Bệnh hắc mạc điểm trong (punctate inner choroidopathy) là bệnh viêm hắc mạc vô căn được báo cáo lần đầu bởi Watzke và cộng sự vào năm 1984. Nó được xếp vào một trong các hội chứng đốm trắng (white dot syndromes), thuộc nhóm bệnh viêm ảnh hưởng đến võng mạc ngoài, lớp mao mạch hắc mạc và hắc mạc 7). Trong hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào (Nhãn khoa Nhật Bản 2019;123(6):635-696), nó được coi là viêm màng bồ đào sau không nhiễm trùng với tổn thương đáy mắt, đặc trưng bởi khởi phát từ từ và một mắt hoặc hai mắt 8).
Xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trẻ bị cận thị (khoảng 90% là nữ) 5). Các nghiên cứu lớn báo cáo tuổi khởi phát trung bình 36 tuổi và độ cận thị trung bình -4,5 đi-ốp 5). Thường gặp ở phụ nữ trẻ bị cận thị trung bình; trong giai đoạn cấp, một vài tổn thương nhỏ màu trắng-vàng xuất hiện ở cực sau, theo thời gian trở thành tổn thương teo.
Bệnh hắc mạc điểm trong và viêm hắc mạc đa ổ (MFC) được cho là có thể nằm trong cùng một phổ bệnh, vì cả hai đều ảnh hưởng đến hắc mạc, biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và võng mạc ngoài 7). Sự khác biệt giữa hai bệnh dựa trên sự có hay không có viêm dịch kính và phân bố tổn thương. PIC không kèm viêm dịch kính và tổn thương giới hạn ở cực sau, trong khi MFC có viêm dịch kính và tổn thương lan rộng ra vùng ngoại vi 6).
PIC không kèm viêm dịch kính và tổn thương giới hạn ở cực sau, trong khi MFC có viêm dịch kính hoặc viêm tiền phòng và tổn thương lan rộng ra vùng ngoại vi giữa. Cả hai bệnh có thể là một phổ bệnh.
Triệu chứng khởi phát phổ biến nhất của bệnh hắc võng mạc điểm ở lớp trong là ám điểm một mắt và giảm thị lực.
Trên đáy mắt, thấy các đốm nhỏ màu trắng-vàng kích thước 100–300 μm, khu trú ở cực sau, phân bố ngẫu nhiên với số lượng 12–25 đốm. Tổn thương xảy ra ở mức võng mạc ngoài, biểu mô sắc tố và hắc mạc lớp trong. 80% là hai mắt nhưng thường không đối xứng 1).
Đặc điểm tổn thương của bệnh hắc võng mạc điểm ở lớp trong được tóm tắt dưới đây.
Tổn thương hoạt động
Tổn thương hắc võng mạc màu trắng-vàng: Các đốm nhỏ màu xám-vàng, ranh giới rõ ở cực sau. Vùng quanh gai thị không bị ảnh hưởng.
Không có viêm nội nhãn: Không kèm viêm tiền phòng hoặc viêm dịch kính, đây là đặc điểm của bệnh hắc võng mạc điểm ở lớp trong 3).
Bong võng mạc thần kinh cảm giác: Có thể kèm bong thanh dịch võng mạc phía trên tổn thương hoạt động.
Tổn thương giai đoạn sẹo
Sẹo hắc võng mạc teo: Để lại sẹo “đục lỗ” ranh giới rõ sau khi viêm lui. Kèm theo sắc tố hoặc quầng giảm sắc tố.
Sẹo mở rộng theo thời gian: Ngay cả sau khi viêm lui, sẹo có thể dần dần mở rộng, gây giảm thị lực nếu gần hoàng điểm.
Tân mạch hắc mạc (CNV): Xảy ra ở 40-76% trường hợp5), là nguyên nhân chính gây giảm thị lực.
Sự tiến triển 5 giai đoạn của tổn thương bệnh hắc mạc chấm nội tại đã được mô tả trên SD-OCT2).
