Оптическая когерентная томография (Optical Coherence Tomography; ОКТ) — это метод визуализации, который использует интерференцию ближнего инфракрасного света для неинвазивного получения томографических изображений глазного дна и переднего сегмента глаза. Аксиальное разрешение коммерческих приборов составляет примерно 5–10 мкм (в сверхвысокоразрешающих исследовательских моделях — 2–3 мкм), что более чем на порядок превосходит офтальмологическое УЗИ в B-режиме (около 150 мкм). Он позволяет с высоким разрешением оценивать тонкую структуру сетчатки и зрительного нерва, помогая в диагностике и мониторинге различных глазных заболеваний.
После того как в 1991 году Huang и коллеги сообщили о получении томографических изображений биологических тканей с помощью ОКТ, метод получил широкое распространение в офтальмологии. 11) В настоящее время ОКТ используется в таких областях, как заболевания сетчатки, глаукома, заболевания переднего сегмента и нейроофтальмология.
Существует три основных поколения ОКТ. Характеристики каждого поколения приведены ниже.
TD-ОКТ (первое поколение)
Первое поколение, в котором томографические изображения получаются путем изменения длины оптического пути с помощью подвижного опорного зеркала. Центральная длина волны составляет около 800 нм, скорость A-сканирования — несколько сот сканов/с, аксиальное разрешение — около 10 мкм; из-за ограничений по скорости в настоящее время в основном заменено на SD-ОКТ.
SD-ОКТ (второе поколение)
Метод, в котором информация о глубине получается одновременно с помощью спектрометра и преобразования Фурье. Центральная длина волны составляет около 840 нм, скорость A-сканирования — в среднем 25 000–85 000 сканов/с, аксиальное разрешение — 5–7 мкм; широко используется для точной оценки макулы и диска зрительного нерва.
SS-ОКТ (третье поколение)
Метод, использующий лазер с перестройкой длины волны. Центральная длина волны составляет 1050–1060 нм, скорость A-сканирования — 100 000–400 000 сканов/с. Благодаря высокой проникающей способности более длинных волн и малому спаду чувствительности общим преимуществом является возможность визуализации всей толщи сосудистой оболочки без использования режима EDI. Подходит для высокоскоростной и широкоугольной съемки. Параметры варьируются в зависимости от модели.
ОКТ — это неинвазивное и бесконтактное исследование, которое совершенно безболезненно. Может потребоваться закапывание капель для расширения зрачка, но при этом только направляется свет, и роговица или сетчатка не затрагиваются. Время исследования обычно составляет несколько минут.
| Режим съемки | Особенности и применение |
|---|---|
| Кросс-сканирование | Базовое сканирование через центральную ямку. Выполняется в первую очередь |
| 5 линий | Тонкие срезы для оценки микроструктуры (например, при макулярном разрыве) |
| Радиальное сканирование | Выявление полипов при ПХВ, оценка внецентральных очагов |
| Макулярная карта | Карта толщины сетчатки. Оценка эффективности лечения диабетического макулярного отека и РВО |
| Глаукомный анализ (cpRNFL/GCA) | Толщина RNFL и GCL+IPL. Диагностика и оценка прогрессирования глаукомы |
Области наблюдения делятся на ОКТ заднего отрезка глаза (макула, перипапиллярная область, периферия) и ОКТ переднего отрезка глаза (AS-ОКТ; роговица, передняя камера, угол).
Основная процедура сканирования следующая:
При сканировании фовеа важно получить срез, где видна фовеальная впадина и отсутствуют внутренние слои сетчатки. При макулярных заболеваниях из-за плохой фиксации центр может смещаться; понимание нормальной структуры сетчатки способствует улучшению навыков обследования и диагностики.
При сканировании фовеа изнутри кнаружи идентифицируются следующие ткани, границы и рефлективные зоны16).
