Bệnh hắc võng mạc Birdshot (Birdshot Retinochoroidopathy)

Điểm chính yếu trong nháy mắt

Tóm tắt về bệnh này

• Bệnh hắc võng mạc birdshot (BSCR) là viêm màng bồ đào sau mãn tính hai bên, biểu hiện tổn thương đáy mắt giống như vết đạn súng săn ở cực sau đến xích đạo của cả hai mắt.
• Liên quan đến HLA-A29 ở 80-98% bệnh nhân, nguy cơ tương đối tăng 50-224 lần so với dân số chung (khoảng 7%) ³⁾.
• Tỷ lệ dương tính HLA-A29 được báo cáo cao ở người da trắng, nhưng ở người Nhật, do số người mang HLA-A29 ít, ý nghĩa hỗ trợ chẩn đoán bị hạn chế ⁶⁾.
• Nếu không điều trị, chức năng thị giác suy giảm dần, 16-22% có thị lực 0,1 hoặc thấp hơn trong 10 năm.
• Quản lý lâu dài dựa trên steroid và thuốc ức chế miễn dịch (mycophenolate mofetil, methotrexate).
• Chậm điện võng mạc nhấp nháy 30 Hz là dấu hiệu điện sinh lý nhạy nhất để theo dõi.

1. Bệnh hắc võng mạc birdshot là gì?

Bệnh hắc võng mạc birdshot (birdshot retinochoroidopathy; BSCR), còn gọi là viêm hắc võng mạc birdshot, là viêm màng bồ đào sau mãn tính hai bên. Tên gọi xuất phát từ các tổn thương hắc mạc đa ổ màu kem đến vàng cam rải rác như vết đạn súng săn từ cực sau ra ngoại vi. Còn được gọi là viêm hắc võng mạc dạng bạch biến (vitiliginous chorioretinitis).

Lần đầu tiên được báo cáo bởi bác sĩ Franceschetti và cộng sự vào năm 1949, và được đặt tên là “Birdshot Retinochoroidopathy” bởi Ryan và Maumenee vào năm 1980. Đây là bệnh tương đối hiếm ở Nhật Bản, xảy ra ở độ tuổi 40-60, nữ giới hơi nhiều hơn.

Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm màng bồ đào (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) được phân loại là viêm màng bồ đào liên quan đến HLA-A29 ⁶⁾. Liên quan đến HLA-A29 ở hầu hết các trường hợp, gợi ý mạnh mẽ khả năng bệnh tự miễn. Cũng đã được báo cáo liên quan đến kháng nguyên S võng mạc.

Tỷ lệ dương tính HLA-A29 được báo cáo cao ở người da trắng (80-98% ³⁾), nhưng ở người Nhật, do số người mang HLA-A29 ít ⁶⁾, ý nghĩa hỗ trợ chẩn đoán có thể bị hạn chế.

Đặc điểm bệnh

Tuổi khởi phát: 40-60 tuổi

Giới tính: Hơi phổ biến hơn ở nữ

Mắt bị ảnh hưởng: Cả hai mắt

Diễn tiến: Mạn tính. Tiến triển với các đợt tái phát và thuyên giảm

Kết quả xét nghiệm chính

HLA-A29: Dương tính ở 80-98% bệnh nhân (người da trắng)

Đáy mắt: Tổn thương hắc mạc đa ổ màu kem tập trung ở cực sau

Chụp mạch huỳnh quang (FA): Tổn thương tăng huỳnh quang nhưng không rò rỉ

Điện võng mạc: Chậm flicker 30 Hz qua trung gian tế bào hình nón có độ nhạy cao

Q Bệnh hắc võng mạc birdshot là gì?

A

Đây là viêm màng bồ đào sau mạn tính với nhiều tổn thương hắc mạc giống vết đạn bắn ở cực sau của cả hai mắt. Bệnh hiếm gặp ở nước ta, thường gặp hơn ở nữ giới độ tuổi 40-60. Liên quan chặt chẽ với HLA-A29 và được coi là bệnh tự miễn. Nếu không điều trị thích hợp, chức năng thị giác suy giảm dần, cần quản lý lâu dài.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng phổ biến nhất là giảm thị lực (68%), tiếp theo là ruồi bay (29%), quáng gà (25%), rối loạn sắc giác (20%), sợ ánh sáng (19%) và ảo giác thị giác (17%). Suy giảm thị lực thường rõ rệt ở giai đoạn muộn. Ngay cả khi thị lực trung tâm còn tốt, các khiếm khuyết thị trường (thu hẹp lan tỏa, ám điểm trung tâm, mở rộng điểm mù) có thể xuất hiện trước, dẫn đến chẩn đoán chậm trễ.

