La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un dispositivo de diagnóstico por imagen que utiliza la interferencia de luz infrarroja cercana para obtener imágenes de cortes transversales del fondo de ojo y del segmento anterior de forma no invasiva. Su resolución es de aproximadamente 2–5 μm, unas 100 veces la del ultrasonido oftálmico. Permite evaluar con alta resolución las estructuras finas de la retina y el nervio óptico, ayudando en la detección temprana y el seguimiento de diversas enfermedades oculares.
Introducida por Huang et al. en 1991, la OCT se difundió rápidamente en el campo de la oftalmología. Hoy en día, es una prueba estándar en enfermedades de la retina, glaucoma, enfermedades del segmento anterior y neuroftalmología. El puntaje de seguro es de 187 puntos para el análisis tridimensional de imágenes del fondo de ojo.
La OCT tiene principalmente tres generaciones. Las características de cada una se muestran a continuación.
TD-OCT (1.ª generación)
Longitud de onda: 810 nm
Velocidad: 400 A-scans/segundo
Resolución axial: Aproximadamente 10 μm
El método de primera generación utiliza un espejo de referencia móvil para cambiar la longitud del camino óptico y obtener imágenes de cortes transversales. Actualmente ha sido reemplazado en gran medida por SD-OCT.
SD-OCT (2.ª generación)
Longitud de onda: 840 nm
Velocidad: 40,000–100,000 A-scans/segundo
Resolución axial: 3–7 μm
El método de segunda generación utiliza un espectrómetro y la transformada de Fourier para adquirir información de profundidad de una sola vez. Es el estándar clínico actual. Permite la evaluación precisa de la mácula y la cabeza del nervio óptico. Modelos representativos: Cirrus (Carl Zeiss), Spectralis (Heidelberg), RS-3000 (Nidek), 3D-OCT (Topcon).
SS-OCT (3.ª generación)
Longitud de onda: 1050 nm
Velocidad: 100,000–400,000 A-scans/segundo
Resolución axial: aproximadamente 5 μm
Método de tercera generación que utiliza un láser de barrido de longitud de onda y un detector de doble balance. La longitud de onda más larga proporciona una excelente visualización de estructuras profundas como la coroides. Una ventaja es que no se requiere EDI-OCT.
La OCT es una prueba no invasiva y sin contacto, completamente indolora. Pueden ser necesarias gotas para dilatar la pupila, pero solo se aplica luz y no se toca la córnea ni la retina. El examen suele durar solo unos minutos.
| Modo de imagen | Características/Uso |
|---|---|
| Escaneo cruzado | Escaneo básico a través de la fóvea. Se realiza primero. |
| 5 líneas | Cortes finos para confirmar estructuras finas (p. ej., agujero macular) |
| Escaneo radial | Confirmación de pólipos en PCV, evaluación de lesiones extrafoveales |
| Mapa macular | Mapa de grosor retiniano. Evaluación de respuesta al tratamiento en edema macular diabético y RVO |
| Análisis de glaucoma (cpRNFL/GCA) | Grosor de RNFL, grosor de GCL+IPL. Diagnóstico y evaluación de progresión de glaucoma |
Los sitios de observación se dividen en OCT de segmento posterior (mácula, área peripapilar, periferia) y OCT de segmento anterior (AS-OCT; córnea, cámara anterior, ángulo).
El procedimiento básico de imagen es el siguiente.
En los escaneos de la fóvea, es importante visualizar cortes donde esté presente la depresión foveal y no se vean las capas internas de la retina. En enfermedades maculares, el centro puede desplazarse debido a la mala fijación, y comprender la estructura normal de la retina conduce a mejorar las habilidades de examen y diagnóstico.
La estructura normal de las capas en los escaneos foveales (de interno a externo) consta de las siguientes 13 capas:
Vítreo → Membrana limitante interna (MLI) → Capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) → Capa de células ganglionares (CCG) → Capa plexiforme interna (CPI) → Capa nuclear interna (CNI) → Capa plexiforme externa (CPE) → Capa nuclear externa (CNE) → Membrana limitante externa (MLE) → Zona elipsoide (ZE) → Zona de interdigitación (ZI) → Epitelio pigmentario de la retina (EPR) → Coroides
Dado que las características de reflectividad de cada capa reflejan condiciones patológicas, la identificación precisa de las capas es fundamental para la interpretación.
