A coroidopatia puntiforme interna (punctate inner choroidopathy) é uma doença coroidal inflamatória idiopática relatada pela primeira vez por Watzke et al. em 1984. É classificada como uma das síndromes de pontos brancos (white dot syndromes), pertencente ao grupo de doenças inflamatórias que afetam a retina externa, a lâmina coriocapilar e a coroide 7). Nas diretrizes de tratamento de uveíte (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), é considerada uma uveíte posterior não infecciosa com lesões de fundo, caracterizada por início insidioso e unilateral ou bilateral 8).
Ocorre principalmente em mulheres jovens míopes (cerca de 90% do sexo feminino) 5). Grandes estudos relatam idade média de início de 36 anos e grau médio de miopia de -4,5 dioptrias 5). Acomete preferencialmente mulheres jovens com miopia moderada; na fase aguda, algumas lesões pequenas amarelo-esbranquiçadas aparecem no polo posterior, tornando-se lesões atróficas com o tempo.
A coroidopatia puntiforme interna e a coroidite multifocal (MFC) são sugeridas como possíveis espectros da mesma doença, pois ambas afetam a coroide, o epitélio pigmentar da retina (EPR) e a retina externa 7). A diferenciação entre as duas doenças baseia-se na presença ou ausência de vitrite e na distribuição das lesões. A PIC não apresenta vitrite e as lesões são limitadas ao polo posterior, enquanto a MFC apresenta vitrite e as lesões se estendem à periferia 6).
A PIC não apresenta vitrite e as lesões são limitadas ao polo posterior, enquanto a MFC apresenta vitrite ou inflamação da câmara anterior e as lesões se estendem à periferia média. Ambas as doenças podem ser um espectro da mesma condição.
O sintoma inicial mais comum da coroidopatia puntiforme da camada interna é escotoma unilateral e diminuição da acuidade visual.
No fundo de olho, observam-se pequenas manchas amarelo-esbranquiçadas de 100–300 μm, limitadas ao polo posterior, distribuídas em padrão aleatório, de 12 a 25 manchas. As lesões ocorrem ao nível da retina externa, EPR e coroide interna. 80% são bilaterais, mas frequentemente assimétricas 1).
As características das lesões da coroidopatia puntiforme da camada interna estão resumidas abaixo.
Lesões Ativas
Lesões coriorretinianas amarelo-esbranquiçadas: Pequenas manchas cinza-amareladas bem delimitadas no polo posterior. A área peripapilar não é afetada.
Ausência de inflamação intraocular: Não acompanhada de inflamação da câmara anterior ou vitreíte, característica da coroidopatia puntiforme da camada interna 3).
Descolamento neurosensorial da retina: Pode haver descolamento seroso da retina sobre lesões ativas.
Lesão em fase cicatricial
Cicatriz coriorretiniana atrófica: Deixa uma cicatriz “perfurada” com bordas nítidas após a resolução da inflamação. Pode ser acompanhada de pigmentação ou halo hipopigmentado.
Expansão da cicatriz ao longo do tempo: Mesmo após a resolução da inflamação, a cicatriz pode se expandir gradualmente, causando diminuição da visão se próxima à fóvea.
Neovascularização coroidiana (CNV): Ocorre em 40-76% dos casos5) e é a principal causa de perda visual.
A evolução em 5 estágios das lesões da coroidopatia punctata interna foi caracterizada na SD-OCT2).
A causa da coroidopatia punctata interna é desconhecida, mas acredita-se ser uma doença autoimune com suscetibilidade poligênica, desencadeada por estímulos ambientais como infecção, vacinação ou estresse.
| Fator | Detalhes |
|---|---|
| Sexo | Mulheres cerca de 90–93% |
| Idade | 18–40 anos (média 36 anos) |
| Miopia | −3,25 a −10,0 D |
O início e a reativação da coroidite puntata interna após infecção por COVID-19 foram relatados. A infecção por SARS-CoV-2 pode desencadear desregulação autoimune em indivíduos com predisposição genética. Além disso, a recidiva da coroidite puntata interna após vacinação contra COVID-19 também foi relatada 3).
Scott et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 38 anos que apresentou recidiva de coroidite puntata interna 7 dias após a vacinação com Pfizer-BioNTech COVID-19, acompanhada de membrana neovascular coroidal inflamatória (iCNVM). A recidiva não ocorreu com vacinação sob imunossupressão, mas ocorreu após a quarta dose sem imunossupressão 3).
Foram relatadas recidivas de coroidite puntata interna após a vacinação contra COVID-193). No entanto, os benefícios da vacina superam em muito o risco de recidiva da inflamação ocular. Pacientes com histórico anterior são aconselhados a consultar um oftalmologista sobre o monitoramento antes e depois da vacinação.