Nguyên nhân của bệnh hắc mạc chấm nội tại chưa rõ, nhưng được cho là bệnh tự miễn trên nền tảng nhạy cảm đa gen, khởi phát bởi các kích thích môi trường như nhiễm trùng, tiêm chủng hoặc căng thẳng.
| Yếu tố | Chi tiết |
|---|---|
| Giới tính | Nữ giới khoảng 90–93% |
| Tuổi | 18–40 tuổi (trung bình 36 tuổi) |
| Cận thị | −3,25 đến −10,0 D |
Khởi phát và tái hoạt động của viêm màng mạch nội nhũ điểm sau nhiễm COVID-19 đã được báo cáo. Nhiễm SARS-CoV-2 có thể kích hoạt rối loạn điều hòa tự miễn ở những người có yếu tố di truyền. Hơn nữa, tái phát viêm màng mạch nội nhũ điểm sau tiêm vắc-xin COVID-19 cũng đã được báo cáo 3).
Scott và cộng sự (2024) báo cáo trường hợp một phụ nữ 38 tuổi bị tái phát viêm màng mạch nội nhũ điểm 7 ngày sau khi tiêm vắc-xin Pfizer-BioNTech COVID-19, kèm theo màng tân mạch hắc mạc viêm (iCNVM). Tái phát không xảy ra khi tiêm vắc-xin dưới tình trạng ức chế miễn dịch, nhưng xảy ra sau liều thứ tư mà không có ức chế miễn dịch 3).
Đã có báo cáo về tái phát viêm hắc mạc điểm trong sau khi tiêm vắc-xin COVID-193). Tuy nhiên, lợi ích của vắc-xin vượt xa nguy cơ tái phát viêm mắt. Bệnh nhân có tiền sử trước đây nên tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa về việc theo dõi trước và sau khi tiêm chủng.
Chẩn đoán viêm hắc mạc điểm trong dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng cách kết hợp các xét nghiệm hình ảnh bổ trợ. Xét nghiệm da histoplasma âm tính.
Trên FA, các tổn thương hoạt động cho thấy tăng huỳnh quang ở giai đoạn động mạch sớm, với rò rỉ và nhuộm màu ở giai đoạn muộn7). Phát hiện được nhiều tổn thương hơn so với khám lâm sàng. Màng tân mạch hắc mạc (CNVM) được hiển thị dưới dạng mạng lưới mạch máu tân tạo không đều hình ren.
Trên ICG, thấy các tổn thương giảm huỳnh quang ở giai đoạn trung gian tại cực sau và quanh đĩa thị giác7). Các đốm giảm huỳnh quang dưới lâm sàng được phát hiện ở 32% mắt bị ảnh hưởng, nâng cao khả năng chẩn đoán.
SD-OCT hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi viêm hắc mạc điểm trong. Ở các tổn thương hoạt động, thấy sự nhô cao tăng phản xạ cục bộ của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và gián đoạn vùng ellipsoid (EZ)7). Các tổn thương dương tính với tân mạch hắc mạc có chiều cao, chiều rộng và thể tích lớn hơn so với tổn thương âm tính, kèm theo gián đoạn EZ và màng Bruch, và võng mạc ngoài không rõ ràng.
Trên OCT hình ảnh sâu (EDI-OCT), độ dày hắc mạc dưới các tổn thương hoạt động tăng lên và giảm sau điều trị (dấu hiệu bọt biển). Điều này giúp phân biệt với tân mạch hắc mạc cận thị.
OCTA là một phương thức hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý hắc mạc chấm nội tại. Nó có thể xác định tân mạch hắc mạc thứ phát mà khó phát hiện bằng FA hoặc SD-OCT thông thường với tỷ lệ cao.
Trong các kiểm tra sử dụng OCTA, sự hiện diện của tân mạch hắc mạc có thể được chứng minh ở nhiều bệnh nhân mắc bệnh lý hắc mạc chấm nội tại, bao gồm cả những trường hợp không có kết luận rõ ràng trên FA.
Leclaire và cộng sự (2021) đã báo cáo các trường hợp tân mạch hắc mạc thứ phát chỉ được xác định trên OCT-A, không phát hiện được trên FAG hoặc SD-OCT, cho thấy khả năng có nhiều tân mạch hắc mạc thứ phát không có triệu chứng lâm sàng 5).
Stattin và cộng sự (2021) đã báo cáo việc sử dụng SS-OCTA để theo dõi sự thay đổi mật độ mạch máu của tân mạch hắc mạc thứ phát do bệnh lý hắc mạc chấm nội tại, và sử dụng nó như một hướng dẫn cho quyết định điều trị kháng VEGF 4).