Стекловидное тело → внутренняя пограничная мембрана (ILM) → слой нервных волокон (RNFL) → слой ганглиозных клеток (GCL) → внутренний плексиформный слой (IPL) → внутренний ядерный слой (INL) → наружный плексиформный слой (OPL) → наружный ядерный слой (ONL) → наружная пограничная мембрана (ELM) → эллипсоидная зона (EZ) → зона интердигитации (IZ) → пигментный эпителий сетчатки (RPE) → хориоидея
Это перечисление включает стекловидное тело и хориоидею, находящиеся вне сетчатки, а также границы и рефлективные зоны, не являющиеся гистологическими слоями, поэтому оно не означает «13 слоев сетчатки». Оценка рефлективных характеристик и непрерывности каждого ориентира является основой интерпретации16).
| Заболевание | Типичные данные ОКТ |
|---|---|
| Макулярное отверстие | Сквозной дефект сетчатки ± ВМТ |
| Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) | Гиперрефлективный слой на внутренней пограничной мембране |
| Витреомакулярная тракция (ВМТ) | Частичная отслойка заднего стекловидного тела с тракцией макулы |
| Диабетический макулярный отек | Утолщение сетчатки, КМО, DRIL, СРЖ |
| Окклюзия вен сетчатки (RVO) | Кистозный макулярный отек, субретинальная жидкость |
| Возрастная макулярная дегенерация (AMD) | CNV (тип 1/2/3), отслойка пигментного эпителия |
| Центральная серозная хориоретинопатия (CSC) | Нейросенсорная отслойка сетчатки, утолщение хориоидеи на EDI-OCT |
| Разрыв РПЭ | Резкое исчезновение РПЭ и наружных слоев |
Макулярное отверстие визуализируется как дефект на всю толщину сетчатки. SD-OCT является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики макулярного отверстия1).
Эпиретинальная мембрана (ERM) определяется как гиперрефлективный слой на внутренней пограничной мембране2). Сообщается, что после витрэктомии улучшение остроты зрения на 2 и более строк достигается в 80% случаев2).
Диабетический макулярный отек: количественное измерение толщины сетчатки с помощью ОКТ служит показанием для начала и повторного лечения анти-VEGF терапией3). Сообщается, что DRIL (дезорганизация внутренних слоев сетчатки) не только коррелирует с остротой зрения, но и изменение его протяженности предсказывает последующие изменения остроты зрения, позиционируя его как биомаркер ОКТ, отражающий прогноз остроты зрения и ответ на лечение.13)
RVO: ОКТ позволяет количественно оценить макулярный отек и выявить изменения на границе стекловидного тела и сетчатки4).
AMD: отслойка РПЭ классифицируется на серозную, фиброваскулярную и друзеноидную; CNVM подразделяется на тип 1 (под РПЭ), тип 2 (над РПЭ) и тип 3 (интраретинальная неоваскуляризация)5).
Паттерны рефлективности на ОКТ-изображениях отражают тип и тяжесть заболевания. Ниже приведены типичные паттерны.
| Паттерн | Признак | Типичное заболевание |
|---|---|---|
| Диффузная гиперрефлективность | Отек внутренних слоев сетчатки | CRAO |
| HRF | Точечная гиперрефлективность. Признаки, отражающие микроглию, включают максимальный диаметр менее 30 мкм, умеренную рефлективность, аналогичную слою нервных волокон, и отсутствие задней тени | Диабетический макулярный отек, окклюзия вен сетчатки |
| DRIL | Нарушение структуры внутренних слоев | Диабетический макулярный отек |
| CME | Округлые или овальные гипорефлективные полости | Диабетический макулярный отек, окклюзия вен сетчатки |
Связанные с условиями съемки
Зеркальный артефакт: из-за ошибки в настройке диапазона сканирования реальное изображение отображается перевернутым и накладывается.
Виньетирование: ослабление сигнала на периферии. Зависит от угла падения осветительного луча.
Ошибка выхода за пределы диапазона: структуры, выходящие за установленный диапазон глубины, отображаются с заворотом.
Факторы пациента
Артефакт моргания: моргание во время съемки вызывает горизонтальные дефекты.
Движения глаз: плохая фиксация приводит к смещению или искажению изображения.
Смещение: обусловлено изменением положения головы во время сканирования.
Программные факторы
Ошибка сегментации: алгоритм автоматического разделения слоев неправильно распознает слои сетчатки. Часто возникает при патологических участках, выраженной катаракте или высокой миопии.