Các liên quan toàn thân bao gồm tăng huyết áp, bạch biến, u ác tính da, mất thính lực và rối loạn khí sắc.

Dấu hiệu lâm sàng

Tiền phòng: Viêm tiền phòng nhẹ hoặc không có, đặc điểm là viêm phần trước nhẹ ¹⁾. Thường không có dính mống mắt sau hoặc tủa sau giác mạc.

Hậu phòng: Viêm dịch kính từ không đến trung bình, với các vẩn đục dạng bụi. Khi bệnh tiến triển, các tổn thương hắc mạc đa ổ màu kem đến vàng cam, hình bầu dục hoặc tròn, bắt đầu quanh gai thị và lan rộng ở lớp hắc mạc quanh xích đạo. Kích thước mỗi tổn thương khoảng 1/4 đến 1/2 đường kính gai thị, có thể hợp nhất. Các tổn thương có xu hướng lan tỏa hình tia từ gai thị ra ngoại vi.

Các biến chứng bao gồm: phù hoàng điểm dạng nang (CME), phù gai thị, viêm mạch võng mạc, và tân mạch dưới võng mạc. Phù hoàng điểm dạng nang được báo cáo ở tới 84% các trường hợp bệnh lý hắc võng mạc birdshot, cao hơn so với các viêm màng bồ đào khác (khoảng 30%).

Kết quả chụp mạch huỳnh quang: Trên chụp mạch huỳnh quang (FA), các tổn thương hắc mạc tăng huỳnh quang ở thì sớm và muộn nhưng không thoát mạch, điểm khác biệt với bệnh Behçet ¹⁾. Phù hoàng điểm và tăng huỳnh quang gai thị cũng được ghi nhận. Trên chụp mạch xanh indocyanine (ICGA), các tổn thương viêm hắc mạc hoạt động xuất hiện dưới dạng các chấm giảm huỳnh quang, độ nhạy phát hiện tổn thương hắc mạc cao hơn FA ¹⁾. Trên EDI-OCT, đôi khi thấy tràn dịch trên hắc mạc.

Kết quả điện sinh lý: Điện võng mạc (ERG) giảm rõ rệt, tỷ lệ L/D của điện nhãn đồ (EOG) giảm. Ở giai đoạn sớm, cho thấy type âm tính với giảm biên độ sóng b không tương xứng so với sóng a. Khi bệnh tiến triển, biên độ sóng a cũng giảm. Phát hiện chậm flicker 30 Hz (hình nón) được coi là phương pháp nhạy nhất để đánh giá và theo dõi bệnh lý hắc võng mạc birdshot.

Q Đáy mắt trong bệnh lý hắc võng mạc birdshot trông như thế nào?

A

Từ cực sau đến xích đạo, có nhiều tổn thương màu kem đến vàng cam, hình tròn hoặc bầu dục, kích thước khoảng 1/4 đến 1/2 đường kính gai thị, ở lớp hắc mạc. Đặc điểm là lan tỏa hình tia từ gai thị ra ngoại vi, được mô tả như “vết đạn súng săn”. Trên chụp mạch huỳnh quang, các tổn thương này tăng huỳnh quang nhưng không thoát mạch.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Yếu tố Nguy cơ Di truyền

Mối liên quan giữa bệnh lý hắc võng mạc birdshot và alen HLA-A29 là một trong những mối liên quan di truyền mạnh nhất được biết đến đối với bất kỳ bệnh nào. Tỷ lệ dương tính HLA-A29 ở bệnh nhân da trắng là 80-98% ³⁾, với nguy cơ tương đối tăng 50-224 lần. Cơ chế HLA-A29 kích hoạt tự miễn vẫn chưa rõ, nhưng có giả thuyết cho rằng nó kích hoạt tế bào T thông qua trình diện peptide tự thân đặc hiệu alen hoặc sự ổn định của protein HLA ³⁾.

Yếu tố Nguy cơ	Nội dung
HLA-A29	Dương tính ở 80-98% bệnh nhân da trắng. Nguy cơ tương đối cao gấp 50-224 lần so với dân số chung (khoảng 7%) 3)
Giới tính và tuổi	40–60 tuổi, hơi phổ biến hơn ở nữ
Chủng tộc	Thường được báo cáo ở các gia đình gốc Bắc Âu
Kháng nguyên S võng mạc	Đã được gợi ý có liên quan nhưng cơ chế chưa rõ

Tỷ lệ dương tính HLA-A29 được báo cáo cao ở người da trắng, nhưng vì người mang HLA-A29 hiếm gặp ở người Nhật⁶⁾, nên ý nghĩa của xét nghiệm HLA-A29 như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán là hạn chế. Ở các bệnh nhân Nhật, điều quan trọng là dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng không sử dụng HLA-A29 (SUN 2021)⁵⁾.