Các tổn thương bệnh lý hắc mạc chấm nội tại hoạt động xuất hiện dưới dạng vùng giảm tự phát huỳnh quang (hypoautofluorescence) 1). Quầng tăng tự phát huỳnh quang xung quanh tổn thương hoạt động có thể là dấu hiệu gián tiếp của viêm không kiểm soát. Các tổn thương sẹo teo cũng được nhận thấy dưới dạng đốm giảm tự phát huỳnh quang 1).
Tự phát huỳnh quang đáy mắt là một xét nghiệm không xâm lấn và nhanh chóng, hữu ích trong việc đánh giá sự phân bố tổn thương, theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát 1).
Khoảng 41% trường hợp có mở rộng điểm mù, và cũng thấy ám điểm trung tâm và cận trung tâm. 45% bệnh nhân có thị trường bình thường.
Các bệnh cần phân biệt như sau:
Hội chứng đốm trắng đa ổ biến mất hầu như một mắt và tự cải thiện trong vài tuần, hầu như không để lại sẹo hoặc tân mạch hắc mạc 6). Bệnh hắc mạc điểm trong thường hai mắt, để lại sẹo teo và có tỷ lệ cao kèm tân mạch hắc mạc. Sự hiện diện hay không của dòng chảy trên OCTA cũng giúp ích trong chẩn đoán phân biệt.
Nếu không có bằng chứng tân mạch hắc mạc, tiên lượng thị lực tốt và hầu hết không cần điều trị. Ngoại lệ duy nhất là có tổn thương viêm hoạt động rất gần điểm cố định, khi đó cân nhắc điều trị nội khoa.
Đối với tổn thương hoạt động gần hoàng điểm, tiêm triamcinolone acetonide dưới bao Tenon sau hoặc corticosteroid đường uống (prednisolone 40-60 mg/ngày giảm dần) được thực hiện 8). Nếu tân mạch hắc mạc ngoài hoàng điểm không đáp ứng với steroid, có thể thử quang đông.
Trong trường hợp có tân mạch hắc mạc, cần điều trị tích cực.
Đây là điều trị chính cho bệnh hắc mạc điểm trong kèm tân mạch hắc mạc. Sử dụng bevacizumab, ranibizumab và aflibercept.
Stattin và cộng sự (2021) báo cáo một trường hợp tân mạch hắc mạc thứ phát do viêm hắc mạc chấm nội tại được điều trị bằng tiêm ranibizumab (0,5 mg) theo nhu cầu dưới sự giám sát của SS-OCTA, đạt được thị lực cuối cùng 20/20 sau tổng cộng 6 lần tiêm 4).
Phương pháp tiếp cận hai hướng với kháng VEGF và steroid được cho là hiệu quả 4). Trong các trường hợp có CNV, tiêm bevacizumab nội nhãn đôi khi được sử dụng như lựa chọn đầu tay 8).
Steroid toàn thân thường được bắt đầu với liều 1 mg/kg/ngày (60–80 mg/ngày) trong 3–5 ngày, sau đó giảm dần 4). Sử dụng steroid đường uống được báo cáo là giảm một nửa nguy cơ phát triển iCNVM 3).
Các chế phẩm steroid nội nhãn bao gồm:
Hiệu quả của PDT đã được báo cáo trong các trường hợp có tân mạch hắc mạc. Kết hợp với prednisolone đường uống (1 mg/kg/ngày) cải thiện thị lực 15 chữ cái sau trung bình 2 lần PDT.
Tùy từng trường hợp. Đã có báo cáo về 6 lần tiêm theo phác đồ pro re nata hướng dẫn bởi SS-OCTA 4). Cần đánh giá hoạt động của tân mạch hắc mạc bằng các xét nghiệm hình ảnh định kỳ, và có thể cần tiêm bổ sung khi tái phát.
Sinh lý bệnh của bệnh lý hắc mạc chấm nội lớp chưa được hiểu đầy đủ. Giả thuyết chính là đây là bệnh viêm khởi phát từ hắc mạc bên trong.
Trong các nghiên cứu bệnh lý về tân mạch hắc mạc thứ phát do bệnh lý hắc mạc chấm nội lớp, người ta thấy thâm nhiễm lympho ở mức hắc mạc bên trong trong khi mao mạch hắc mạc vẫn nguyên vẹn. Phát hiện này ủng hộ về mặt siêu cấu trúc giả thuyết rằng bệnh lý hắc mạc chấm nội lớp là bệnh viêm khởi phát từ hắc mạc.