| Enfermedad | Hallazgos representativos en OCT |
|---|---|
| Agujero macular | Defecto de espesor total de la retina ± VMT |
| Membrana epirretiniana (ERM) | Capa hiperreflectiva sobre la membrana limitante interna |
| Tracción vitreomacular (VMT) | Desprendimiento parcial del vítreo posterior con tracción macular |
| Edema macular diabético | Engrosamiento retiniano, EMC, DRIL, LSR |
| Oclusión de la vena retiniana (RVO) | Edema macular quístico, líquido subretiniano |
| Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) | NVC (tipo 1/2/3), desprendimiento del epitelio pigmentario |
| Coriorretinopatía serosa central (CSC) | Desprendimiento neurosensorial retiniano, engrosamiento coroideo en EDI-OCT |
| Desgarro del EPR | Pérdida abrupta del EPR y las estructuras de la capa externa |
El agujero macular se visualiza como un defecto de espesor total de la retina. La SD-OCT es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico del agujero macular1).
Membrana epirretiniana (ERM) se reconoce como una capa hiperreflectiva sobre la membrana limitante interna2). En cuanto a la agudeza visual postoperatoria, se ha reportado que el 80% de los casos obtienen una mejora de dos o más líneas en la tabla de agudeza visual después de la vitrectomía2).
Edema macular diabético: La medición cuantitativa del grosor retiniano mediante OCT es un indicador para iniciar y decidir el retratamiento con terapia anti-VEGF3). DRIL (Desorganización de las Capas Internas de la Retina) es importante como marcador de mal pronóstico visual.
RVO: La OCT permite la evaluación cuantitativa del edema macular y la detección de cambios en la interfaz vitreorretiniana4).
AMD: El desprendimiento del EPR se clasifica en seroso, fibrovascular y drusenoide, y la CNVM se puede clasificar en tipo 1 (sub-EPR), tipo 2 (supra-EPR) y tipo 3 (neovascularización intraretiniana)5).
Debido a las Condiciones de Imagen
Artefacto de espejo: Debido a una configuración incorrecta del rango de imagen, la imagen real se invierte y se muestra superpuesta.
Viñeteado: Atenuación de la señal en la periferia. Depende del ángulo de incidencia de la luz de iluminación.
Error fuera de rango: Las estructuras fuera del rango de profundidad establecido se pliegan y se muestran.
Factores del Paciente
Artefacto de parpadeo: El parpadeo durante la imagen causa defectos horizontales.
Movimiento ocular: La mala fijación causa desalineación o distorsión de la imagen.
Desalineación: Debido a cambios en la posición de la cabeza durante el escaneo.
Factores de Software
Error de segmentación: El algoritmo automático de segmentación de capas identifica erróneamente las capas retinianas. Ocurre con frecuencia en lesiones, cataratas severas o miopía alta.
Esto se puede abordar mediante corrección manual o un nuevo escaneo. Si el índice de intensidad de señal (SS) es inferior a 6, considere un nuevo examen.
La OCT tiene una excelente precisión diagnóstica para enfermedades de la mácula y el polo posterior, pero no es adecuada para detectar lesiones retinianas periféricas (como degeneración en empalizada, desgarros retinianos). Además, la calidad de la imagen y la fiabilidad diagnóstica disminuyen cuando hay cataratas u opacidades vítreas severas. Para lesiones periféricas se utilizan la fotografía de fondo de ojo de gran angular o la oftalmoscopia indirecta.
La SD-OCT es una técnica de imagen no invasiva y sin contacto que evalúa objetivamente el daño estructural en el glaucoma, y se reconoce su alta utilidad en el diagnóstico del glaucoma 6). Es particularmente útil en el diagnóstico del glaucoma preperimétrico, ya que puede detectar cambios estructurales antes de que aparezcan los defectos del campo visual 6)7).
Grosor de la RNFL
Principio de medición: Cuantifica el grosor entre la membrana limitante interna (ILM) y el límite de la RNFL.
Mapa TSNIT: Muestra el grosor de la RNFL en un círculo de 3.4 mm de diámetro centrado en el nervio óptico, en el orden T (temporal) → S (superior) → N (nasal) → I (inferior) → T (temporal).
Patrón normal: Muestra un pico bimodal en las direcciones superior e inferior (reflejando la distribución anatómica de los haces de fibras arqueadas) 6).
Capacidad de detección de glaucoma: El grosor medio de la RNFL tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 88% (nivel del 5%). En el nivel del 1%, la especificidad es del 100% y la sensibilidad del 65%.
Parámetros de la ONH
Análisis de la cabeza del nervio óptico: Delinea automáticamente el disco óptico, la excavación y el borde del disco.