Q Người Nhật có thể mắc bệnh hắc võng mạc birdshot không?

A

Mặc dù hiếm gặp nhưng đã có báo cáo. Tỷ lệ dương tính HLA-A29 là 80–98% ở người da trắng³⁾, trong khi người mang HLA-A29 hiếm gặp ở người Nhật⁶⁾. Do đó, khi chẩn đoán, không nên phụ thuộc quá nhiều vào xét nghiệm HLA-A29, mà cần nhấn mạnh vào các dấu hiệu lâm sàng theo tiêu chuẩn phân loại SUN 2021. Không thể loại trừ bệnh này ngay cả khi HLA-A29 âm tính trong viêm màng bồ đào sau hai mắt ở độ tuổi 40–60.

Lưu ý trong sinh hoạt hàng ngày

Bệnh hắc võng mạc birdshot là bệnh tiến triển suy giảm chức năng thị giác nếu không điều trị. Ngay cả khi thị lực trung tâm tốt, thị trường có thể bị thu hẹp, vì vậy cần tiếp tục kiểm tra thị trường định kỳ và theo dõi bằng điện võng mạc (ERG). Khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cần chú ý đến nhiễm trùng; nếu sốt hoặc mệt mỏi kéo dài, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ ngay lập tức.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Tiêu chuẩn chẩn đoán (SUN sửa đổi năm 2021)

Năm 2021, nhóm công tác Tiêu chuẩn hóa thuật ngữ viêm màng bồ đào (SUN) đã công bố tiêu chuẩn phân loại sử dụng mô hình học máy⁵⁾.

Được phân loại nếu đáp ứng tất cả các tiêu chí 1–3 dưới đây, hoặc nếu đáp ứng tiêu chí 4:

1. Viêm màng bồ đào đa ổ hai bên đặc trưng (tổn thương hình bầu dục hoặc tròn màu kem hoặc vàng cam) khi khám đáy mắt
2. Viêm tiền phòng biến mất hoặc tối thiểu (tế bào tiền phòng biến mất hoặc tối thiểu, không có tủa giác mạc hoặc dính mống mắt-thể thủy tinh)
3. Đục dịch kính biến mất hoặc mức độ vừa
4. Hoặc, ngoài viêm màng bồ đào đa ổ, HLA-A29 dương tính và có dấu hiệu đặc trưng trên đáy mắt hoặc ICG

Các trường hợp sau được loại trừ: huyết thanh dương tính với giang mai, bằng chứng sarcoidosis (nổi hạch rốn phổi hai bên, u hạt không hoại tử bã đậu), bằng chứng u lympho nội nhãn.

Các xét nghiệm cần thiết

Xét nghiệm cận lâm sàng (để loại trừ bệnh khác):

• Công thức máu toàn phần (CBC), xét nghiệm giang mai (RPR/FTA-ABS)
• ACE và lysozyme (loại trừ sarcoidosis)
• X-quang ngực hoặc CT ngực (loại trừ sarcoidosis)
• Phản ứng tuberculin hoặc Quantiferon (loại trừ lao)
• Xét nghiệm HLA-A29

Xét nghiệm bổ trợ:

• FAF (Chụp tự huỳnh quang đáy mắt): Giảm tự huỳnh quang hợp lưu quanh gai thị gặp ở 73% trường hợp, liên quan đến mạn tính và mức độ nặng
• FA (Chụp mạch huỳnh quang): Đánh giá tăng huỳnh quang tổn thương, phù hoàng điểm, tăng huỳnh quang gai thị và rò rỉ mạch ¹⁾
• ICGA (Chụp mạch huỳnh quang với Indocyanine Green): Xuất sắc trong đánh giá hoạt động của tổn thương hắc mạc (độ nhạy cao từ giai đoạn sớm) ¹⁾
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Đánh giá tổn thương hắc mạc, phù hoàng điểm dạng nang và mỏng võng mạc. Mất vùng ellipsoid liên quan đến tiên lượng thị lực xấu
• OCTA: Xác định tín hiệu dòng máu bất thường
• Kiểm tra thị trường: Ngay cả khi thị lực trung tâm tốt, thường xảy ra hẹp lan tỏa, ám điểm trung tâm và mở rộng điểm mù
• Điện võng mạc: Chậm flicker 30 Hz là nhạy nhất để theo dõi

