Neovascularização coroidal (CNV) é o crescimento anormal de vasos sanguíneos da coroide através da membrana de Bruch em direção à retina. Recentemente, também é chamada de “neovascularização macular (MNV)”.
As principais causas incluem degeneração macular exsudativa relacionada à idade, vasculopatia coroidal polipoidal, degeneração macular miópica, coriorretinopatia serosa central crônica, uveíte e trauma. Todas compartilham o aumento da produção do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) como via final comum.
A angiografia por OCT (OCTA) é um exame não invasivo que visualiza o fluxo sanguíneo usando contraste de movimento a partir da mudança de sinal (decorrelação) entre varreduras B repetidas. Sem contraste, com segmentação (separação de camadas), pode visualizar a estrutura microvascular ao redor da coroide e EPR com resolução de profundidade. Combinando OCT e OCTA, é possível descrever tridimensionalmente os três tipos de neovascularização macular em nível histológico 8).
A mesma área é escaneada repetidamente em um curto período. Tecidos estáticos (retina e coroide) não mudam, enquanto áreas com fluxo sanguíneo mostram variação de sinal. Esse sinal de “decorrelação” é usado como contraste de movimento para gerar a imagem. Sem contraste, a carga para o paciente é menor, sendo adequado para exames repetidos.
Quando a neovascularização coroidal ocorre, os seguintes sintomas surgem de forma aguda a subaguda.
A neovascularização coroidal difere em tipo de acordo com a localização e relação entre as camadas. O diagnóstico é feito por OCT e exame com lâmpada de fenda.
A ocorrência de neovascularização coroidal é multifatorial.
A neovascularização coroidal ocorre em várias doenças, como miopia alta, PXE, PIC, corioretinopatia serosa central crônica, trauma, uveíte, PEHCR, SCC, entre outras. Especialmente na PXE, a neovascularização coroidal ocorre com alta frequência em background de estrias angioides, tendendo a ser bilateral e refratária5). A identificação da doença causal é importante para determinar o plano de tratamento.
A avaliação multimodal de imagem é fundamental para o diagnóstico de neovascularização coroidal. A OCTA desempenha um papel central, mas pode ser insuficiente isoladamente em algumas situações.
A OCTA pode ser usada tanto com SD-OCT (domínio espectral) quanto com SS-OCT (fonte varrida). Após a captura, o processamento de segmentação exibe o fluxo sanguíneo nas camadas da retina, ao redor do EPR e na coroide como uma imagem en face.
Neovascularização Coroidal Tipo 1
Localização: Entre o EPR e a membrana de Bruch (sub-EPR).
Morfologia na OCTA: Rede vascular em forma de leque marinho (sea-fan) ou coral (coral-like). Na OCTA en face, é visualizada na camada do EPR até a coriocapilar 8).
Neovascularização macular tipo 1 do tipo paquicoroide: Mostra uma estrutura vascular plana e madura com boa visualização na OCTA. SIRE é um biomarcador útil 6). O sinal de dupla camada (double layer sign) pode ser confirmado na OCT 8).
Neovascularização coroidal tipo 2
Localização: Penetra o EPR e se estende para o espaço subrretiniano.
Morfologia na OCTA: Aparece como uma lesão hiperrefletiva sobre o EPR. Pode apresentar alças vasculares ou padrão em roda.
Achados correspondentes na AF: Corresponde à neovascularização coroidal clássica (classic CNV), mostrando hiperfluorescência bem definida desde a fase inicial.
Neovascularização coroidal tipo 3 (RAP)
Localização: Proliferação angiomatosa retiniana (retinal angiomatous proliferation).
Morfologia na OCTA: Vasos anormais são visualizados nas camadas internas da retina, tendendo a ser nitidamente visíveis. O sinal de fluxo contínuo até o sinal de elevação (bump sign) é característico 8).
Características clínicas: Frequentemente acompanhada de hemorragia retiniana puntiforme e edema macular cístico pequeno, com progressão rápida.
A vasculopatia coroidal polipoidal (PCV) é considerada um subtipo de neovascularização coroidal tipo 1, consistindo em uma rede neovascular ramificada (BNN) e lesões polipoidais periféricas.
