La vasculopatía coroidea polipoidea (PCV) es una enfermedad caracterizada por una red vascular ramificada anormal (BVN) de la coroides y dilataciones vasculares polipoideas en sus terminales. 5) Es un subtipo de degeneración macular asociada a la edad (AMD) que muestra dilatación vascular coroidea polipoidea en la angiografía con verde de indocianina (ICGA), formando lesiones esféricas de color naranja-rojo debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y causando desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) seroso o hemorrágico.
Reportado por primera vez en la década de 1980 como “desprendimiento hemorrágico idiopático del EPR” 5), actualmente se considera parte del espectro paquicoroideo, formando un continuo con la coriorretinopatía serosa central (CSC) y la neovascularización paquicoroidea (PNV). 5, 6) Se ha sugerido que el concepto de la enfermedad podría evolucionar aún más en el futuro.
Ocurre con mayor frecuencia en hombres de 50 a 65 años. En los asiáticos, representa del 22 al 62% de los pacientes con nAMD exudativa, 5) y algunos informes indican que aproximadamente la mitad de los casos de AMD exudativa son PCV. 11) En los caucásicos occidentales, solo representa alrededor del 10 al 20%. 5) Se estima que la población mundial de 65 años o más superará los 1.5 mil millones para 2050, y se espera un aumento de pacientes con nAMD y PCV. 5)
La vasculopatía coroidea polipoidal a menudo se clasifica como un subtipo de nAMD, pero existen diferencias en la patología, la respuesta al tratamiento y los antecedentes genéticos. Tiende a tener más hemorragia y menos LIR que la nAMD. Actualmente se debate si debe considerarse una entidad patológica independiente dentro del espectro paquicoroideo. 5, 6)
En comparación con la nAMD típica, la vasculopatía coroidea polipoidal tiende a tener abundante hemorragia pero menos líquido intrarretiniano (LIR). También se caracteriza por DEP seroso y hemorragia subretiniana frecuentes.
El examen de fondo de ojo revela lesiones elevadas de color naranja-rojizo características. Se observan como dilataciones vasculares polipoides debajo del EPR. A menudo se acompañan de DEP hemorrágico o DEP serosanguinolento.
Características de la PCV
Lesión esférica anaranjada-rojiza: Dilatación vascular polipoide debajo del EPR. Se observa como una lesión esférica anaranjada-rojiza en la oftalmoscopia.
Desprendimiento hemorrágico del epitelio pigmentario: Elevación abrupta debido a una hemorragia masiva debajo del EPR. El LIR tiende a ser escaso.
Desprendimiento serosanguinolento del epitelio pigmentario: Desprendimiento del EPR con una mezcla de líquido seroso y sangre.
Comparación con la nAMD
PCV: Más hemorragia, menos LIR, propenso a HSM. ICGA esencial. El objetivo del tratamiento es la oclusión del pólipo.
nAMD típica: Predominio de neovascularización coroidea (NVC), más LIR, menos hemorragia. Bien visualizada en la AF.
Los hallazgos de la OCT proporcionan información importante para el diagnóstico de la PCV. 5)
Se sabe que muchos casos tienen una coroides gruesa, y se presta atención a la asociación con el espectro paquicoroideo.
La OCTA puede visualizar los vasos sanguíneos de forma no invasiva, y la red vascular ramificada (BVN) a menudo se representa más claramente que con la ICGA. 5) Se ha informado una clasificación de 3 tipos de BNN, con una sensibilidad de detección de PCV del 82.6% y una especificidad del 100%. 5) Sin embargo, la detección de lesiones polipoides es limitada e inferior a la ICGA. Para el diagnóstico diferencial de PCV y proliferación angiomatosa retiniana (RAP), la OCTA por sí sola aún presenta desafíos, y el diagnóstico por imágenes multimodal es importante.
