A vasculopatia coroidal polipoidal (PCV) é uma doença caracterizada por uma rede vascular coroidal anormal ramificada (BVN) e dilatações vasculares polipoides em suas extremidades. 5) É um subtipo de degeneração macular relacionada à idade (AMD) que mostra dilatação polipoide dos vasos coroidais na angiografia com verde de indocianina (ICGA), formando lesões esféricas alaranjadas sob o epitélio pigmentar da retina (RPE), causando descolamento seroso ou hemorrágico do epitélio pigmentar (PED).
Foi relatado pela primeira vez na década de 1980 como “descolamento hemorrágico idiopático do RPE” 5). Atualmente é classificado como parte do espectro paquicoroide, formando um espectro contínuo com a coriorretinopatia serosa central (CSC) e a neovasculopatia paquicoroide (PNV). 5, 6) Especula-se que o conceito da doença possa mudar ainda mais no futuro.
Ocorre frequentemente em homens entre 50 e 65 anos. No geral, entre asiáticos, representa 22–62% dos pacientes com nAMD exsudativa, 5) e alguns relatos indicam que cerca de metade dos casos de AMD exsudativa são PCV. 11) Em caucasianos ocidentais, é apenas cerca de 10–20%. 5) Estima-se que a população mundial acima de 65 anos ultrapasse 1,5 bilhão até 2050, com aumento esperado de pacientes com nAMD e PCV. 5)
A vasculopatia coroidal polipoidal é frequentemente classificada como um subtipo de nAMD, mas há diferenças na patologia, resposta ao tratamento e background genético. Tende a ter mais hemorragia e menos líquido intraretiniano (IRF) em comparação com nAMD. Atualmente, ainda se discute se deve ser considerada uma entidade independente dentro do espectro paquicoroide. 5, 6)
Comparada à nAMD típica, a vasculopatia coroidal polipoidal apresenta mais hemorragia enquanto o líquido intraretiniano (IRF) é menor. Também é caracterizada por PED seroso e hemorragia subretiniana frequentes.
O exame de fundo de olho revela lesões elevadas alaranjado-avermelhadas características. São observadas como dilatações vasculares polipoidais sob o epitélio pigmentar da retina (RPE). Frequentemente acompanhadas de PED hemorrágico ou PED serossanguíneo.
Características da PCV
Lesão globular alaranjada-avermelhada: Dilatação vascular polipoide sob o EPR. Observada como lesão globular alaranjada-avermelhada ao oftalmoscópio.
Descolamento hemorrágico do epitélio pigmentar: Elevação abrupta devido a hemorragia maciça sob o EPR. IRF tende a ser escasso.
Descolamento sero-hemorrágico do epitélio pigmentar: Descolamento do EPR misturado com soro e sangue.
Comparação com nAMD
Os achados de OCT fornecem informações importantes no diagnóstico da PCV. 5)
Sabe-se que muitos casos apresentam coroide espessa, e a associação com o espectro paquicoroide é notada.
A OCTA pode visualizar vasos de forma não invasiva, e a BVN (rede vascular anormal) é frequentemente mais nítida do que na ICGA. 5) Foi relatada uma classificação de 3 tipos de BNN, com sensibilidade de 82,6% e especificidade de 100% para detecção de PCV. 5) No entanto, a detecção de lesões polipoides é limitada e não se compara à ICGA. O diagnóstico do tipo de PCV ou proliferação angiomatosa retiniana (RAP) apenas com OCTA ainda é desafiador, sendo importante o diagnóstico por imagem multimodal.
