El tomógrafo de coherencia óptica (Optical Coherence Tomography; OCT) es un dispositivo de diagnóstico por imagen que utiliza el fenómeno de interferencia de la luz infrarroja cercana para obtener imágenes de sección transversal del fondo de ojo y del segmento anterior de forma no invasiva. La resolución axial es de aproximadamente 5 a 10 µm en equipos comerciales (2 a 3 µm en equipos de ultraalta resolución para investigación), más de un orden de magnitud superior a la ecografía B oftálmica (aprox. 150 µm). Permite evaluar con alta resolución las microestructuras de la retina y el nervio óptico, siendo útil para el diagnóstico y seguimiento de diversas enfermedades oculares.
En 1991, Huang y colaboradores reportaron la obtención de imágenes tomográficas de tejidos biológicos mediante OCT, que luego se difundió en el campo de la oftalmología. 11) Actualmente se utiliza en una amplia gama de áreas como enfermedades de la retina, glaucoma, enfermedades del segmento anterior y neurooftalmología.
La OCT tiene principalmente tres generaciones de métodos. A continuación se muestran las características de cada método.
TD-OCT (1.ª generación)
Método de primera generación que obtiene imágenes tomográficas cambiando la longitud del camino óptico con un espejo de referencia móvil. La longitud de onda central es de aproximadamente 800 nm, la velocidad de A-scan es de varias cientos de veces/segundo y la resolución axial es de aproximadamente 10 µm; debido a las limitaciones de velocidad, actualmente ha sido reemplazado en gran medida por SD-OCT.
SD-OCT (2.ª generación)
Método que adquiere información de profundidad de una sola vez mediante un espectrómetro y la transformada de Fourier. La longitud de onda central es de aproximadamente 840 nm, la velocidad de A-scan es generalmente de 25.000 a 85.000 veces/segundo y la resolución axial es de 5 a 7 µm, y se utiliza ampliamente para la evaluación precisa de la mácula y la cabeza del nervio óptico.
SS-OCT (tercera generación)
Método que utiliza un láser de barrido de longitud de onda. La longitud de onda central es de 1050 a 1060 nm, y la velocidad de A-scan es de 100.000 a 400.000 veces/segundo. Debido a su alta penetración en estructuras profundas por la longitud de onda larga y a su pequeña pérdida de sensibilidad (roll-off), una ventaja general es que permite visualizar toda la capa de la coroides sin necesidad de utilizar el modo EDI. También es adecuado para capturas rápidas y de amplio campo. Los valores varían según el modelo.
La OCT es un examen no invasivo y sin contacto, por lo que no causa ningún dolor. Puede ser necesario aplicar gotas para dilatar la pupila, pero solo se proyecta luz sin tocar la córnea ni la retina. El examen suele durar unos pocos minutos.
| Modo de captura | Características/Usos |
|---|---|
| Escaneo cruzado | Escaneo básico a través de la fóvea. Se realiza primero |
| 5 líneas | Cortes finos para confirmar estructuras finas (p. ej., agujero macular) |
| Escaneo radial | Confirmación de pólipos en PCV, evaluación de lesiones extrafoveales |
| Mapa macular | Mapa de grosor retiniano. Evaluación de la respuesta al tratamiento en edema macular diabético y RVO |
| Análisis de glaucoma (cpRNFL/GCA) | Grosor de RNFL y GCL+IPL. Diagnóstico y evaluación de progresión del glaucoma |
Las áreas de observación se dividen en OCT de segmento posterior (mácula, área peripapilar, periferia) y OCT de segmento anterior (AS-OCT; córnea, cámara anterior, ángulo).
El procedimiento básico de adquisición de imágenes es el siguiente.
En la exploración de la fóvea, es importante obtener un corte donde se observe la depresión foveal y no se reconozca la capa interna de la retina. En las enfermedades maculares, la fijación deficiente puede provocar un desplazamiento del centro, por lo que comprender la estructura normal de la retina mejora las habilidades de exploración y diagnóstico.