Корректируется ручной коррекцией или повторным сканированием. Названия и пороговые значения показателей качества различаются в зависимости от модели устройства, поэтому необходимо проверять стандарты прибора и исходные изображения.
ОКТ обладает особенно высокой диагностической точностью при заболеваниях макулы и заднего полюса, но не подходит для выявления патологий периферической сетчатки (например, решетчатой дистрофии, разрывов сетчатки). Также при выраженной катаракте или помутнении стекловидного тела качество изображения снижается, что уменьшает надежность диагностики. Для периферических поражений используются широкоугольная фундус-фотография и непрямая офтальмоскопия.
SD-ОКТ — это неконтактный, неинвазивный метод визуализации для объективной оценки структурных повреждений при глаукоме, который признан высокоэффективным в диагностике глаукомы6). Особенно полезен при диагностике препериметрической глаукомы, так как позволяет выявить структурные изменения до появления дефектов поля зрения6)7).
Толщина RNFL
Принцип измерения: количественная оценка толщины между внутренней пограничной мембраной (ILM) и границей RNFL
Карта TSNIT: отображение толщины RNFL по окружности вокруг диска зрительного нерва, заданной прибором, в порядке T (височная) → S (верхняя) → N (носовая) → I (нижняя) → T (височная)
Нормальный паттерн: двухпиковый профиль в верхнем и нижнем направлениях (отражает анатомическое распределение дугообразных волокон)6)
Интерпретация: сравнение с базой данных нормальных глаз полезно, но необходимо учитывать длину оси глаза, форму диска и сегментацию, а также сопоставлять с данными периметрии. 6)7)
Параметры ONH
Анализ диска зрительного нерва: автоматическое выделение диска зрительного нерва, экскавации и нейроретинального ободка
Критерий мембраны Бруха: край диска определяется по окончанию мембраны Бруха, рассчитывается кратчайшее расстояние до ILM
Показатели с высокой диагностической способностью: вертикальная толщина ободка, площадь ободка и вертикальное соотношение C/D обладают наибольшей диагностической ценностью7)
BMO-MRW: оценка ширины ободка относительно отверстия мембраны Бруха, отличается высокой воспроизводимостью6)
Анализ ганглиозных клеток (GCA)
Объект измерения: толщина комплекса ганглиозного слоя (GCL) и внутреннего плексиформного слоя (IPL) в макулярной области
Названия в разных моделях: Cirrus — GCIPL (GCL+IPL), Optovue — GCC (RNFL+GCL+IPL)
Полезные параметры: минимальное значение, нижневисочный сектор и среднее значение наиболее диагностически значимы6)7)
Связь с эффектом пола: макулярные параметры демонстрируют эффект пола позже, чем толщина RNFL, что полезно для оценки на поздних стадиях6)
Сравнение с базой данных нормальных глаз полезно, но необходимо учитывать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, вызванные следующими факторами.
Для оценки прогрессирования глаукомы используются два подхода: анализ событий и анализ трендов.
cpRNFL физиологически истончается с возрастом, и продольные исследования показывают скорость истончения примерно 0,2–0,5 мкм в год. При оценке прогрессирования необходимо определить, превышает ли скорость изменений эти возрастные колебания. Следует убедиться, что изменения воспроизводимы на том же оборудовании и при тех же условиях съемки, а также что отсутствуют ошибки сегментации. Результаты анализа прогрессирования следует интерпретировать совместно с данными периметрии и клиническими находками.6)7)
При далеко зашедшей глаукоме из-за остаточной глиальной и фиброзной ткани толщина RNFL перестает снижаться ниже примерно 50 мкм, что затрудняет выявление прогрессирования из-за «эффекта пола». Следует комбинировать с периметрией и оценивать параметры ганглиозных клеток макулы.6)7)
При высокой миопии сравнение с нормативной базой данных ограничено. Пучок RNFL смещается в височную сторону, поэтому даже в норме может определяться как «истончение». В таких случаях следует проводить продольное сравнение на одном и том же оборудовании, используя исходные данные самого пациента, и оценивать совместно с исходными изображениями, сегментацией и периметрией. 6)7)
ОКТ быстро расширяет применение в нейроофтальмологии 9). Основными параметрами оценки являются толщина перипапиллярного RNFL (cpRNFL) и макулярного GCIPL (слой ганглиозных клеток + внутренний плексиформный слой), которые могут выявлять изменения до появления явных клинических признаков или зрительных нарушений 9).
