en kısa mesafe hesaplanır.
Yüksek tanı gücüne sahip indeksler: Dikey kenar kalınlığı, kenar alanı ve dikey C/D oranı en yüksek tanı gücüne sahiptir 7)
BMO-MRW: Bruch membran açıklığına dayalı rim genişliği değerlendirmesi, mükemmel tekrarlanabilirlik 6)
Ganglion Hücre Analizi (GCA)
Ölçüm hedefi: Makula çevresindeki ganglion hücre tabakası (GCL) ve iç pleksiform tabaka (IPL) kompleks kalınlığı
Cihaza göre adlandırma: Cirrus’ta GCIPL (GCL+IPL), Optovue’da GCC (RNFL+GCL+IPL)
Yararlı parametreler: Minimum değer, alt temporal sektör ve ortalama değer tanısal olarak en yararlı olanlardır 6)7)
Taban etkisi ile ilişkisi: Makula parametreleri, RNFL kalınlığına göre taban etkisine daha geç girer ve ileri evre değerlendirmede yararlıdır 6)
Normal göz veritabanı ile karşılaştırma yararlıdır, ancak aşağıdaki faktörlere bağlı yalancı pozitif/negatif sonuçlara dikkat edilmelidir.
Glokom ilerlemesini değerlendirmek için iki yaklaşım vardır: olay analizi ve trend analizi.
Cirrus GPA’sı her iki yaklaşımı da entegre eder7). Ortalama RNFL kalınlığı için ziyaretler arası kabul edilebilir değişim sınırı 3.89 μm’dir ve 4 μm’nin üzerindeki tekrarlanabilir azalmalar istatistiksel olarak anlamlı bir değişimi gösterir.
İleri evre glokomda RNFL kalınlığı platoya ulaşır ve glial doku, damarlar gibi nöral olmayan dokuların kalması nedeniyle nadiren 50 μm’nin altına düşer6)7). Bu “taban etkisi”, son evrelerde SD-OCT’nin klinik yararlılığını azaltır ve ilerleme değerlendirmesi esas olarak görme alanı testi ile yapılır. Makula parametreleri (GCIPL), RNFL kalınlığına göre taban etkisine daha geç uğrar, bu nedenle ileri evrelerde bile belirli bir yararlılığı korur6).
Yüksek miyop gözlerde normal veri tabanı ile karşılaştırma sınırlıdır. RNFL demetleri temporal tarafa kaydığı için normal gözlerde bile “incelme” olarak değerlendirilebilir. Bu tür olgularda, hastanın kendi başlangıcına göre seri karşılaştırma etkilidir. Bir dizi SD-OCT taramasında ilerleyici incelme değerlendirilir. Ayrıca sağlıklı bireylerde RNFL kalınlığı yaşla birlikte yılda yaklaşık 0.52 μm azalır, bu doğal azalma dikkate alınmalıdır.
OCT’nin nöro-oftalmolojide kullanımı hızla artmaktadır9). Peripapiller RNFL (cpRNFL) kalınlığı ve makula GCIPL (ganglion hücre tabakası + iç pleksiform tabaka) ana değerlendirme parametreleridir ve belirgin klinik bulgular veya görme işlev bozukluğu ortaya çıkmadan önce değişiklikleri tespit edebilir9).
| Hastalık | Akut dönem bulguları | Kronik dönem bulguları |
|---|---|---|
| Optik nörit | RNFL kalınlaşması (aksonal ödem) veya normal | RNFL ve GCIPL incelmesi (başlangıçtan 6 ay sonra) |
| Multipl Skleroz (MS) | Asemptomatik olsa bile cpRNFL azalması | Progresif tipte RNFL ve GCIPL atrofi hızı artar |
| NMOSD | Papil ödemi | Ciddi RNFL incelmesi (<30 μm), mikro kistoid makula ödemi (AQP4 pozitiflerde %40) 9) |
| Basıya bağlı optik nöropati (hipofiz adenomu vb.) | GCIPL’nin nazal çift incelmesi | Papyon şeklinde RNFL atrofisi (bilateral temporal hemianopsiye uygun) |
| NAION | Papil ödemi nedeniyle RNFL değerlendirmesi zor, GCIPL incelmesi öncül | Horizontal alt-nazal incelme |
| Optik disk druzeni (ODD) | EDI-OCT tanıda altın standarttır | Yüksek ODD hacmi, RNFL incelmesi ve görme alanı defekti ile ilişkilidir |
| Papil ödemi | cpRNFL artışı | GCIPL >10 μm incelmesi → 1 yıl sonra kötü görme fonksiyonu 9) |
Optik nörit ve Multipl Skleroz (MS): RNFL ve GCIPL incelmesi yerleşik bir biyobelirteçtir 9). Oküler semptomu olmayan MS hastalarında bile cpRNFL azalması görülür ve postmortem çalışmalar MS hastalarının %99’unda optik sinir demiyelinizan lezyonları olduğunu doğrulamıştır. cpRNFL kalınlığı, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, kontrast duyarlılığı, renk görme ve beyin atrofisi ile ilişkilidir.
