Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) là bệnh đặc trưng bởi mạng lưới mạch máu hắc mạc bất thường phân nhánh (BVN) và các giãn mạch dạng polyp ở đầu tận. 5) Đây là một phân nhóm của thoái hóa hoàng điểm do tuổi già (AMD) biểu hiện giãn mạch hắc mạc dạng polyp trên chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine (ICGA), hình thành tổn thương hình cầu màu cam đỏ dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), gây bong biểu mô sắc tố (PED) dạng huyết thanh hoặc xuất huyết.
Lần đầu tiên được báo cáo vào những năm 1980 với tên gọi “bong RPE xuất huyết vô căn” 5). Hiện nay được xếp vào phổ pachychoroid, tạo thành một phổ liên tục với bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) và bệnh tân mạch pachychoroid (PNV). 5, 6) Người ta cho rằng khái niệm bệnh có thể thay đổi hơn nữa trong tương lai.
Thường xảy ra ở nam giới từ 50–65 tuổi. Nhìn chung ở người châu Á, chiếm 22–62% bệnh nhân nAMD thể xuất tiết, 5) và một số báo cáo cho thấy khoảng một nửa số AMD thể xuất tiết là PCV. 11) Ở người da trắng phương Tây, chỉ khoảng 10–20%. 5) Dân số trên 65 tuổi trên thế giới dự kiến vượt 1,5 tỷ vào năm 2050, dẫn đến gia tăng bệnh nhân nAMD và PCV. 5)
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp thường được phân loại là một phân nhóm của nAMD, nhưng có sự khác biệt về bệnh lý, đáp ứng điều trị và nền tảng di truyền. Xu hướng xuất huyết nhiều hơn và ít dịch nội võng mạc (IRF) hơn so với nAMD. Hiện vẫn còn tranh luận liệu nó có nên được coi là một thực thể bệnh độc lập trong phổ hắc mạc dày hay không. 5, 6)
So với nAMD điển hình, bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp có xuất huyết nhiều hơn trong khi dịch nội võng mạc (IRF) ít hơn. Cũng đặc trưng bởi PED thanh dịch và xuất huyết dưới võng mạc thường xuyên.
Khám đáy mắt cho thấy tổn thương gồ lên màu đỏ cam đặc trưng. Được quan sát như các giãn mạch dạng polyp dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Thường kèm theo PED xuất huyết hoặc PED huyết thanh.
Đặc điểm của PCV
Tổn thương dạng cầu màu cam-đỏ: Giãn mạch dạng polyp dưới RPE. Được quan sát như tổn thương dạng cầu màu cam-đỏ qua soi đáy mắt.
Bong biểu mô sắc tố xuất huyết: Phồng lên đột ngột do xuất huyết lớn dưới RPE. IRF thường ít.
Bong biểu mô sắc tố huyết thanh-xuất huyết: Bong RPE hỗn hợp huyết thanh và máu.
So sánh với nAMD
PCV: Nhiều xuất huyết, ít IRF, dễ gây SMH. Cần ICGA. Mục tiêu điều trị là làm tắc polyp.
nAMD điển hình: Tân mạch hắc mạc (CNV) chiếm ưu thế, nhiều IRF, ít xuất huyết. Hiện rõ trên FA.
Hình ảnh OCT cung cấp thông tin quan trọng trong chẩn đoán PCV. 5)
Được biết nhiều trường hợp có hắc mạc dày, và mối liên quan với phổ pachychoroid được chú ý.
OCTA có thể hình ảnh hóa mạch máu không xâm lấn, và BVN (mạng lưới mạch bất thường) thường được mô tả rõ hơn so với ICGA. 5) Phân loại 3 loại BNN đã được báo cáo, với độ nhạy phát hiện PCV là 82,6% và độ đặc hiệu 100%. 5) Tuy nhiên, việc phát hiện tổn thương polyp còn hạn chế và không bằng ICGA. Chẩn đoán thể PCV hay tăng sinh mạch dạng u trong võng mạc (RAP) chỉ bằng OCTA vẫn còn thách thức, do đó chẩn đoán bằng hình ảnh đa phương thức là quan trọng.