| Заболевание | Острая фаза | Хроническая фаза |
|---|---|---|
| Неврит зрительного нерва | Утолщение RNFL (аксональный отек) или норма | Возможное истончение RNFL и GCIPL в течение нескольких месяцев 9) |
| Рассеянный склероз (РС) | Снижение cpRNFL даже при бессимптомном течении | При прогрессирующей форме скорость атрофии RNFL и GCIPL увеличивается9) |
| NMOSD | Отек диска зрительного нерва | Выраженное истончение RNFL (<30 мкм), микрокистозный макулярный отек (40% при AQP4-позитивном статусе)9) |
| Компрессионная оптическая нейропатия (аденома гипофиза и др.) | Двустороннее истончение назального GCIPL | Атрофия RNFL по типу «бабочки» (соответствует битемпоральной гемианопсии)9) |
| NAION | Оценка RNFL затруднена из-за отека диска, истончение GCIPL предшествует | Горизонтальное (альтитудинальное) истончение GCIPL (преимущественно в верхней или нижней половине)9) |
| Друзы диска зрительного нерва (ДДЗН) | EDI-OCT является золотым стандартом выявления | Большой объем ДДЗН коррелирует с истончением RNFL и дефектами поля зрения |
| Застойный диск зрительного нерва | Повышение толщины cpRNFL | При IIH, если GCIPL истончается >10 мкм в течение 2–3 недель после диагностики, сообщается о связи с плохим зрительным исходом9) |
Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз (РС) характеризуются истончением RNFL и GCIPL как важным визуализационным признаком. Даже у пациентов с РС без глазных симптомов может наблюдаться истончение, что изучается в связи со зрительной функцией и поражениями центральной нервной системы.9)
NMOSD отличается тяжелой атрофией зрительного нерва, частота микрокистозного макулярного отека значительно выше (около 40% при AQP4-позитивном статусе) по сравнению с РС (5%)9). При MOG-IgG-ассоциированном неврите зрительного нерва GCIPL относительно сохранен, тогда как при AQP4-IgG-ассоциированном наблюдается выраженная потеря9).
Друзы диска зрительного нерва (ODD) — EDI-OCT является золотым стандартом для их выявления9). ODD представляют собой гипорефлективные структуры с гиперрефлективным краем, расположенные выше решетчатой пластинки; метод превосходит B-сканирование, аутофлюоресценцию и КТ по выявляемости скрытых друз. PHOMS (перипапиллярные гиперрефлективные овоидные массы) следует отличать от ODD как отдельное явление9).
При компрессионной оптической нейропатии в нескольких исследованиях сообщалось, что предоперационная толщина cpRNFL (и толщина GCIPL макулы) является прогностическим фактором восстановления зрительной функции после операции. Метаанализ 4 исследований с участием 202 пациентов (395 глаз) при компрессии хиазмы показал, что группа с нормальной предоперационной RNFL продемонстрировала лучшее восстановление, чем группа с истонченной RNFL (объединенное отношение шансов 15,61, 95% доверительный интервал 4,09–59,61). В исследовании супраселлярных опухолей предоперационная толщина RNFL ≥70 мкм была связана с послеоперационным улучшением остроты зрения и поля зрения9). Однако конкретные пороговые значения различаются в зависимости от исследования, и восстановление возможно даже при истонченной RNFL, поэтому решение принимается с учетом возраста, длительности заболевания, размера опухоли и других факторов.
Поскольку алгоритмы сегментации и нормативные базы данных различаются между приборами, следует соблюдать осторожность при прямом сравнении измерений, полученных на разных устройствах. Для продольной оценки предпочтительно использовать один и тот же прибор и условия съемки17).
ОКТ использует низкокогерентную интерферометрию. По отраженному свету измерительного и опорного лучей рассчитывается интенсивность отражения на каждой глубине, и A-сканы по глубине объединяются в поперечном направлении для формирования B-скана (томографического среза).11)
При глаукоме и заболеваниях зрительного нерва в первую очередь оцениваются следующие три слоя 9).