Trên hình ảnh ICG, các vùng giảm huỳnh quang tương ứng với giảm tưới máu hắc mạc khu trú, và các chấm tăng huỳnh quang khu trú trên thành mạch có thể gợi ý viêm mạch. Vì các mạch hắc mạc lớn băng qua các vùng giảm huỳnh quang này, quá trình viêm mạch được cho là giới hạn ở các mạch nhỏ và mao mạch hắc mạc.
Tân mạch hắc mạc liên quan đến bệnh lý hắc mạc chấm nội lớp là type 2 (trên biểu mô sắc tố võng mạc), và xảy ra thông qua tổn thương màng Bruch và biểu mô sắc tố võng mạc. Các đơn vị tân mạch thiếu tế bào quanh mạch cho thấy độ nhạy cao với thuốc kháng VEGF, khiến tế bào quanh mạch trở thành mục tiêu điều trị tiềm năng.
Trên hình ảnh OCT-A, các tổn thương viêm hắc võng mạc hoạt động được hiển thị dưới dạng các vùng không phát hiện được tín hiệu dòng máu ở mức mao mạch hắc mạc 7). Vẫn còn tranh luận về việc liệu sự tham gia nguyên phát của mao mạch hắc mạc có xảy ra trước các thay đổi võng mạc ngoài hay ngược lại 7).
Bệnh nhân mắc hội chứng đốm trắng và gia đình họ có tỷ lệ mắc bệnh tự miễn hệ thống cao hơn 6). Bệnh nhân bệnh lý hắc mạc chấm nội lớp được báo cáo mang haplotype IL-10 và alen HLA-DRB1*15, và người ta cho rằng bệnh xảy ra do yếu tố di truyền kết hợp với yếu tố môi trường 6).
Jampol và Becker (2003) đề xuất hợp nhất MEWDS, MCP, PIC và AZOOR thành một khái niệm lâm sàng duy nhất gọi là “phức hợp AZOOR”. Giả thuyết là yếu tố di truyền kết hợp với các tác nhân môi trường đa dạng dẫn đến các kiểu hình lâm sàng khác nhau 6).
Liu và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp theo dõi 91 tháng của viêm hắc võng mạc điểm đơn độc (SPC), một phân nhóm của bệnh hắc mạc điểm nội tại. SPC là phân nhóm với một tổn thương duy nhất xuất hiện gần hoàng điểm, và có tỷ lệ mới mạch máu hắc mạc thứ phát thấp hơn (16% so với khoảng 50%) so với bệnh hắc mạc điểm nội tại. Trong 91 tháng, tổn thương vẫn đơn độc, và cấu trúc giống mạch máu trên OCTA đã thoái triển tự nhiên. Thị lực cuối cùng phục hồi về 0,8, và không cần điều trị kháng VEGF 2).
Stattin và cộng sự (2021) đã chỉ ra với hình ảnh en face của SS-OCTA rằng các thay đổi cấu trúc mạch máu của tân mạch hắc mạc (nhánh, vòng, nối) có thể được theo dõi theo thời gian, và SS-OCTA có thể phát hiện các thay đổi tân mạch ngay cả khi không có dấu hiệu hoạt động gián tiếp trên SD-OCT 4). Đánh giá hoạt động tân mạch hắc mạc và quyết định điều trị dựa trên kết quả OCTA có thể trở thành phương pháp tiêu chuẩn trong quản lý bệnh hắc mạc điểm nội tại trong tương lai.
Trong báo cáo của Scott và cộng sự (2024), không ghi nhận tái phát bệnh hắc mạc điểm nội tại khi tiêm vắc-xin COVID-19 dưới tình trạng ức chế miễn dịch 3). Vai trò của ức chế miễn dịch dự phòng trong tiêm chủng cho bệnh nhân nguy cơ cao là chủ đề cần nghiên cứu trong tương lai.
Walters và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp hiếm gặp về sự đồng tồn tại của bệnh hắc mạc điểm nội tại kéo dài với hội chứng đốm trắng đa dạng biến mất khởi phát cấp tính. Sự đồng tồn tại của bệnh hắc mạc điểm nội tại và hội chứng đốm trắng đa dạng biến mất ủng hộ khái niệm phức hợp AZOOR, và gợi ý sự tồn tại của cơ sở di truyền chung 6).