En un escaneo foveal, se identifican los siguientes tejidos, límites y bandas de reflectividad desde el interior hacia el exterior16).
Vítreo → Membrana limitante interna (ILM) → Capa de fibras nerviosas (RNFL) → Capa de células ganglionares (GCL) → Capa plexiforme interna (IPL) → Capa nuclear interna (INL) → Capa plexiforme externa (OPL) → Capa nuclear externa (ONL) → Membrana limitante externa (ELM) → Zona elipsoide (EZ) → Zona de interdigitación (IZ) → Epitelio pigmentario de la retina (RPE) → Coroides
Esta enumeración incluye el vítreo y la coroides, que están fuera de la retina, así como límites y bandas de reflectividad que no son capas histológicas, por lo que no significa «13 capas retinianas». La evaluación de las características de reflectividad y la continuidad de cada punto de referencia es fundamental para la interpretación16).
| Enfermedad | Hallazgos típicos de OCT |
|---|---|
| Agujero macular | Defecto de espesor total de la retina ± VMT |
| Membrana epirretiniana (ERM) | Capa hiperreflectiva sobre la membrana limitante interna |
| Tracción vitreomacular (VMT) | Desprendimiento parcial del vítreo posterior con tracción macular |
| Edema macular diabético | Engrosamiento retiniano, CME, DRIL, SRF |
| Oclusión de la vena retiniana (RVO) | Edema macular quístico y líquido subretiniano |
| Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) | CNV (tipo 1/2/3) y desprendimiento del epitelio pigmentario |
| Corioretinopatía serosa central (CSC) | Desprendimiento neurosensorial de la retina y engrosamiento coroideo en EDI-OCT |
| Desgarro del EPR | Desaparición abrupta del EPR y las capas externas |
El agujero macular se visualiza como un defecto de espesor completo de la retina. La SD-OCT es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico del agujero macular1).
La membrana epirretiniana (MER) se reconoce como una capa hiperreflectante sobre la membrana limitante interna2). En cuanto a la agudeza visual postoperatoria, se ha reportado que el 80% de los casos obtienen una mejora de 2 o más líneas después de la vitrectomía2).
En el edema macular diabético, la medición cuantitativa del grosor retiniano mediante OCT es un indicador para iniciar y decidir el retratamiento con terapia anti-VEGF3). Se ha reportado que la DRIL (Desorganización de las Capas Internas de la Retina) no solo se relaciona con la agudeza visual, sino que los cambios en su extensión predicen cambios posteriores en la agudeza visual, posicionándose como un biomarcador de OCT que refleja el pronóstico de la agudeza visual y la respuesta al tratamiento.13)
RVO permite la evaluación cuantitativa del edema macular y la detección de cambios en la interfaz vítreo-retiniana mediante OCT4).
DMAE permite clasificar el desprendimiento del EPR en seroso, fibrovascular y desprendimiento del epitelio pigmentario drusenoide, y la CNVM en tipo 1 (sub-EPR), tipo 2 (supra-EPR) y tipo 3 (neovascularización intraretiniana)5).
Los patrones de reflectividad en las imágenes de OCT reflejan el tipo y la gravedad de la enfermedad. A continuación se muestran los patrones representativos.
| Patrón | Hallazgo | Enfermedad representativa |
|---|---|---|
| Hiperreflectividad difusa | Hinchazón de la retina interna | CRAO |
| HRF | Hiperreflectividad puntiforme. Las que se consideran que reflejan células microgliales presentan características como un diámetro máximo inferior a 30 µm, reflectividad intermedia similar a la capa de fibras nerviosas y ausencia de sombra posterior | Edema macular diabético / Oclusión venosa retiniana |
| DRIL | Desorganización de las capas internas de la retina | Edema macular diabético |
| CME | Espacios hiporreflectivos redondos a ovalados | Edema macular diabético, oclusión venosa retiniana |
Debido a las condiciones de captura
Artefacto de espejo: debido a un error en la configuración del rango de exploración, la imagen real se invierte y se superpone.