Bệnh mạch màng bồ đào dạng polyp là một loại đặc biệt của tân mạch màng bồ đào type 1 (CNV) dưới biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). 5, 8) Nền tảng bệnh lý cơ bản là pachychoroid, đặc trưng bởi giãn lớp Haller (lớp mạch màng bồ đào ngoài) và kèm theo mỏng lớp Sattler và màng mao mạch màng bồ đào. 5)
Đã có báo cáo về mối liên quan với đa hình gen CFH (yếu tố bổ thể H) và ARMS2/HTRA1. 5) Một số gen nhạy cảm chung với nAMD điển hình, nhưng ở thể không pachychoroid (PCV do drusen, độ dày màng bồ đào bình thường), mối liên quan với ARMS2/HTRA1 mạnh hơn. 5, 8) SNP gen ANGPT2 và đột biến sai nghĩa gen FGD6 cũng được gợi ý liên quan đến phát triển PCV. 5)
Khoảng một nửa số mắt PCV có độ dày màng bồ đào bình thường. 5) Thể pachychoroid có xu hướng trẻ hơn, có nhiều đặc điểm giống CSC, kèm tăng tính thấm mạch màng bồ đào và có thể kháng trị với anti-VEGF. Thể không pachychoroid là thể do drusen (đặc điểm giống AMD), với mối liên quan ARMS2/HTRA1 mạnh hơn. 5, 8)
Sự thiếu hụt lưu lượng máu ở mảng mao mạch hắc mạc (CCFD) gia tăng không chỉ ở mắt bệnh nhân PCV mà còn ở mắt lành đối bên, cho thấy hắc mạc dày có thể hoạt động như một yếu tố nguy cơ toàn thân chứ không chỉ cục bộ. 5)
PCV bao gồm các tổn thương dạng polyp và mạng lưới mạch máu bất thường. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại, được phân loại như sau.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên ICGA do nhóm nghiên cứu EVEREST thiết lập được sử dụng rộng rãi trên quốc tế. 7, 10) Chẩn đoán PCV nếu đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây.
ICGA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PCV. 5, 7) Nó vượt trội trong việc hiển thị các mạch máu hắc mạc, và nhờ đặc tính bước sóng dài của ICG, có thể hình dung cấu trúc mạch máu ngay cả qua xuất huyết, dịch và lipid dưới RPE. 5) Xác định các tổn thương dạng polyp tăng huỳnh quang sớm và BVN.
Đặc điểm của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Kết quả chính | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| ICGA | BVN và Polyp | Tiêu chuẩn vàng5, 7) |
| OCT | Dấu hiệu hai lớp và Bola | Tiêu chí APOIS AUC 0.905, 12) |
| OCTA | Phân loại BNN3 và độ nhạy 82.6% | Không xâm lấn5) |
| FA | Tăng huỳnh quang sớm / khuyết cửa sổ | Hữu ích để mô tả CNV |
Để phân biệt PCV chỉ bằng OCT, AUC 0,90 đã được báo cáo theo tiêu chí APOIS (Nhóm công tác APOIS PCV). 5, 12) Dấu hiệu hai lớp hữu ích cho sàng lọc tại các cơ sở không thực hiện ICGA, nhưng độ nhạy chỉ đạt 59%. 5) Trong trường hợp không có ICGA, kết hợp OCT và OCTA có thể thay thế, nhưng ICGA vẫn quan trọng để quyết định điều trị (ví dụ: thêm PDT).
Hướng dẫn điều trị năm 2012 của nhóm nghiên cứu Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi khuyến nghị lựa chọn điều trị dựa trên thị lực.
Trong PCV, sự thoái triển của tổn thương dạng polyp có liên quan đến tái phát sau điều trị. Ranibizumab có tỷ lệ thoái triển polyp hoàn toàn 20-30%, trong khi aflibercept cao hơn, 40-50%, do đó trong những năm gần đây, việc sử dụng đơn trị liệu ức chế VEGF ngày càng tăng bất kể thị lực. 9)
Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF là điều trị đầu tay cho PCV. 5, 9)
Aflibercept cho thấy tỷ lệ tắc polyp cao hơn so với ranibizumab. Trong thử nghiệm PLANET, aflibercept đơn trị liệu đã chứng minh tính không thua kém so với aflibercept + PDT (kết quả 1 năm). 9) Tỷ lệ tắc polyp đạt hơn 85% ở nhóm đơn trị liệu. 3, 9)
Vella và cộng sự (2021) báo cáo rằng một liều aflibercept ở các trường hợp PCV không đáp ứng với sáu liều ranibizumab đã làm dịch dưới võng mạc (SRF) biến mất hoàn toàn. 3)
PDT đặc biệt hiệu quả trong việc làm tắc polyp. Dưới đây là ví dụ về đơn thuốc.