As características de cada método de exame são mostradas abaixo.
| Exame | Vantagens | Limitações |
|---|---|---|
| FA | Detecção de vazamento, classificação clássica/oculta | Requer contraste (invasivo) |
| ICGA | Excelente na visualização de pólipos | Requer contraste (invasivo) |
| OCTA | Não invasivo, resolução de profundidade | Taxa de detecção de pólipos de aproximadamente 79% |
O OCTA possui artefatos inerentes que podem causar falsos positivos e falsos negativos. Os principais são mostrados abaixo.
| Artefato | Causa | Conduta |
|---|---|---|
| Projeção | Sinal falso do fluxo sanguíneo superficial projetado nas camadas profundas | Confirmação com corte tomográfico B-scan |
| Segmentação | Distorção dos limites das camadas devido à protrusão da neovascularização coroidal | Ajuste manual da segmentação |
| Movimento | Deslocamento devido a movimentos oculares ou corporais | Orientação de fixação e fixação rigorosa da cabeça |
Mesmo na neovascularização coroidal complicada com calcificação escleral coroidal, o OCTA pode visualizar a rede neovascular 4). Embora seja uma doença rara, a confirmação por imagem está diretamente ligada à determinação da estratégia de tratamento.
Resultados falso-negativos podem ocorrer devido a artefatos de projeção e erros de segmentação. Além disso, a taxa de detecção de pólipos na vasculopatia coroidal polipoidal é de apenas cerca de 79% 7), e a visualização torna-se difícil quando há muita hemorragia sub-retiniana. A OCTA deve sempre ser interpretada em conjunto com a OCT de varredura B.
Na detecção de neovascularização tipo 2 (BNN), a OCTA mostra sensibilidade igual ou superior à ICGA 6), mas a AF e a ICGA ainda são úteis em algumas situações para avaliar vazamento e confirmar pólipos. Especialmente na vasculopatia coroidal polipoidal e na avaliação do efeito terapêutico, recomenda-se a combinação de imagens multimodais.
A injeção intravítrea de anti-VEGF é o tratamento de primeira linha para todos os tipos de neovascularização coroidal.
Considerada na vasculopatia coroidal polipoidal vertical (casos com baixa visão) ou casos refratários ao anti-VEGF. A verteporfina é administrada por via intravenosa, seguida pela aplicação de laser de 689 nm.
Existem casos resistentes ao anti-VEGF padrão, como neovascularização coroidal associada a PIC. Há um relato de caso que não respondeu completamente ao Aflibercept, mas a lesão foi controlada após 6 doses de Faricimab (inibidor duplo de VEGF-A e Ang-2) 6 mg 3).
Todos os tipos são tratados com anti-VEGF como terapia básica, mas há diferença na responsividade. A neovascularização macular tipo 1 (incluindo tipo paquicoroide) é relativamente mais controlável, enquanto na vasculopatia coroidal polipoidal, a adição de PDT é considerada com base na acuidade visual. O tipo 3 (RAP) é de progressão rápida e frequentemente requer terapia intensiva. Casos com doenças de base como PXE ou PIC podem se tornar mais refratários 5).
A via comum da neovascularização coroidal é a disfunção da membrana de Bruch e o aumento da produção de VEGF.
Com o envelhecimento ou predisposição genética, o acúmulo de produtos metabólicos (drusas) na membrana de Bruch prejudica o transporte de substâncias entre o EPR e a lâmina coriocapilar. Isso leva à hipóxia local, estimulando a produção de VEGF pelo EPR. O VEGF promove a migração e proliferação de células endoteliais vasculares, iniciando a cascata de formação de novos vasos.
A neovascularização coroidal associada a doenças genéticas possui mecanismos específicos.
No conceito de paquicoroide neovasculopatia, a coroide anormalmente espessada comprime e isquemia a lâmina coriocapilar, causando estresse oxidativo crônico no EPR e formando um terreno fértil para neovascularização macular tipo 1.
A segmentação automática usando aprendizado profundo está sendo pesquisada para melhorar a precisão e a reprodutibilidade da detecção de neovascularização coroidal. O aprimoramento da técnica de remoção de artefatos de projeção (PR-OCTA) também está em andamento.
Com a disseminação da OCTA, um conceito patológico independente de neovascularização macular tipo 1 com fundo de paquicoroide está sendo estabelecido 6). A validação do significado clínico de novos biomarcadores como SIRE continua.
O debate continua sobre se os pólipos na vasculopatia coroidal polipoidal são verdadeiros aneurismas ou não 6). A padronização internacional da nomenclatura e classificação é uma questão não resolvida, importante para unificar as estratégias de tratamento.
O Faricimabe, que inibe simultaneamente VEGF-A e Ang-2, está sendo estudado para aplicação em neovascularização coroidal refratária à terapia anti-VEGF isolada existente 3). Através de um novo mecanismo de ação de estabilização vascular, espera-se prolongar os intervalos de injeção e eficácia em casos resistentes ao tratamento.