Viñeteado: atenuación de la señal en la periferia. Depende del ángulo de incidencia de la luz de iluminación.
Error fuera de rango: las estructuras fuera del rango de profundidad establecido se representan plegadas.
Factores del paciente
Artefacto de parpadeo: el parpadeo durante la exploración produce un defecto horizontal.
Movimientos oculares: la mala fijación provoca desplazamiento o distorsión de la imagen.
Desplazamiento: causado por cambios en la posición de la cabeza durante el escaneo.
Factores del software
Error de segmentación: el algoritmo de separación automática de capas reconoce incorrectamente las capas de la retina. Ocurre con frecuencia en lesiones, cataratas densas o miopía alta.
Se corrige mediante ajuste manual o nuevo escaneo. Dado que el nombre y el umbral del indicador de calidad varían según el modelo, verifique los criterios del dispositivo y la imagen original.
La OCT tiene una precisión diagnóstica especialmente alta para enfermedades de la mácula y el polo posterior, pero no es adecuada para detectar lesiones retinianas periféricas (como degeneración reticular periférica o desgarros retinianos). Además, en casos de cataratas u opacidades vítreas severas, la calidad de la imagen disminuye y la fiabilidad diagnóstica se reduce. Para lesiones periféricas se utilizan la fotografía de fondo de ojo de campo amplio y la oftalmoscopia indirecta.
La SD-OCT es una técnica de imagen diagnóstica no invasiva y sin contacto que evalúa objetivamente el daño estructural del glaucoma, y se reconoce su alta utilidad en el diagnóstico del glaucoma6). Es particularmente útil en el diagnóstico del glaucoma preperimétrico, ya que puede detectar cambios estructurales antes de la aparición de defectos del campo visual6)7).
Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL)
Principio de medición: Cuantifica el grosor entre la membrana limitante interna (ILM) y el límite de la RNFL.
Mapa TSNIT: Muestra el grosor de la RNFL en un círculo peripapilar especificado por el dispositivo, en el orden T (temporal) → S (superior) → N (nasal) → I (inferior) → T (temporal).
Patrón normal: Presenta un pico bimodal en dirección superior e inferior (refleja la distribución anatómica de los haces de fibras arqueadas) 6).
Interpretación: La comparación con la base de datos de ojos normales es útil, pero se debe verificar la longitud axial, la morfología del disco óptico y la segmentación, y evaluar junto con el examen del campo visual. 6)7)
Parámetros de la cabeza del nervio óptico
Análisis de la cabeza del nervio óptico: delineación automática de la cabeza del nervio óptico, excavación y borde neural
Referencia de la membrana de Bruch: define el borde del disco óptico en el punto final de la membrana de Bruch y calcula la distancia más corta hasta la MLI
Indicadores de alto rendimiento diagnóstico: el grosor del borde neural vertical, el área del borde neural y la relación copa/disco vertical tienen el mayor rendimiento diagnóstico7)
BMO-MRW: evaluación del ancho del borde neural basada en la abertura de la membrana de Bruch, con excelente reproducibilidad6)
Análisis de células ganglionares (GCA)
Objetivo de medición: Grosor del complejo de la capa de células ganglionares (GCL) y la capa plexiforme interna (IPL) alrededor de la mácula
Nomenclatura por equipo: Cirrus lo denomina GCIPL (GCL+IPL), Optovue lo denomina GCC (RNFL+GCL+IPL)
Parámetros útiles: El valor mínimo, el sector inferotemporal y el valor medio son los más útiles para el diagnóstico6)7)
Relación con el efecto suelo: Los parámetros maculares muestran un inicio más tardío del efecto suelo que el grosor de la RNFL, siendo útiles para la evaluación en etapas avanzadas6)
La comparación con la base de datos de ojos normales es útil, pero se debe tener en cuenta la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos debido a los siguientes factores.