La vasculopatía coroidea polipoide es un tipo especial de neovascularización coroidea tipo 1 (NVC) ubicada debajo del EPR. 5, 8) La base patológica subyacente se considera paquicoroide (pachychoroid), caracterizada por dilatación de la capa de Haller (capa vascular coroidea externa) y adelgazamiento asociado de la capa de Sattler y la coriocapilar. 5)
Se han informado asociaciones con polimorfismos en los genes CFH (factor H del complemento) y ARMS2/HTRA1. 5) Algunos genes de susceptibilidad se superponen con la nAMD típica, pero en el tipo no paquicoroide (PCV impulsada por drusas, grosor coroideo normal), la asociación con ARMS2/HTRA1 es más fuerte. 5, 8) También se ha sugerido que los SNP en el gen ANGPT2 y las mutaciones sin sentido en el gen FGD6 están asociados con el desarrollo de PCV. 5)
Aproximadamente la mitad de los ojos con PCV muestran un grosor coroideo normal. 5) El tipo paquicoroide tiende a presentarse en individuos más jóvenes, tiene más características similares a CSC, se asocia con hiperpermeabilidad vascular coroidea y puede mostrar resistencia a la terapia anti-VEGF. El tipo no paquicoroide es impulsado por drusas (características similares a DMAE) y tiene una asociación más fuerte con ARMS2/HTRA1. 5, 8)
El déficit de flujo de la coriocapilar (CCFD) está aumentado no solo en ojos con PCV sino también en ojos sanos contralaterales, lo que sugiere que la paquicoroides puede actuar como una predisposición sistémica más que como un factor local. 5)
La PCV se compone de lesiones polipoideas y una red vascular anormal. Los criterios diagnósticos actuales la clasifican de la siguiente manera.
Los criterios diagnósticos basados en ICGA establecidos por el grupo de estudio EVEREST se utilizan ampliamente a nivel internacional. 7, 10) Se diagnostica PCV si se cumple alguno de los siguientes.
La ICGA es el estándar de oro para el diagnóstico de PCV. 5, 7) Destaca en la visualización de los vasos coroideos y, gracias a las propiedades de longitud de onda larga del ICG, puede visualizar las estructuras vasculares incluso a través de hemorragia, líquido y lípidos sub-RPE. 5) Identifica lesiones polipoides con hiperfluorescencia temprana y BVN.
Las características de cada examen se muestran a continuación.
| Método de examen | Hallazgos principales | Notas |
|---|---|---|
| ICGA | BVN, pólipos | Estándar de oro 5, 7) |
| OCT | Signo de doble capa, paquicoroide | Criterios APOIS AUC 0.90 5, 12) |
| OCTA | Clasificación BNN, sensibilidad 82.6% | No invasivo 5) |
| FA | Hiperfluorescencia temprana / defecto en ventana | Útil para la delineación de CNV |
Para la diferenciación de PCV solo con OCT, se ha informado un AUC de 0.90 con los criterios APOIS (grupo de trabajo APOIS PCV). 5, 12) El signo de doble capa es útil para la detección en centros que no realizan ICGA, pero su sensibilidad es solo del 59%. 5) Cuando la ICGA no está disponible, la combinación de OCT y OCTA puede ser una alternativa, pero la ICGA sigue siendo importante para las decisiones de tratamiento (como la adición de PDT).
Los avances en OCT y OCTA están haciendo posible el apoyo diagnóstico independiente de ICGA, pero en la actualidad la ICGA sigue siendo el estándar de oro. Aunque los criterios APOIS muestran una alta capacidad discriminativa con un AUC de 0.90, la ICGA sigue siendo una prueba importante para las decisiones de tratamiento (como la adición de PDT). 5, 12)
Según las pautas de tratamiento de 2012 del grupo de investigación del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar, se recomienda la selección del tratamiento según la agudeza visual.
En PCV, la regresión de las lesiones polipoides se relaciona con la recurrencia después del tratamiento. Ranibizumab tuvo una tasa de regresión completa de pólipos del 20-30%, mientras que aflibercept fue más alta, del 40-50%. En los últimos años, el uso de monoterapia con inhibidores de VEGF ha aumentado independientemente de la agudeza visual. 9)
La inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF es el tratamiento de primera línea para la PCV. 5, 9)
Aflibercept muestra una tasa de oclusión de pólipos más alta que ranibizumab. En el ensayo PLANET, comparando monoterapia con aflibercept y combinación de aflibercept + PDT, se demostró la no inferioridad de la monoterapia con aflibercept frente a la combinación con PDT (resultados a 1 año). 9) La tasa de oclusión de pólipos alcanzó más del 85% incluso en el grupo de monoterapia. 3, 9)
Vella et al. (2021) informaron que en casos de PCV que no respondieron a seis dosis de ranibizumab, una sola dosis de aflibercept resultó en la desaparición completa del SRF (líquido subretiniano). 3)
La PDT es particularmente efectiva para la oclusión de pólipos. A continuación se muestra un ejemplo de prescripción.