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt	Điểm khác biệt
Sarcoidosis	Quan trọng nhất. Bất thường xét nghiệm toàn thân (tăng ACE, nổi hạch rốn phổi hai bên), viêm quanh tĩnh mạch
Hội chứng đốm trắng biến mất đa ổ (MEWDS)	Một mắt, cấp tính, tự cải thiện, viêm tiền phòng tối thiểu
Bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ sau cấp tính (APMPPE)	Khởi phát cấp tính, hai mắt, tiên lượng tương đối tốt
Viêm màng bồ đào do giang mai	Huyết thanh giang mai dương tính
Viêm màng bồ đào do lao	Quantiferon dương tính và bất thường trên phim ngực

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Tổng quan về điều trị

Phương pháp điều trị chính cho viêm hắc võng mạc Birdshot là kết hợp corticosteroid và liệu pháp ức chế miễn dịch. Nếu không điều trị, chức năng thị giác sẽ suy giảm dần ở hầu hết bệnh nhân, và 16-22% bệnh nhân giảm thị lực xuống 0,1 hoặc thấp hơn trong vòng 10 năm (so với 4% ở các loại viêm màng bồ đào khác).

Liệu pháp steroid

Bắt đầu điều trị toàn thân với prednisolone 0,5-1 mg/kg/ngày. Ví dụ đơn thuốc: prednisolone 5 mg × 8 viên (40 mg) chia 2 lần (6 viên sau bữa sáng, 2 viên sau bữa trưa). Ít hơn 15% bệnh nhân có thể duy trì liều thấp (<20 mg/ngày) mà không có triệu chứng chỉ với steroid đường uống, do đó nên kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch. Nếu phù hoàng điểm vẫn tồn tại mặc dù điều trị toàn thân, có thể sử dụng tiêm steroid tại chỗ (tiêm dưới bao Tenon hoặc cấy ghép nội nhãn). Khi tái phát, cân nhắc liệu pháp steroid xung và cyclosporine uống.

Lưu ý về cấy ghép steroid

Trong viêm hắc võng mạc Birdshot, cấy ghép steroid có liên quan đến tăng áp lực nội nhãn mạnh hơn so với các loại viêm màng bồ đào khác, với tới 40% bệnh nhân cần phẫu thuật cắt bè, và tất cả bệnh nhân đều cần phẫu thuật đục thủy tinh thể. Cần đánh giá kỹ lưỡng nguy cơ và lợi ích trước khi sử dụng.

Liệu pháp ức chế miễn dịch (để giảm liều steroid)

Để giảm thiểu tác dụng phụ của steroid, thuốc ức chế miễn dịch được thêm vào sớm.

• Mycophenolate mofetil: Được cho là hiệu quả hơn các thuốc chống chuyển hóa khác trong viêm màng bồ đào sau và viêm màng bồ đào toàn bộ, và thường được sử dụng như lựa chọn đầu tiên trong viêm hắc võng mạc Birdshot⁴⁾
• Methotrexate: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy tỷ lệ thành công điều trị cao hơn một chút so với mycophenolate mofetil trong viêm màng bồ đào sau và toàn bộ nói chung (không có ý nghĩa thống kê)
• Cyclosporine (Neoral®): Được cân nhắc như một thuốc ức chế miễn dịch khi tái phát
• Azathioprine: Đôi khi được sử dụng kết hợp với corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác⁴⁾

Tỷ lệ thành công điều trị trong một năm bằng liệu pháp ức chế miễn dịch được ước tính là 67–90%.

Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào đề cập đến cùng một phương pháp điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch⁶⁾.

Thuốc sinh học

Trong các trường hợp kháng trị không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch thông thường, chỉ định chuyển lên thuốc sinh học.

• Adalimumab: Là thuốc sinh học đầu tay được sử dụng nhiều nhất trong bệnh lý võng mạc màng bồ đào dạng birdshot (93,2%)⁴⁾. Đã chứng minh cải thiện thị lực và thành công trong việc giảm liệu pháp điều hòa miễn dịch phối hợp, nhưng khó đạt được thuyên giảm hoàn toàn khi dùng đơn trị.
• Infliximab: Là thuốc ức chế TNF-α, cho thấy hiệu quả trong viêm màng bồ đào kháng trị.
• Tocilizumab (kháng thể kháng thụ thể IL-6): Đã có báo cáo ca thành công, nhưng bằng chứng về việc sử dụng nó trong bệnh lý võng mạc màng bồ đào dạng birdshot hiện còn hạn chế.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Tự miễn qua trung gian tế bào T

Sinh lý bệnh của bệnh lý võng mạc màng bồ đào dạng birdshot phần lớn chưa được biết rõ, nhưng được cho là bệnh tự miễn qua trung gian tế bào T. Trong kiểm tra mô bệnh học của mắt dương tính với HLA-A29, tìm thấy các ổ đa ổ thâm nhiễm tế bào lympho ở nhiều mức độ khác nhau của hắc mạc, quanh mạch máu võng mạc và trong đĩa thị giác trước lamina.