Para determinar la progresión del glaucoma, existen dos enfoques: el análisis de eventos y el análisis de tendencias.
La cpRNFL también se adelgaza fisiológicamente con la edad, y en estudios longitudinales se informa que su velocidad es generalmente de 0,2 a 0,5 µm/año. Para la determinación de progresión, se evalúa si la tasa de cambio supera este cambio relacionado con la edad. No solo se considera una diferencia única, sino que se verifica si el cambio es reproducible con el mismo equipo y las mismas condiciones de captura, y si no hay errores de segmentación. El análisis de progresión del dispositivo se interpreta junto con la campimetría y los hallazgos clínicos. 6)7)
En el glaucoma avanzado, debido al tejido glial y fibroso remanente, el grosor de la RNFL generalmente no cae por debajo de aproximadamente 50 µm, y el «efecto suelo» dificulta la detección de la progresión. Se debe combinar con la campimetría y evaluar también los parámetros relacionados con las células ganglionares de la mácula. 6)7)
En ojos con miopía alta, la comparación con la base de datos normal tiene limitaciones. Debido a que el haz de fibras nerviosas de la retina (RNFL) se desplaza hacia el lado temporal, incluso un ojo normal puede ser clasificado como «adelgazado». En estos casos, se debe realizar una comparación longitudinal con el mismo equipo utilizando al propio paciente como línea de base, evaluando junto con las imágenes originales, la segmentación y el examen de campo visual. 6)7)
La aplicación de la OCT en neuro-oftalmología se está expandiendo rápidamente 9). El grosor del RNFL peripapilar (cpRNFL) y la capa de células ganglionares más la capa plexiforme interna (GCIPL) macular son los principales parámetros de evaluación, y pueden detectar cambios antes de que aparezcan signos clínicos evidentes o deterioro de la función visual 9).
| Enfermedad | Hallazgos en fase aguda | Hallazgos en fase crónica |
|---|---|---|
| Neuritis óptica | Engrosamiento de la CFNR (edema axonal) o normal | Posible adelgazamiento de la CFNR y la CCGIPL a lo largo de varios meses9) |
| Esclerosis múltiple (EM) | Disminución de cpRNFL incluso asintomática | En formas progresivas, aumento de la tasa de atrofia de RNFL y GCIPL9) |
| NMOSD | Edema de papila | Adelgazamiento grave de RNFL (<30 μm), edema macular microquístico (40% en AQP4 positivo)9) |
| Neuropatía óptica compresiva (p. ej., adenoma hipofisario) | Adelgazamiento nasal bilateral de GCIPL | Atrofia de RNFL en patrón de pajarita (correspondiente a hemianopsia bitemporal) 9) |
| NAION | Evaluación de RNFL difícil por edema papilar; adelgazamiento de GCIPL precede | Adelgazamiento horizontal (altitudinal) de GCIPL (predominante en la hemicampo superior o inferior) 9) |
| Drusen del disco óptico (ODD) | EDI-OCT es el estándar de oro para la detección | Volumen de ODD grande → correlación con adelgazamiento de la RNFL y defectos del campo visual |
| Papiledema | Aumento de cpRNFL | En la IIH, si el GCIPL se adelgaza >10 μm dentro de las 2-3 semanas posteriores al diagnóstico, se ha reportado asociación con mal pronóstico visual9) |
Neuritis óptica y esclerosis múltiple (EM): el adelgazamiento de la RNFL y GCIPL es un hallazgo imagenológico importante. Incluso en pacientes con EM sin síntomas oculares se puede observar adelgazamiento, y se investiga su relación con la función visual y las lesiones del sistema nervioso central. 9)
NMOSD: se caracteriza por atrofia óptica grave, y la frecuencia de edema macular microquístico es significativamente mayor (aproximadamente 40% en AQP4-positivo) que en la EM (5%) 9). En la neuritis óptica asociada a MOG-IgG, la GCIPL se conserva relativamente, mientras que en la asociada a AQP4-IgG se pierde de forma marcada 9).