A Vasculopatia Coroidal Polipoide é um tipo especial de neovascularização coroidal tipo 1 (CNV) sob o EPR. 5, 8) A base fisiopatológica fundamental é o paquicoroide (pachychoroid), caracterizado por dilatação da camada de Haller (camada vascular coroidal externa) e afinamento associado da camada de Sattler e da lâmina coriocapilar. 5)
Foram relatadas associações com polimorfismos dos genes CFH (fator H do complemento) e ARMS2/HTRA1. 5) Alguns genes de suscetibilidade são comuns à nAMD típica, mas no tipo não paquicoroide (PCV dirigido por drusas, espessura coroidal normal), a associação com ARMS2/HTRA1 é mais forte. 5, 8) SNPs do gene ANGPT2 e mutações de sentido trocado no gene FGD6 também foram sugeridos como associados ao desenvolvimento de PCV. 5)
Cerca de metade dos olhos com PCV apresentam espessura coroidal normal. 5) O tipo paquicoroide tende a ser mais jovem, com muitas características semelhantes à CSC, hiperpermeabilidade vascular coroidal e pode ser resistente ao anti-VEGF. O tipo não paquicoroide é dirigido por drusas (características semelhantes à AMD), com associação mais forte com ARMS2/HTRA1. 5, 8)
O déficit de fluxo sanguíneo na lâmina capilar coroidal (CCFD) aumenta não apenas nos olhos com PCV, mas também nos olhos contralaterais saudáveis, sugerindo que o paquicoroide pode atuar como um fator de predisposição sistêmico, não local. 5)
A PCV consiste em lesões polipoides e uma rede vascular anormal. De acordo com os critérios diagnósticos atuais, é classificada da seguinte forma.
Os critérios diagnósticos baseados em ICGA estabelecidos pelo grupo de estudo EVEREST são amplamente utilizados internacionalmente. 7, 10) O diagnóstico de PCV é feito se qualquer um dos seguintes critérios for atendido.
A ICGA é o padrão-ouro para o diagnóstico de PCV. 5, 7) É excelente na visualização dos vasos coroidais e, devido à característica de comprimento de onda longo do ICG, pode visualizar estruturas vasculares mesmo através de hemorragia, líquido e lipídios sob o EPR. 5) Identifica lesões polipoides hiperfluorescentes precoces e BVN.
As características de cada exame são mostradas abaixo.
| Método de Exame | Principais Achados | Observações Especiais |
|---|---|---|
| ICGA | BVN e Pólipo | Padrão-ouro5, 7) |
| OCT | Sinal de dupla camada e Bola | Critério APOIS AUC 0.905, 12) |
| OCTA | Classificação BNN3 e sensibilidade 82,6% | Não invasivo5) |
| FA | Hiperfluorescência precoce / defeito em janela | Útil para visualização de CNV |
Para a diferenciação de PCV apenas com OCT, foi relatado AUC 0,90 pelos critérios APOIS (APOIS PCV workgroup). 5, 12) O sinal de dupla camada é útil para triagem em instalações que não realizam ICGA, mas a sensibilidade é de apenas 59%. 5) Em situações onde a ICGA não está disponível, a combinação de OCT e OCTA pode ser uma alternativa, mas a ICGA ainda é importante para decisões terapêuticas (como adição de PDT).
Embora os avanços em OCT e OCTA estejam tornando o diagnóstico independente de ICGA cada vez mais possível, atualmente a ICGA ainda é o padrão ouro. Embora os critérios APOIS tenham mostrado alta capacidade discriminatória com AUC 0,90, a ICGA ainda é um exame importante para decisões terapêuticas (como adição de PDT). 5, 12)
As diretrizes de tratamento de 2012 do grupo de estudo do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar recomendam a seleção do tratamento com base na acuidade visual.
Na PCV, a regressão das lesões polipoides está relacionada à recorrência após o tratamento. Ranibizumabe apresentou taxa de regressão completa do pólipo de 20-30%, enquanto aflibercepte foi maior, 40-50%, aumentando o uso de inibidores de VEGF isoladamente, independentemente da acuidade visual, nos últimos anos. 9)
A injeção intravítrea de anti-VEGF é o tratamento de primeira linha para PCV. 5, 9)
Aflibercepte demonstra maior taxa de oclusão do pólipo em comparação com ranibizumabe. No estudo PLANET, aflibercepte isolado mostrou não inferioridade em relação a aflibercepte + PDT (resultados de 1 ano). 9) A taxa de oclusão do pólipo atingiu mais de 85% no grupo de monoterapia. 3, 9)
Vella et al. (2021) relataram que uma dose de aflibercepte em casos de PCV que não responderam a seis doses de ranibizumabe resultou no desaparecimento completo do líquido subrretiniano (SRF). 3)
A PDT é particularmente eficaz na oclusão do pólipo. Segue um exemplo de prescrição.