En la terapia combinada de PDT e inhibidor de VEGF, el inhibidor de VEGF puede administrarse antes de la PDT (dentro de 1 semana) o el mismo día de la PDT (bajo protección de la luz).
| Nombre del ensayo | Tratamiento | Resultado principal |
|---|---|---|
| EVEREST I | Combinación de PDT + ranibizumab | Tasa de oclusión de pólipos 77.8%10) |
| EVEREST II | PDT + ranibizumab | +9.6 letras vs monoterapia10) |
| PLANET | Aflibercept en monoterapia | No inferioridad frente a PDT demostrada9) |
En el ensayo EVEREST I, la tasa de oclusión de la lesión con la combinación de PDT + ranibizumab o PDT solo fue del 77.8%, mientras que con ranibizumab solo fue solo del 26.7%.10) En el ensayo EVEREST II (ECA), el grupo de PDT + ranibizumab mostró una mejora de la agudeza visual de 9.6 letras más a las 24 semanas en comparación con el grupo de ranibizumab solo.10)
Como alternativa mínimamente invasiva a la PDT, se ha informado la eficacia del láser de micropulso de 577 nm.
Jafar et al. (2024) informaron un caso de PCV tratado con láser de micropulso de 577 nm (ciclo de trabajo 5%, 400 mW, 200 μm, 200 ms), con resolución completa del SRF a las 12 semanas. La agudeza visual mejoró de 20/60 a 20/25.2)
Los casos con SMH masiva pueden requerir vitrectomía para la eliminación del hematoma.5)
Sasajima et al. (2022) realizaron una vitrectomía usando activador del plasminógeno tisular (tPA 12.5 μg/0.05 mL) + gas SF6 1.2 mL para un PCV rápidamente progresivo (varón de 79 años) después de la tercera dosis de la vacuna contra la COVID-19. En el día 13 postoperatorio, se observó reducción de SMH y SRF. 4)
Aflibercept tiene una tasa de regresión completa de pólipos del 40-50%, superando a ranibizumab (20-30%). El ensayo PLANET también demostró la no inferioridad de la monoterapia con aflibercept frente a la PDT, y actualmente se recomienda como agente anti-VEGF de primera línea para PCV. 3, 9)
La PCV es una enfermedad representativa que pertenece al espectro paquicoroideo (PSD). 5, 6) El PSD incluye epiteliopatía pigmentaria paquicoroidea, neovascularización paquicoroidea (PNV), coriorretinopatía serosa central (CSC) y síndrome paquicoroideo peripapilar (PPS). 5) Recientemente, la coriorretinopatía hemorrágica exudativa periférica (PEHCR) también se ha agregado al espectro paquicoroideo y se posiciona como un fenotipo periférico de PCV. 5, 13) La PCV es un tipo especial de CNV tipo 1 ubicada debajo del EPR, y se forma una red vascular anormal basada en la isquemia de la coriocapilar.
Los vasos coroideos grandes dilatados (paquivasos) en la capa de Haller son centrales en la patología. 5) Las anastomosis entre las venas vorticosas superior e inferior se observan en aproximadamente el 90% de los ojos con PSD, lo que lleva a la pérdida de la zona de divisoria de aguas horizontal. 5) Esta estasis de la vena vorticiosa causa una progresión escalonada: dilatación de la capa de Haller → adelgazamiento de la capa de Sattler y la coriocapilar → isquemia a nivel capilar → formación de complejos neovasculares. 5)
La congestión coroidea crónica produce los siguientes cambios de forma escalonada.