Drusen del disco óptico (ODD). La EDI-OCT se ha convertido en el estándar de oro para su detección 9). Los ODD son estructuras hiporreflectivas con bordes hiperreflectivos ubicadas por encima de la lámina cribosa, y tienen una capacidad de detección de formas enterradas superior a la ecografía B-scan, la autofluorescencia y la TC. Las PHOMS (estructuras ovaladas hiperreflectivas peripapilares) deben distinguirse como un fenómeno diferente de los ODD 9).
Neuropatía óptica compresiva. En la neuropatía óptica compresiva, múltiples estudios informan que el grosor preoperatorio de cpRNFL (y el grosor de GCIPL macular) es un predictor de la recuperación de la función visual postoperatoria. Un metaanálisis de 4 estudios, 202 casos y 395 ojos que evaluó la compresión del quiasma óptico mostró que el grupo con RNFL preoperatorio normal tuvo una mejor recuperación que el grupo con adelgazamiento (OR combinado 15.61, IC del 95%: 4.09 a 59.61). En un estudio sobre tumores supraselares, un grosor preoperatorio de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) ≥70 μm se asoció con mejoría postoperatoria de la agudeza visual y el campo visual 9). Sin embargo, los umbrales específicos varían según el estudio y la recuperación es posible incluso con un RNFL delgado, por lo que debe evaluarse junto con la edad, la duración de la enfermedad y el tamaño del tumor.
Debido a que los algoritmos de segmentación y las bases de datos normales difieren entre equipos, se debe tener precaución al comparar directamente mediciones de diferentes dispositivos. Para evaluaciones longitudinales, es recomendable utilizar el mismo equipo y las mismas condiciones de adquisición 17).
La OCT utiliza interferencia de baja coherencia. A partir de la luz reflejada del haz de medición y del haz de referencia, se calcula la intensidad de reflexión en cada profundidad, y los A-scans en dirección de profundidad se disponen lateralmente para formar un B-scan (imagen tomográfica). 11)
En glaucoma y enfermedades del nervio óptico, se evalúan prioritariamente las siguientes tres capas9).
Con el daño de las RGC, la RNFL y la capa relacionada con las células ganglionares maculares se adelgazan. La SD-OCT evalúa los axones de las RGC mediante el grosor de la RNFL, y la capa interna que contiene los cuerpos celulares mediante GCA. Además de la comparación con la base de datos de ojos normales, se interpreta junto con los cambios temporales y los hallazgos del campo visual. 6)7)
La SD-OCT construye imágenes de corte transversal utilizando el espectro obtenido por un espectrómetro, mientras que la SS-OCT utiliza el espectro obtenido de una fuente de luz de barrido de longitud de onda. La SS-OCT generalmente tiene ventajas para la obtención de imágenes profundas y de campo amplio, pero la longitud de onda, la velocidad y la resolución varían según el modelo. Cuál es más adecuado depende del objeto de imagen y del rendimiento del dispositivo.
Se necesitan estudios longitudinales para establecer la utilidad de la OCT como herramienta de cribado y monitorización en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson9). El adelgazamiento de la RNFL y GCIPL en pacientes con trastorno del comportamiento del sueño REM (RBD) está atrayendo la atención como un marcador sustituto de la enfermedad de Parkinson prodrómica9).
La evaluación de las complicaciones oculares de enfermedades sistémicas a través de los hallazgos de la OCT también es un campo en el que la investigación está avanzando.
Dou et al. (2024) reportaron un caso de un paciente con nefropatía membranosa que desarrolló un desgarro gigante del EPR, y documentaron la evolución de la lesión mediante OCT. Se trata de un caso único y no demuestra una relación causal entre la nefropatía membranosa y el desgarro del EPR, ni el efecto del cribado con OCT para enfermedades sistémicas en general. 10)
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