Na combinação PDT + inibidor de VEGF, o inibidor de VEGF pode ser administrado antes da PDT (dentro de 1 semana) e no mesmo dia da PDT (sob proteção de luz).
| Nome do Ensaio | Tratamento | Desfecho Primário |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + ranibizumabe combinados | Taxa de oclusão do pólipo 77,8%10) |
| EVEREST II | PDT + ranibizumabe | +9,6 letras vs monoterapia10) |
| PLANET | Aflibercepte isolado | Não inferioridade ao PDT comprovada9) |
No estudo EVEREST I, a taxa de oclusão da lesão foi de 77,8% com PDT + ranibizumabe ou PDT isolado, enquanto ranibizumabe isolado foi de apenas 26,7%.10) No estudo EVEREST II (RCT), o grupo PDT + ranibizumabe mostrou melhora de 9,6 letras na acuidade visual em comparação ao grupo ranibizumabe isolado na semana 24.10)
Como alternativa minimamente invasiva ao PDT, a eficácia do laser de micropulso de 577 nm foi relatada.
Jafar et al. (2024) relataram um caso de PCV tratado com laser de micropulso de 577 nm (ciclo de trabalho 5%, 400 mW, 200 μm, 200 ms) e o SRF desapareceu completamente após 12 semanas. A acuidade visual melhorou de 20/60 para 20/25.2)
Em casos com SMH maciça, pode ser necessária vitrectomia para evacuação do hematoma.5)
Sasajima et al. (2022) realizaram vitrectomia usando ativador do plasminogênio tecidual (tPA 12,5 μg/0,05 mL) + gás SF6 1,2 mL em um paciente com PCV (homem de 79 anos) que progrediu rapidamente após a terceira dose da vacina COVID-19. No 13º dia pós-operatório, observou-se redução de SMH e SRF. 4)
O aflibercept apresenta taxa de regressão completa do pólipo de 40-50%, superior ao ranibizumabe (20-30%). O estudo PLANET também demonstrou não inferioridade da PDT em relação ao aflibercept isolado, e atualmente o aflibercept é recomendado como anti-VEGF de primeira linha para PCV. 3, 9)
A PCV é uma doença representativa do espectro paquicoroide (PSD). 5, 6) O PSD inclui epiteliopatia pigmentar paquicoroide, neovascularização paquicoroide (PNV), coriorretinopatia serosa central (CSC) e síndrome paquicoroide peripapilar (PPS). 5) Recentemente, a coriorretinopatia exsudativa hemorrágica periférica (PEHCR) também foi adicionada ao espectro paquicoroide, sendo posicionada como um fenótipo periférico da PCV. 5, 13) A PCV é um tipo especial de CNV tipo 1 localizada abaixo do EPR, onde uma rede vascular anormal se forma com base na isquemia da lâmina coriocapilar.
Os vasos coroidais dilatados de grande calibre (vasos paquicoroides) na camada de Haller constituem o centro da patologia. 5) Anastomoses entre as veias vorticosas superior e inferior são encontradas em cerca de 90% dos olhos com PSD, levando ao desaparecimento da zona de watershed horizontal. 5) Essa estase venosa vorticosas causa dilatação da camada de Haller → afinamento da camada de Sattler e da lâmina coriocapilar → isquemia em nível capilar → formação de complexo neovascular. 5)
A congestão coroidal crônica causa as seguintes alterações gradualmente.
A coroide não possui um complexo capilar como a retina, sendo exposta diretamente ao fluxo sanguíneo pulsátil. Portanto, a ponta da CNV tende a dilatar e formar pólipos. 5) Além disso, o defeito de fluxo sanguíneo na lâmina capilar coroidal (CCFD) está aumentado não apenas nos olhos com PCV, mas também nos olhos contralaterais saudáveis, sugerindo que o paquicoroide pode atuar como um fator predisponente sistêmico bilateral. 5)
O PCV tipo paquicoroide tende a ocorrer em idade mais jovem, apresenta muitas características semelhantes à CSC, acompanhado de hiperpermeabilidade vascular coroidal (CVH), e pode ser resistente ao anti-VEGF. 5, 8) Por outro lado, o tipo não paquicoroide (PCV impulsionado por drusas) mostra características semelhantes à DMAE e está fortemente associado aos alelos de risco ARMS2/HTRA1. 5, 8) Como ambos os tipos apresentam curso clínico e resposta terapêutica diferentes, é necessária uma estratégia de tratamento personalizada.