NMOSD: Şiddetli optik sinir atrofisi ile karakterizedir ve mikro kistik makula ödemi sıklığı MS’den (%5) anlamlı derecede yüksektir (AQP4 pozitiflerde yaklaşık %40) 9). MOG-IgG ilişkili optik nöritte GCIPL nispeten korunurken, AQP4-IgG ilişkili optik nöritte belirgin kayıp görülür 9).
Optik disk druzeni (ODD) tespitinde EDI-OCT altın standarttır 9). ODD, lamina kribrozanın üzerinde yer alan, yüksek reflektif kenarlı düşük reflektif bir yapıdır ve gömülü ODD tespitinde B-scan ultrason, otofloresan ve BT’den üstündür. PHOMS (peripapiller hiperreflektif oval kitle benzeri yapılar) ODD’den ayrı bir fenomen olarak değerlendirilmelidir 9).
Basıya bağlı optik nöropati: Preoperatif normal RNFL kalınlığı (≥70 μm), postoperatif görme keskinliği ve görme alanı iyileşmesinin anlamlı bir prediktörüdür 9) ve preoperatif OCT değerlendirmesi prognoz tahmininde kullanılır.
Cihazlar arasında segmentasyon algoritmaları ve normal veri tabanları farklı olduğundan, farklı cihazlar arasında sayısal karşılaştırma yapılamaz. Boylamsal değerlendirme için aynı cihazın kullanılması önerilir 9).
OCT, Michelson interferometre prensibine dayanır. Yakın kızılötesi ışık (840-1050 nm dalga boyu) ölçüm ışığı ve referans ışığı olarak ikiye ayrılır ve sırasıyla numuneye (fundus) ve referans aynasına gönderilir. Her ikisinden yansıyan ışıklar yeniden birleştirildiğinde oluşan girişim deseninden (interferogram) her derinlikteki yansıma şiddeti hesaplanır. Derinlik yönünde bu yansıma şiddeti profiline A-scan, A-scan’lerin yatay yönde birleştirilmesine B-scan (kesit görüntüsü) denir.
Glokom ve optik sinir hastalıklarında aşağıdaki üç katman öncelikli olarak değerlendirilir9).
RGC hasarı ile RNFL kaybı olur. Tüm RGC’lerin yaklaşık %50’si makulanın merkezi 20° alanında yoğunlaşmıştır ve erken glokomda bile RGC’lerin yaklaşık %50’si kaybolmuş olabilir6). SD-OCT, RNFL kalınlığı ile RGC akson kaybını, GCA ile hücre gövdelerini içeren iç tabakanın incelmesini değerlendirir.
En büyük fark, kullanılan dalga boyu ve derin yapıları görüntüleme yeteneğidir. SD-OCT 840 nm bandını, SS-OCT ise 1050 nm bandını kullanır. 1050 nm, melanin pigmenti tarafından daha az saçılır ve RPE’den kolayca geçer, bu nedenle SS-OCT koroid ve sklera gözleminde üstündür. Ayrıca görüntüleme hızı SS-OCT’de SD-OCT’den daha yüksektir ve geniş açılı tarama daha kolaydır. Öte yandan, eksenel çözünürlük her ikisinde de yaklaşık 5-7 μm’dir ve büyük bir fark yoktur.
SS-OCT’nin 1050 nm dalga boyu ile yüksek hızlı ve geniş açılı tarama yeteneği, pachychoroid hastalık spektrumunun değerlendirilmesini ilerletmiştir. Koroid kalınlaşması (pachydysm) dahil santral seröz koryoretinopati, polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) ve parafoveal telanjiektazi gibi durumların değerlendirme doğruluğu artmış ve patofizyolojinin aydınlatılmasına katkıda bulunmuştur. Ayrıca, periferik retinayı da içeren geniş alanların tomografik görüntülemesinin makula ile aynı seansta yapılmasına yönelik çalışmalar devam etmektedir.
Glokom, AMD ve DME için otomatik tanı koyan yapay zeka sistemleri geliştirilmiş ve tanı doğruluğunda iyileşme rapor edilmiştir. Derin öğrenme tabanlı OCT görüntü analizi ile segmentasyon doğruluğunun artırılması ve otomatik rapor oluşturma pratik hale gelmektedir6)7).
Alzheimer ve Parkinson gibi nörodejeneratif hastalıklarda OCT’nin tarama ve izleme aracı olarak kullanışlılığının kanıtlanması için boylamsal çalışmalara ihtiyaç vardır9). REM uykusu davranış bozukluğu (RBD) olan hastalarda RNFL ve GCIPL incelmesi, prodromal Parkinson hastalığı için bir vekil belirteç olarak dikkat çekmektedir9).
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.