Trong phối hợp PDT + chất ức chế VEGF, chất ức chế VEGF có thể được dùng trước PDT (trong vòng 1 tuần) và cùng ngày PDT (dưới sự che chắn ánh sáng).
| Tên thử nghiệm | Phương pháp điều trị | Kết cục chính |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + ranibizumab phối hợp | Tỷ lệ tắc polyp 77,8%10) |
| EVEREST II | PDT + ranibizumab | +9,6 chữ so với đơn trị10) |
| PLANET | Aflibercept đơn trị | Không thua kém PDT đã được chứng minh9) |
Trong nghiên cứu EVEREST I, tỷ lệ tắc tổn thương là 77,8% với PDT + ranibizumab hoặc PDT đơn thuần, trong khi ranibizumab đơn thuần chỉ đạt 26,7%.10) Trong nghiên cứu EVEREST II (RCT), nhóm PDT + ranibizumab cải thiện thị lực nhiều hơn 9,6 chữ so với nhóm ranibizumab đơn thuần tại tuần 24.10)
Là một lựa chọn xâm lấn tối thiểu thay thế PDT, hiệu quả của laser vi xung 577 nm đã được báo cáo.
Jafar và cộng sự (2024) báo cáo một trường hợp PCV được điều trị bằng laser vi xung 577 nm (chu kỳ làm việc 5%, 400 mW, 200 μm, 200 ms) và SRF biến mất hoàn toàn sau 12 tuần. Thị lực cải thiện từ 20/60 lên 20/25.2)
Trong các trường hợp SMH ồ ạt, có thể cần phẫu thuật cắt dịch kính để loại bỏ khối máu tụ.5)
Sasajima và cộng sự (2022) đã thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính sử dụng hoạt hóa plasminogen mô (tPA 12,5 μg/0,05 mL) + khí SF6 1,2 mL cho một bệnh nhân PCV (nam 79 tuổi) tiến triển nhanh sau liều vắc-xin COVID-19 thứ ba. Vào ngày thứ 13 sau phẫu thuật, ghi nhận giảm SMH và SRF. 4)
Aflibercept có tỷ lệ thoái triển hoàn toàn polyp 40-50%, cao hơn ranibizumab (20-30%). Thử nghiệm PLANET cũng chứng minh tính không thua kém của PDT so với aflibercept đơn thuần, và hiện tại aflibercept được khuyến cáo là thuốc kháng VEGF hàng đầu cho PCV. 3, 9)
PCV là một bệnh đại diện trong phổ dày hắc mạc (PSD). 5, 6) PSD bao gồm bệnh biểu mô sắc tố dày hắc mạc, tân mạch dày hắc mạc (PNV), bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC), và hội chứng dày hắc mạc quanh gai thị (PPS). 5) Gần đây, bệnh hắc võng mạc xuất tiết xuất huyết ngoại vi (PEHCR) cũng được thêm vào phổ dày hắc mạc, được xem là kiểu hình ngoại vi của PCV. 5, 13) PCV là một loại đặc biệt của CNV type 1 nằm dưới RPE, nơi mạng lưới mạch máu bất thường hình thành dựa trên thiếu máu cục bộ của lớp mao mạch hắc mạc.
Các mạch máu hắc mạc lớn giãn (mạch dày hắc mạc) ở lớp Haller là trung tâm của bệnh lý. 5) Nối thông giữa các tĩnh mạch xoáy trên và dưới được tìm thấy ở khoảng 90% mắt PSD, dẫn đến mất vùng phân thủy ngang. 5) Sự ứ trệ tĩnh mạch xoáy này gây giãn lớp Haller → mỏng lớp Sattler và lớp mao mạch hắc mạc → thiếu máu cục bộ ở cấp độ mao mạch → hình thành phức hợp tân mạch. 5)
Sung huyết mạc mạn tính gây ra các thay đổi sau đây theo từng giai đoạn.
Hắc mạc không có phức hợp mao mạch như võng mạc, do đó tiếp xúc trực tiếp với dòng máu đập. Vì vậy, đầu CNV có xu hướng giãn ra và hình thành polyp. 5) Ngoài ra, khiếm khuyết lưu lượng máu ở lớp mao mạch hắc mạc (CCFD) tăng lên không chỉ ở mắt bị PCV mà còn ở mắt lành đối diện, cho thấy pachychoroid có thể hoạt động như một yếu tố tố chất toàn thân hai mắt. 5)
PCV thể pachychoroid có xu hướng xảy ra ở tuổi trẻ hơn, có nhiều đặc điểm giống CSC, kèm theo tăng tính thấm mạch máu hắc mạc (CVH), và có thể kháng trị với anti-VEGF. 5, 8) Ngược lại, thể không pachychoroid (PCV do drusen) có đặc điểm giống AMD và liên quan chặt chẽ với các alen nguy cơ ARMS2/HTRA1. 5, 8) Vì cả hai thể có diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị khác nhau, cần có chiến lược điều trị cá thể hóa.