La coroides carece de un complejo capilar como la retina y está directamente expuesta al flujo sanguíneo pulsátil. Esto hace que las puntas de la CNV tiendan a dilatarse y formar pólipos.5) Además, el déficit de flujo de la coriocapilar (CCFD) está aumentado no solo en los ojos con PCV sino también en los ojos sanos contralaterales, lo que sugiere que el paquicoroide puede actuar como una predisposición sistémica bilateral.5)
La PCV de tipo paquicoroideo tiende a ocurrir en pacientes más jóvenes, presenta más características similares a la CSC, se asocia con hiperpermeabilidad vascular coroidea (CVH) y puede mostrar resistencia al tratamiento anti-VEGF.5, 8) Por otro lado, el tipo no paquicoroideo (PCV impulsada por drusas) muestra características similares a la DMAE y está fuertemente asociado con los alelos de riesgo ARMS2/HTRA1.5, 8) Ambos tipos muestran diferentes cursos clínicos y respuestas al tratamiento, por lo que se requieren estrategias terapéuticas individualizadas.
El daño directo al EPR y la membrana de Bruch debido a la inflamación puede predisponer al desarrollo de PCV.1) En un caso donde la PCV se desarrolló 20 años después de una coroiditis tuberculosa, se especula que la acumulación de daño tisular por inflamación crónica contribuyó al inicio de la PCV.1)
Brolucizumab (un anticuerpo monocatenario de alta afinidad contra VEGF-A) ha demostrado una mejora de la agudeza visual no inferior y resultados anatómicos superiores en comparación con los agentes anti-VEGF existentes. 5) Junto con faricimab (doble inhibición de VEGF-A/Ang-2), se destaca como un fármaco candidato que permite intervalos de tratamiento prolongados (treat-and-extend; T&E). 6) Ambos se encuentran en etapa de espera de acumulación de datos a largo plazo.
El PDS, un dispositivo de liberación sostenida de fármacos anti-VEGF, se está desarrollando como una alternativa a las frecuentes inyecciones intravítreas. 5) Puede contribuir a reducir la carga del tratamiento en pacientes con nAMD, incluida la PCV.
T&E es un régimen que extiende el intervalo de dosificación según el riesgo individual de recurrencia después de la dosificación fija inicial. 6) Está atrayendo la atención para su aplicación en pacientes con PCV, pero aún no se ha establecido el protocolo óptimo.
El diagnóstico por IA basado en hallazgos de OCT (criterios APOIS) ha mostrado una capacidad de discriminación nAMD-PCV con un AUC de 0.90. 5, 12) El ensayo TIGER está investigando un nuevo sistema de evaluación diagnóstica y de respuesta al tratamiento utilizando OCTA e IA. 5)
Con la difusión del concepto de espectro paquicoroideo, continúa el debate sobre si la PCV debe considerarse un subtipo de nAMD o una enfermedad independiente. 6, 8) Se ha demostrado que la PCV de tipo paquicoroideo y la PCV de tipo no paquicoroideo (impulsada por drusas) difieren en el grosor coroideo, la respuesta al tratamiento y el pronóstico a largo plazo. 14) Refinar las estrategias de tratamiento para decidir individualmente entre monoterapia anti-VEGF o combinación con PDT después de distinguir estos dos tipos es un desafío principal futuro.
El pronóstico de la PCV está estrechamente relacionado con el grado de regresión de las lesiones polipoides. La tasa de regresión completa de pólipos con aflibercept es del 40-50%, superando el 20-30% con ranibizumab. 9) Los casos con regresión completa de pólipos tienen un menor riesgo de recurrencia, pero en los casos con regresión incompleta, la reacumulación de líquido ocurre con frecuencia, por lo que la evaluación de imágenes periódica es esencial.
Incluso después de un tratamiento exitoso y la desaparición de los cambios exudativos, puede ocurrir una hemorragia submacular masiva (SMH) repentina debido a la rotura de un pólipo. Se ha informado que la incidencia de SMH en 5 años es aproximadamente del 10%. 5) Se debe instruir repetidamente a los pacientes para que busquen atención médica inmediata si los síntomas visuales cambian repentinamente. La hemorragia masiva subfoveal tiene un mal pronóstico visual y puede requerir intervención quirúrgica como tPA con taponamiento con gas.
El PCV de tipo paquicoroide tiende a ser resistente a la terapia anti-VEGF y a menudo requiere combinación con PDT. 5, 8) Por otro lado, el tipo no paquicoroide (impulsado por drusas) tiende a seguir un curso progresivo crónico similar a la DMAE y requiere tratamiento de mantenimiento a largo plazo. 5, 8) Ambos subtipos tienen altas tasas de recurrencia, y es importante continuar con evaluaciones periódicas de OCT e ICGA incluso después de finalizar el tratamiento.