Cách thức các phân tử HLA kích hoạt tự miễn chưa được biết, nhưng có giả thuyết cho rằng sự hoạt hóa tế bào T xảy ra thông qua trình diện đặc hiệu alen của một số peptide tự thân hoặc thông qua sự ổn định của protein HLA³⁾. Cũng đã được đề xuất rằng nhiễm trùng có thể là tác nhân kích thích tế bào lympho T và biểu hiện peptide tự thân.

Cơ chế hình thành tổn thương hắc mạc

Người ta tin rằng dịch tiết viêm thâm nhập vào mặt phẳng bóc tách hắc mạc, gây xơ hóa dính chặt mô đệm hắc mạc và dẫn đến các tổn thương teo. Sự tham gia của hắc mạc xảy ra độc lập với võng mạc, và lan rộng đến võng mạc gây viêm mạch máu võng mạc và phù hoàng điểm dạng nang¹⁾. OCT-A cho thấy lưu lượng máu bất thường ở mức mô đệm hắc mạc, trong khi mao mạch hắc mạc tương đối được bảo tồn ở giai đoạn đầu¹⁾.

Ảnh hưởng đến điện võng mạc

Sự suy giảm chức năng của hệ thống tế bào hình nón và hình que được phản ánh trên điện võng mạc. Dạng âm tính ban đầu gợi ý tác động viêm lên các lớp võng mạc bên trong (tế bào lưỡng cực và hạch) ở giai đoạn chức năng tế bào cảm thụ ánh sáng tương đối được bảo tồn. Sự chậm trễ của flicker 30 Hz (qua trung gian tế bào hình nón) được quan sát sớm cho thấy bệnh này ảnh hưởng mạnh đến hệ thống tế bào hình nón.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán

Việc cập nhật tiêu chuẩn phân loại bằng học máy của Nhóm công tác SUN năm 2021 đã cải thiện độ chính xác của chẩn đoán sớm ⁵⁾. Việc sử dụng xét nghiệm HLA-A29 và ICGA cho phép chẩn đoán ở giai đoạn đầu khi tổn thương đáy mắt chưa rõ ràng.

Tiến bộ trong chụp ảnh đa phương thức

Với sự ra đời của chụp mạch OCT (OCTA), việc đánh giá bất thường lưu lượng máu hắc mạc một cách không xâm lấn đã trở nên khả thi. Mô hình giảm tự phát quang quanh gai thị trên FAF (gặp ở 73% trường hợp) được chú ý như một chỉ số về mạn tính và mức độ nghiêm trọng. Định lượng sự mất vùng ellipsoid trên OCT đã cải thiện dự đoán tiên lượng thị lực ²⁾.

Tiến bộ trong các tác nhân sinh học

Adalimumab đã được sử dụng rộng rãi như một tác nhân sinh học đầu tay cho bệnh viêm hắc võng mạc dạng birdshot ⁴⁾, góp phần duy trì chức năng thị giác ở những trường hợp đáp ứng không đầy đủ với thuốc ức chế miễn dịch thông thường. Các báo cáo về hiệu quả của các nhóm tác nhân sinh học mới như tocilizumab cũng đang được tích lũy.

Thách thức và triển vọng

• Làm rõ sự khác biệt ở những cá thể mang HLA-A29 nhưng không phát bệnh
• Phát triển các dấu ấn chẩn đoán cho bệnh nhân âm tính với HLA-A29, bao gồm cả người Nhật ⁶⁾
• Thiết lập các dấu ấn sinh học khách quan về hoạt động bệnh
• Tiêu chuẩn hóa các phác đồ tối ưu về thời điểm bắt đầu, thời gian và giảm liều điều trị

Gửi bệnh nhân: Vui lòng đọc kỹ

Bài viết này nhằm cung cấp thông tin y tế và không nhằm hướng dẫn chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân. Các quyết định điều trị phải luôn tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Liều lượng và cách dùng thuốc khác nhau tùy theo tình trạng bệnh của mỗi người, vì vậy hãy tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị để có đơn thuốc thực tế.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
2. Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
3. Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
4. Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
5. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
6. 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.