Referencia de la membrana de Bruch: Define el borde del disco en el punto final de la membrana de Bruch y calcula la distancia más corta hasta la ILM.
Indicadores con alta capacidad diagnóstica: El grosor vertical del borde, el área del borde y la relación copa-disco vertical tienen el mayor rendimiento diagnóstico 7).
BMO-MRW: Evaluación del ancho del borde del disco óptico basada en la abertura de la membrana de Bruch, con excelente reproducibilidad6)
Análisis de Células Ganglionares (GCA)
Objetivo de medición: Grosor combinado de la capa de células ganglionares (GCL) y la capa plexiforme interna (IPL) alrededor de la mácula
Nombres según el dispositivo: Cirrus: GCIPL (GCL+IPL), Optovue: GCC (RNFL+GCL+IPL)
Parámetros útiles: El mínimo, el sector inferotemporal y el promedio son los más útiles para el diagnóstico6)7)
Relación con el efecto suelo: Los parámetros maculares muestran el efecto suelo más tarde que el grosor de la RNFL, útiles para la evaluación en etapas avanzadas6)
La comparación con la base de datos normal es útil, pero se debe prestar atención a los falsos positivos y falsos negativos debidos a los siguientes factores.
Existen dos enfoques para determinar la progresión del glaucoma: análisis de eventos y análisis de tendencias.
El GPA de Cirrus integra ambos enfoques7). El límite de variabilidad test-retest para el grosor promedio de la RNFL es de 3.89 μm, y una disminución reproducible de 4 μm o más sugiere un cambio estadísticamente significativo.
En el glaucoma avanzado, el grosor de la RNFL se estabiliza y rara vez cae por debajo de 50 μm debido a la presencia de tejidos no neurales como tejido glial y vasos sanguíneos6)7). Este “efecto suelo” reduce la utilidad clínica de la SD-OCT en etapas terminales, siendo la prueba de campo visual el método principal para evaluar la progresión. Los parámetros maculares (GCIPL) presentan un efecto suelo más tardío que el grosor de la RNFL, por lo que mantienen cierta utilidad incluso en etapas avanzadas6).
En ojos con alta miopía, la comparación con una base de datos normales tiene limitaciones. Debido a que el haz de la RNFL se desplaza temporalmente, puede ser juzgado como “adelgazamiento” incluso en ojos normales. En estos casos, es efectiva la comparación longitudinal utilizando la propia línea de base de cada paciente. Evalúe el adelgazamiento progresivo en una serie de exploraciones SD-OCT. Tenga en cuenta que incluso en individuos sanos, el grosor de la RNFL disminuye aproximadamente 0.52 μm por año debido al envejecimiento, por lo que se debe considerar esta disminución natural.
La OCT se está expandiendo rápidamente en el campo de la neuroftalmología9). El grosor de la RNFL peripapilar (cpRNFL) y el GCIPL macular (capa de células ganglionares + capa plexiforme interna) son parámetros clave, y los cambios pueden detectarse antes de la aparición de signos clínicos evidentes o disfunción visual9).
| Enfermedad | Hallazgos agudos | Hallazgos crónicos |
|---|---|---|
| Neuritis óptica | Engrosamiento de la RNFL (edema axonal) o normal | Adelgazamiento de la RNFL y GCIPL (desde el inicio hasta 6 meses después) |
| Esclerosis múltiple (EM) | Disminución de cpRNFL incluso en casos asintomáticos | En la forma progresiva, la tasa de atrofia de RNFL y GCIPL aumenta |
| NMOSD | Edema del disco óptico | Adelgazamiento severo de RNFL (<30 μm), edema macular microquístico (40% en AQP4 positivo) 9) |
| Neuropatía óptica compresiva (p. ej., adenoma hipofisario) | Adelgazamiento doble nasal de GCIPL | Atrofia de RNFL en pajarita (correspondiente a hemianopsia bitemporal) |
| NAION | Evaluación de RNFL difícil por edema del disco; el adelgazamiento de GCIPL precede | Adelgazamiento horizontal inferonasal |
| Drusas del disco óptico (ODD) | EDI-OCT es el estándar de oro para la detección | El gran volumen de ODD se correlaciona con adelgazamiento de RNFL y defectos del campo visual |
| Papila congestiva | Aumento de cpRNFL | Adelgazamiento de GCIPL >10 μm → mala función visual al año9) |
Neuritis óptica y esclerosis múltiple (EM): el adelgazamiento de RNFL y GCIPL son biomarcadores establecidos9). Incluso pacientes con EM sin síntomas oculares presentan reducción de cpRNFL, y estudios post mórtem han confirmado desmielinización del nervio óptico en el 99% de los pacientes con EM. El grosor de cpRNFL se correlaciona con la mejor agudeza visual corregida, sensibilidad al contraste, visión cromática y atrofia cerebral.