При повреждении RGC происходит истончение RNFL и слоев, связанных с ганглиозными клетками макулы. SD-OCT оценивает аксоны RGC по толщине RNFL, а GCA — внутренние слои, включающие тела клеток. Интерпретация проводится не только путем сравнения с базой данных нормальных глаз, но и с учетом изменений во времени и данных поля зрения. 6)7)
SD-OCT строит томографическое изображение, используя спектр, полученный спектрографом, а SS-OCT — спектр, полученный от источника с перестройкой длины волны. SS-OCT в целом имеет преимущества для визуализации глубоких и обширных областей, но длина волны, скорость и разрешение различаются в зависимости от модели. Выбор подходящего метода зависит от объекта съемки и характеристик прибора.
Для установления полезности ОКТ в качестве инструмента скрининга и мониторинга нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона, необходимы продольные исследования9). Истончение RNFL и GCIPL у пациентов с расстройством поведения в фазе быстрого сна (RBD) рассматривается как суррогатный маркер продромальной болезни Паркинсона9).
Оценка глазных осложнений системных заболеваний с помощью данных ОКТ также является областью активных исследований.
Dou и соавт. (2024) сообщили об одном случае возникновения гигантского разрыва пигментного эпителия сетчатки у пациента с мембранозной нефропатией, при этом с помощью ОКТ была зафиксирована динамика поражения. Данный единичный случай не свидетельствует о причинно-следственной связи между мембранозной нефропатией и разрывом ПЭС, а также об эффективности ОКТ-скрининга при системных заболеваниях в целом. 10)
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.
Kovach JL, Bailey ST, Kim SJ, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P303-P343. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.025. PMID:39918523.
Vemulakonda GA, Bailey ST, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1-P74. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.018. PMID:39918524.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
Gedde SJ, Lind JT, Wright MM, Chen PP, Muir KW, Vinod K, Li T, Mansberger SL; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P151-P192. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.023. PMID:34933743.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan journal of ophthalmology. 2021;11(1):3-15. doi:10.4103/tjo.tjo_76_20. PMID:33767951; PMCID:PMC7971436.
Dou R, Chu Y, Han Q, Zhang W, Bi X. Giant retinal pigment epithelium tears with membranous nephropathy: a case report and literature review. BMC ophthalmology. 2024;24(1):177. doi:10.1186/s12886-024-03426-5. PMID:38632537; PMCID:PMC11025203.
Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254(5035):1178-1181. doi:10.1126/science.1957169. PMID:1957169; PMCID:PMC4638169.
Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK, Sadda SR, Staurenghi G. Optical coherence tomography angiography. Prog Retin Eye Res. 2018;64:1-55. doi:10.1016/j.preteyeres.2017.11.003. PMID:29229445; PMCID:PMC6404988.
Sun JK, Lin MM, Lammer J, et al. Disorganization of the retinal inner layers as a predictor of visual acuity in eyes with center-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol. 2014;132(11):1309-1316. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.2350. PMID:25058813.
Pecen PE, Smith AG, Ehlers JP. Optical Coherence Tomography Angiography of Acute Macular Neuroretinopathy and Paracentral Acute Middle Maculopathy. JAMA Ophthalmol. 2015;133(12):1478-1480. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4100. PMID:26513596; PMCID:PMC4936525.
Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24(10):850-865. doi:10.1016/S1474-4422(25)00270-4. PMID:40975101.
Staurenghi G, Sadda S, Chakravarthy U, Spaide RF; International Nomenclature for Optical Coherence Tomography (IN-OCT) Panel. Proposed lexicon for anatomic landmarks in normal posterior segment spectral-domain optical coherence tomography: the IN-OCT consensus. Ophthalmology. 2014;121(8):1572-1578. doi:10.1016/j.ophtha.2014.02.023. PMID:24755005.
Minakaran N, de Carvalho ER, Petzold A, Wong SH. Optical coherence tomography (OCT) in neuro-ophthalmology. Eye (Lond). 2021;35(1):17-32. doi:10.1038/s41433-020-01288-x. PMID:33239763; PMCID:PMC7852683.