Tổn thương trực tiếp đến RPE và màng Bruch do viêm có thể tạo nền tảng cho sự phát triển PCV. 1) Trong một trường hợp PCV phát triển 20 năm sau viêm hắc mạc do lao, sự tích tụ tổn thương mô do viêm mạn tính được cho là có liên quan đến sự phát triển PCV. 1)
Brolucizumab (kháng thể đơn chuỗi ái lực cao với VEGF-A) cho thấy cải thiện thị lực không thua kém và kết quả giải phẫu vượt trội so với các thuốc kháng VEGF hiện có. 5) Cùng với faricimab (chất ức chế kép VEGF-A/Ang-2), được chú ý như một thuốc ứng cử viên cho phép kéo dài khoảng cách điều trị (điều trị và kéo dài; T&E). 6) Cả hai đều đang trong giai đoạn chờ tích lũy dữ liệu dài hạn.
PDS, một thiết bị giải phóng liên tục thuốc kháng VEGF, đang được phát triển như một lựa chọn thay thế cho tiêm nội nhãn thường xuyên. 5) Có khả năng góp phần giảm gánh nặng điều trị cho bệnh nhân nAMD bao gồm PCV.
T&E là phương pháp kéo dài khoảng cách điều trị sau liều cố định ban đầu dựa trên nguy cơ tái phát cá nhân. 6) Được quan tâm trong ứng dụng cho bệnh nhân PCV, nhưng phác đồ tối ưu vẫn chưa được thiết lập.
Chẩn đoán bằng AI dựa trên kết quả OCT (tiêu chí APOIS) cho thấy khả năng phân biệt nAMD-PCV với AUC 0,90. 5, 12) Trong thử nghiệm TIGER, một hệ thống đánh giá chẩn đoán và đáp ứng điều trị mới sử dụng OCTA và AI đang được nghiên cứu. 5)
Với sự phổ biến của khái niệm phổ pachychoroid, cuộc tranh luận vẫn tiếp diễn về việc liệu PCV nên được coi là một phân nhóm của nAMD hay một bệnh độc lập. 6, 8) Các nghiên cứu chỉ ra rằng PCV loại pachychoroid và loại không pachychoroid (do drusen) khác nhau về độ dày hắc mạc, đáp ứng điều trị và tiên lượng dài hạn, 14) do đó, việc tinh chỉnh chiến lược điều trị bằng cách phân biệt chúng và quyết định cá nhân hóa giữa kháng VEGF đơn thuần hay kết hợp với PDT là thách thức chính trong tương lai.
Tiên lượng của PCV liên quan chặt chẽ đến mức độ thoái triển của các tổn thương dạng polyp. Tỷ lệ thoái triển hoàn toàn polyp với aflibercept là 40-50%, cao hơn so với 20-30% với ranibizumab. 9) Ở những trường hợp thoái triển hoàn toàn polyp, nguy cơ tái phát giảm, nhưng ở những trường hợp thoái triển không hoàn toàn, thường xảy ra tái tích tụ dịch, do đó cần đánh giá hình ảnh định kỳ.
Ngay cả sau khi điều trị thành công và các thay đổi tiết dịch biến mất, vẫn có thể xảy ra xuất huyết dưới võng mạc ồ ạt (SMH) do vỡ polyp. Tỷ lệ SMH trong 5 năm được báo cáo khoảng 10%, 5) và bệnh nhân cần được hướng dẫn đến khám ngay khi có thay đổi đột ngột về triệu chứng thị giác. Xuất huyết dưới hoàng điểm ồ ạt dẫn đến tiên lượng thị lực kém và có thể cần can thiệp phẫu thuật như thay khí kết hợp tPA.
PCV thể pachychoroid có xu hướng kháng kháng VEGF và thường cần kết hợp PDT. 5, 8) Ngược lại, thể không pachychoroid (do drusen) có xu hướng tiến triển mạn tính giống AMD và cần điều trị duy trì lâu dài. 5, 8) Cả hai phân nhóm đều tái phát nhiều, do đó cần tiếp tục đánh giá OCT và ICGA định kỳ ngay cả sau khi kết thúc điều trị.