O diagnóstico da coroidite puntata interna baseia-se nos achados clínicos. O diagnóstico definitivo é feito combinando exames de imagem auxiliares. O teste cutâneo de histoplasmina é negativo.
Na AF, as lesões ativas mostram hiperfluorescência na fase arterial inicial, com vazamento e impregnação na fase tardia7). Mais lesões são detectadas do que no exame clínico. A membrana neovascular coroidal (MNVC) é visualizada como uma rede irregular de vasos neovasculares em forma de renda.
Na ICG, observam-se lesões hipofluorescentes na fase intermediária no polo posterior e ao redor do disco óptico7). Manchas hipofluorescentes subclínicas são detectadas em 32% dos olhos afetados, aumentando a capacidade diagnóstica.
A SD-OCT é útil no diagnóstico e acompanhamento da coroidite puntata interna. Nas lesões ativas, observa-se elevação local hiperrefletiva do epitélio pigmentar da retina (EPR) e descontinuidade da zona elipsóide (EZ)7). As lesões positivas para neovascularização coroidal apresentam maior altura, largura e volume em comparação com as lesões negativas, acompanhadas de descontinuidade da EZ e da membrana de Bruch, e indefinição da retina externa.
Na OCT de imagem profunda (EDI-OCT), a espessura coroidal abaixo das lesões ativas aumenta e diminui após o tratamento (sinal de esponja). Isso ajuda a diferenciar a neovascularização coroidal miópica.
A OCTA é uma modalidade de imagem importante no diagnóstico da coroidopatia puntiforme interna. Ela pode identificar com alta taxa a neovascularização coroidal secundária, que é difícil de detectar com FA ou SD-OCT convencionais.
Em exames com OCTA, a presença de neovascularização coroidal pode ser comprovada em muitos pacientes com coroidopatia puntiforme interna, incluindo casos em que a FA não foi conclusiva.
Leclaire et al. (2021) relataram casos em que a neovascularização coroidal secundária foi identificada apenas na OCT-A, não sendo detectada na FAG ou SD-OCT, sugerindo a possibilidade de um grande número de neovascularizações coroidais secundárias clinicamente assintomáticas 5).
Stattin et al. (2021) relataram o uso de SS-OCTA para monitorar alterações na densidade vascular da neovascularização coroidal secundária à coroidopatia puntiforme interna, servindo como guia para a decisão de terapia anti-VEGF 4).
Lesões ativas de coroidopatia puntiforme interna aparecem como áreas de hipoautofluorescência 1). Um halo de hiperautofluorescência ao redor de lesões ativas pode ser um sinal indireto de inflamação não controlada. Lesões cicatriciais atróficas também são observadas como manchas hipoautofluorescentes 1).
A autofluorescência de fundo é um exame não invasivo e rápido, útil para avaliar a distribuição das lesões, monitorar a eficácia do tratamento e detectar recidivas 1).
O alargamento do ponto cego é observado em cerca de 41% dos casos, e escotomas centrais e paracentrais também são vistos. 45% dos pacientes apresentam campo visual normal.
As doenças a serem diferenciadas são as seguintes:
A síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos é quase sempre unilateral e melhora espontaneamente em semanas, raramente deixando cicatrizes ou neovascularização coroidal 6). A coroidopatia puntiforme interna é frequentemente bilateral, deixa cicatrizes atróficas e apresenta alta taxa de neovascularização coroidal. A presença ou ausência de fluxo sanguíneo na OCTA também auxilia no diagnóstico diferencial.
Na ausência de evidência de neovascularização coroidal, o prognóstico visual é bom e a maioria não necessita de tratamento. A única exceção são lesões inflamatórias ativas muito próximas ao ponto de fixação, onde o tratamento médico é considerado.
Para lesões ativas próximas à fóvea, utiliza-se injeção sub-Tenon posterior de triancinolona acetonida ou corticosteroides orais (prednisolona 40-60 mg/dia com redução gradual) 8). Se a neovascularização coroidal extrafoveal não responder aos corticosteroides, a fotocoagulação pode ser tentada.
Nos casos com neovascularização coroidal, o tratamento agressivo é necessário.
É o tratamento central para coroidopatia puntiforme interna com neovascularização coroidal. Utilizam-se bevacizumabe, ranibizumabe e aflibercepte.
Stattin et al. (2021) relataram um caso de neovascularização coroidal secundária a coroidopatia punctata interna tratada com ranibizumabe (0,5 mg) conforme necessário sob monitoramento com SS-OCTA, alcançando acuidade visual final de 20/20 após 6 injeções 4).
A abordagem bidirecional com anti-VEGF e esteroides é considerada eficaz 4). Em casos com CNV, a injeção intravítrea de bevacizumabe pode ser usada como primeira linha 8).