O dano direto ao EPR e à membrana de Bruch causado pela inflamação pode predispor ao desenvolvimento de PCV. 1) Em um caso de PCV que se desenvolveu 20 anos após coroidite tuberculosa, acredita-se que o acúmulo de dano tecidual devido à inflamação crônica tenha contribuído para o desenvolvimento do PCV. 1)
Brolucizumabe (anticorpo monocatenário de alta afinidade para VEGF-A) demonstra melhora não inferior da acuidade visual e resultados anatômicos superiores em comparação com os anti-VEGF existentes. 5) Juntamente com faricimabe (duplo inibidor de VEGF-A/Ang-2), é considerado um candidato a medicamento que permite o prolongamento dos intervalos de tratamento (tratar e estender; T&E). 6) Ambos ainda aguardam o acúmulo de dados de longo prazo.
O PDS, um dispositivo de liberação contínua de anti-VEGF, está sendo desenvolvido como alternativa às injeções intravítreas frequentes. 5) Pode contribuir para reduzir a carga do tratamento em pacientes com nAMD, incluindo PCV.
T&E é um método de extensão dos intervalos de tratamento após doses fixas iniciais, de acordo com o risco individual de recorrência. 6) Tem despertado interesse na aplicação em pacientes com PCV, mas o protocolo ideal ainda não foi estabelecido.
O diagnóstico por IA baseado em achados de OCT (critérios APOIS) mostrou capacidade de discriminação entre nAMD e PCV com AUC de 0,90. 5, 12) No estudo TIGER, um novo sistema de avaliação de diagnóstico e resposta ao tratamento utilizando OCTA e IA está sendo investigado. 5)
Com a disseminação do conceito de espectro paquicoroide, continua o debate sobre se a PCV deve ser considerada um subtipo de nAMD ou uma doença independente. 6, 8) Estudos mostram que a PCV do tipo paquicoroide e a não paquicoroide (drusen-driven) diferem na espessura coroidal, resposta ao tratamento e prognóstico de longo prazo, 14) portanto, o refinamento da estratégia terapêutica, distinguindo entre elas e decidindo individualmente entre anti-VEGF isolado ou combinado com PDT, é o principal desafio futuro.
O prognóstico da PCV está intimamente relacionado ao grau de regressão das lesões polipoides. A taxa de regressão completa do pólipo com aflibercepte é de 40-50%, superior aos 20-30% com ranibizumabe. 9) Nos casos com regressão completa do pólipo, o risco de recorrência diminui, mas na regressão incompleta, ocorre frequentemente o reacúmulo de líquido, tornando essencial a avaliação por imagem regular.
Mesmo após o tratamento bem-sucedido e o desaparecimento das alterações exsudativas, pode ocorrer hemorragia sub-retiniana maciça (HSM) devido à ruptura do pólipo. A incidência de HSM em 5 anos é relatada em cerca de 10%, 5) e os pacientes devem ser orientados a procurar atendimento imediato em caso de mudança súbita dos sintomas visuais. A hemorragia subfoveal maciça leva a um prognóstico visual ruim e pode exigir intervenção cirúrgica, como substituição de gás com tPA.
O PCV do tipo paquicoroide tende a ser resistente ao anti-VEGF, sendo frequentemente necessária a combinação com PDT. 5, 8) Por outro lado, o tipo não paquicoroide (drusen-driven) tende a seguir um curso crônico progressivo semelhante à DMAE, necessitando de doses de manutenção a longo prazo. 5, 8) Ambos os subtipos apresentam recorrências frequentes, sendo importante continuar a avaliação regular com OCT e ICGA mesmo após o término do tratamento.