NMOSD se caracteriza por atrofia óptica grave, y la frecuencia de edema macular microquístico es significativamente mayor (aproximadamente 40% en casos AQP4 positivos) que en EM (5%)9). En la neuritis óptica asociada a MOG-IgG, la GCIPL se conserva relativamente, mientras que en la asociada a AQP4-IgG se pierde marcadamente9).
Drusas del disco óptico (ODD): la EDI-OCT es el estándar de oro para su detección9). Las ODD aparecen como una estructura hiporreflectiva con borde hiperreflectivo ubicada por encima de la lámina cribosa, y tienen una capacidad de detección superior para drusas enterradas en comparación con la ecografía modo B, autofluorescencia y TC. Las PHOMS (estructuras ovoides hiperreflectivas peripapilares) deben distinguirse de las ODD como un fenómeno separado9).
Neuropatía óptica compresiva: el grosor preoperatorio de RNFL ≥70 μm es un predictor significativo de mejora postoperatoria de la agudeza visual y el campo visual9), y la evaluación OCT preoperatoria se utiliza para la predicción del pronóstico.
Debido a que los algoritmos de segmentación y las bases de datos normales difieren entre dispositivos, no es posible la comparación numérica entre diferentes dispositivos. Se recomienda el uso del mismo dispositivo para la evaluación longitudinal9).
La OCT se basa en el principio del interferómetro de Michelson. La luz infrarroja cercana (longitud de onda 840–1050 nm) se divide en un haz de medición y un haz de referencia, que se dirigen a la muestra (fondo de ojo) y a un espejo de referencia, respectivamente. El patrón de interferencia (interferograma) generado al recombinar la luz reflejada de ambos se utiliza para calcular la intensidad de reflexión en cada profundidad. El perfil de intensidad de reflexión a lo largo de la profundidad se denomina A-scan, y un B-scan (imagen tomográfica) se forma disponiendo los A-scans lateralmente.
En el glaucoma y las enfermedades del nervio óptico, se evalúan preferentemente las siguientes tres capas9).
Con el daño a las CGR, la RNFL se pierde. Aproximadamente el 50% de todas las CGR se concentran en el área central de 20° de la mácula, e incluso en el glaucoma temprano, alrededor del 50% de las CGR pueden haber desaparecido6). La SD-OCT evalúa la pérdida de axones de CGR mediante el grosor de la RNFL, y la GCA evalúa el adelgazamiento de las capas internas, incluidos los cuerpos celulares.
La principal diferencia radica en la longitud de onda utilizada y la capacidad de visualizar estructuras profundas. La SD-OCT utiliza la banda de 840 nm, mientras que la SS-OCT utiliza la banda de 1050 nm. Dado que 1050 nm es menos dispersado por el pigmento de melanina y penetra más fácilmente el EPR, la SS-OCT es superior para observar la coroides y la esclerótica. Además, la velocidad de imagen de la SS-OCT supera a la de la SD-OCT, facilitando el escaneo de gran angular. Por otro lado, la resolución axial es de aproximadamente 5–7 μm para ambas, sin diferencias significativas.
La capacidad de escaneo de alta velocidad y gran angular de la SS-OCT con longitud de onda de 1050 nm ha avanzado la evaluación del espectro de enfermedades de coroides gruesa (pachychoroid disease spectrum). La precisión de evaluación de la coriorretinopatía serosa central, la vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) y la telangiectasia perifoveal, incluido el engrosamiento coroideo (pachydysm), ha mejorado, contribuyendo a la elucidación de la patología. Además, se están realizando intentos de evaluar imágenes tomográficas de áreas extensas, incluida la retina periférica, en la misma exploración que la mácula.
Se ha desarrollado IA de diagnóstico automático para glaucoma, DMAE y DME, y se ha informado una mejora en la precisión diagnóstica. El análisis de imágenes de OCT basado en aprendizaje profundo está permitiendo una mejor precisión de segmentación y la generación automática de informes, que se están poniendo en uso práctico6)7).
Se necesitan estudios longitudinales para establecer la utilidad de la OCT como herramienta de cribado y monitorización en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson9). El adelgazamiento de la RNFL y GCIPL en pacientes con trastorno del comportamiento del sueño REM (RBD) está atrayendo la atención como marcador sustituto de la enfermedad de Parkinson prodrómica9).
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