Esteroides sistêmicos geralmente são iniciados com 1 mg/kg/dia (60–80 mg/dia) por 3–5 dias, depois reduzidos gradualmente 4). O uso de esteroides orais é relatado para reduzir pela metade o risco de iCNVM 3).
As preparações de esteroides intravítreos incluem:
A eficácia da PDT foi relatada em casos com neovascularização coroidal. Em combinação com prednisolona oral (1 mg/kg/dia), houve melhora de 15 letras na acuidade visual após uma média de 2 sessões de PDT.
Varia conforme o caso. Seis injeções foram relatadas com administração pro re nata guiada por SS-OCTA 4). A atividade da neovascularização coroidal deve ser avaliada com exames de imagem regulares, e doses adicionais podem ser necessárias em caso de recidiva.
A fisiopatologia da coroidopatia puntiforme da camada interna não é completamente compreendida. A hipótese dominante é que se trata de uma doença inflamatória originada na coroide interna.
Em estudos patológicos da neovascularização coroidal secundária à coroidopatia puntiforme da camada interna, foi observado infiltrado linfocitário ao nível da coroide interna, enquanto os capilares coroidais permanecem intactos. Esse achado apoia ultraestruturalmente a hipótese de que a coroidopatia puntiforme da camada interna é uma doença inflamatória originada na coroide.
Nos achados de ICG, áreas hipofluorescentes correspondem a hipoperfusão coroidal local, e pontos hiperfluorescentes focais nas paredes dos vasos podem sugerir vasculite. Como grandes vasos coroidais cruzam essas áreas hipofluorescentes, acredita-se que o processo de vasculite esteja limitado a pequenos vasos e capilares coroidais.
A neovascularização coroidal associada à coroidopatia puntiforme da camada interna é do tipo 2 (acima do epitélio pigmentar da retina) e ocorre através de danos à membrana de Bruch e ao epitélio pigmentar da retina. Unidades neovasculares com escassez de pericitos mostraram alta sensibilidade a medicamentos anti-VEGF, tornando os pericitos um potencial alvo terapêutico.
Nos achados de OCT-A, lesões coriorretinianas inflamatórias ativas são mostradas como áreas onde o sinal de fluxo sanguíneo é indetectável ao nível dos capilares coroidais 7). Ainda é debatido se o envolvimento primário dos capilares coroidais precede as alterações da retina externa ou vice-versa 7).
Pacientes com síndrome dos pontos brancos e suas famílias têm maior prevalência de doenças autoimunes sistêmicas 6). Pacientes com coroidopatia puntiforme da camada interna foram relatados como portadores do haplótipo IL-10 e do alelo HLA-DRB1*15, e acredita-se que a doença ocorra devido a fatores genéticos somados a fatores ambientais 6).
Jampol e Becker (2003) propuseram fundir MEWDS, MCP, PIC e AZOOR em um único conceito clínico chamado “complexo AZOOR”. A hipótese é que a predisposição genética com diversos gatilhos ambientais resulta em diferentes fenótipos clínicos 6).
Liu et al. (2024) relataram um caso de acompanhamento de 91 meses de coriorretinite punctata solitária (SPC), um subtipo de coroidopatia punctata interna. A SPC é um subtipo com lesão única aparecendo perto da fóvea, e tem menor incidência de neovascularização coroidal secundária (16% vs cerca de 50%) em comparação com a coroidopatia punctata interna. Durante 91 meses, a lesão permaneceu solitária, e a estrutura semelhante a vaso na OCTA regrediu espontaneamente. A acuidade visual final recuperou para 0,8, e a terapia anti-VEGF não foi necessária 2).
Stattin et al. (2021) mostraram com imagens en face de SS-OCTA que as mudanças estruturais dos vasos da neovascularização coroidal (ramos, alças, anastomoses) podem ser rastreadas ao longo do tempo, e a SS-OCTA pode detectar alterações neovasculares mesmo sem achados indiretos de atividade na SD-OCT 4). A avaliação da atividade da neovascularização coroidal e as decisões terapêuticas baseadas nos achados da OCTA podem se tornar o método padrão no manejo da coroidopatia punctata interna no futuro.
No relato de Scott et al. (2024), não foi observada reativação da coroidopatia punctata interna durante a vacinação contra COVID-19 sob imunossupressão 3). O papel da imunossupressão profilática durante a vacinação para pacientes de alto risco é um tema para investigação futura.
Walters et al. (2021) relataram um caso raro de coexistência de coroidopatia punctata interna de longa duração com síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos de início agudo. A coexistência de coroidopatia punctata interna e síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos apoia o conceito do complexo AZOOR, e sugere a existência de uma base genética comum 6).
