Hastalığın Özellikleri
Başlangıç yaşı: 40-60 yaş
Cinsiyet farkı: Kadınlarda biraz daha sık
Tutulan göz: İki taraflı
Seyir: Kronik. Tekrarlayan ataklar ve remisyonlarla ilerleyici
Birdshot Retinokoroidopatisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Birdshot Retinochoroidopathy Nedir?
Section titled “1. Birdshot Retinochoroidopathy Nedir?”Birdshot retinochoroidopathy (BSCR), aynı zamanda saçma benzeri koryoretinit olarak da adlandırılan kronik bilateral posterior üveittir. Arka kutuptan perifere kadar çok odaklı krem-sarımsı turuncu koroidal lezyonların saçma sıçraması gibi dağılması isminin kaynağıdır. Vitiliginous koryoretinit olarak da bilinir.
İlk kez 1949’da Dr. Franceschetti ve arkadaşları tarafından rapor edilmiş ve 1980’de Ryan ve Maumenee tarafından “Birdshot Retinochoroidopathy” olarak adlandırılmıştır. Ülkemizde (Japonya) nispeten nadir bir hastalıktır, 40-60 yaşlarında ortaya çıkar ve kadınlarda biraz daha sıktır.
Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) HLA-A29 ilişkili üveit olarak sınıflandırılmıştır6). HLA-A29 ile ilişki hemen hemen tüm vakalarda görülür ve otoimmün bir hastalık olasılığı güçlü bir şekilde düşündürülmektedir. Ayrıca retinal S antijeni ile ilişki de rapor edilmiştir.
HLA-A29 pozitifliği beyaz ırkta %80-983) gibi yüksek rapor edilmiştir, ancak Japonlarda HLA-A29 taşıyıcılarının az olması nedeniyle6) tanısal yardım olarak önemi sınırlı olabilir.
Başlıca tanısal bulgular
HLA-A29: Hastaların %80-98’inde pozitif (beyaz ırk)
Fundus: Arka kutupta çok sayıda krem renkli koroidal lezyon
FA: Lezyonlarda hiperfloresans, sızıntı yok
Elektroretinografi: Kon aracılı 30 Hz flicker yanıtında gecikme (yüksek duyarlılık)
Q
Birdshot koryoretinopati nedir?
A
Arka kutupta her iki gözde saçma sıkısı görünümünde çok sayıda koroidal lezyonla seyreden kronik bir posterior üveittir. Ülkemizde nadirdir, 40-60 yaş arasında kadınlarda biraz daha sık görülür. HLA-A29 ile güçlü ilişkisi vardır ve otoimmün bir hastalık olarak kabul edilir. Uygun tedavi olmadan görme fonksiyonu ilerleyici olarak azalır, bu nedenle uzun süreli yönetim gereklidir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Sübjektif belirtiler
Section titled “Sübjektif belirtiler”En sık görülen belirti görme azalmasıdır (%68). Bunu uçuşan cisimler (%29), gece körlüğü (%25), renk görme bozukluğu (%20), fotofobi (%19) ve fotopsi (%17) izler. Görme kaybı genellikle hastalığın geç dönemlerinde belirginleşir. Merkezi görme iyi korunsa bile, görme alanı defektleri (yaygın daralma, santral skotom, kör nokta büyümesi) önceden ortaya çıkabilir ve tanıyı geciktirebilir.
Sistemik ilişkili olarak hipertansiyon, vitiligo, cilt maligniteleri, işitme kaybı ve duygudurum bozuklukları bildirilmiştir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Ön segment: Ön kamara inflamasyonu hafif veya yoktur ve ön segment inflamasyonunun hafif olması karakteristiktir1). Arka sineşi ve kornea arka yüzeyinde çökeltiler (keratik presipitat) genellikle görülmez.
Arka segment: Vitreus iltihabı (vitrit) hafiften orta dereceye kadar değişir ve toz benzeri bulanıklıklar görülür. Hastalık ilerledikçe, optik sinir çevresinden başlayan, ekvator bölgesinde yoğunlaşan, koryoid tabakası düzeyinde çok odaklı krem-sarı-turuncu renkli oval veya yuvarlak koryoidal lezyonlar görülür. Her bir lezyonun boyutu yaklaşık 1/4 ila 1/2 disk çapı kadardır ve birleşebilirler. Lezyonlar optik diskten perifere doğru radyal olarak yayılma eğilimindedir.
Komplikasyonlar arasında kistoid makula ödemi (KMÖ), optik disk ödemi, retinal vaskülit ve subretinal neovaskülarizasyon bulunabilir. Kistoid makula ödemi, birdshot retinochoroidopathy vakalarının %84’üne kadar bildirilmiştir ve diğer üveitlerden (yaklaşık %30) daha sıktır.
Floresein anjiyografi bulguları: Floresein anjiyografide (FA), koryoidal lezyonlar erken ve geç dönemde hiperfloresans gösterir ancak sızıntı yoktur; bu, Behçet hastalığından ayırt edici bir noktadır1). Makula ödemi ve optik disk hiperfloresansı da görülebilir. İndosiyanin yeşili anjiyografide (İSYA), aktif koryoidit lezyonları hipofloresan noktalar olarak görülür ve FA’ya göre koryoidal lezyonların saptanmasında daha yüksek duyarlılığa sahiptir1). EDI-OCT’de suprakoryoidal sıvı birikimi görülebilir.
Elektrofizyolojik bulgular: Elektroretinogram (ERG) belirgin şekilde azalır ve elektrookülogram (EOG) L/D oranı düşer. Erken evrelerde, a dalgası genliğine göre b dalgası genliğinde orantısız azalma (negatif tip) görülür. Hastalık ilerledikçe a dalgası genliği de azalır. Koni aracılı 30 Hz flicker gecikmesinin tespiti, birdshot retinochoroidopathy’nin değerlendirilmesi ve izlenmesi için en duyarlı yöntem olarak kabul edilir.
Q
Birdshot retinochoroidopathy'de fundus nasıl görünür?
A
Arka kutuptan ekvatora kadar, koryoid tabakası düzeyinde, disk çapının yaklaşık 1/4 ila 1/2’si büyüklüğünde, krem-sarı-turuncu renkli, yuvarlak-oval çok sayıda lezyon dağılmıştır. Optik diskten perifere doğru radyal yayılım karakteristiktir ve “saçma sıkısı izi” olarak tanımlanır. Floresein anjiyografide bu lezyonlar hiperfloresans gösterir ancak sızıntı yoktur.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Genetik Risk Faktörleri
Section titled “Genetik Risk Faktörleri”Birdshot retinochoroidopathy ile HLA-A29 alleli arasındaki ilişki, bilinen tüm hastalıklar arasındaki en güçlü genetik ilişkilerden biridir. HLA-A29 pozitifliği beyaz hastaların %80-98’inde görülür3) ve rölatif risk 50-224 kat artar. HLA-A29’un otoimmüniteyi nasıl tetiklediği bilinmemektedir, ancak belirli kendi peptidlerinin alele özgü sunumu veya HLA protein stabilitesi yoluyla T hücrelerini aktive ettiği hipotezleri vardır3).
| Risk Faktörü | Açıklama |
|---|---|
| HLA-A29 | Beyaz hastaların %80-98’inde pozitif. Genel popülasyona (%7) göre rölatif risk 50-224 kat3) |
| Cinsiyet ve yaş | 40-60 yaş arası, kadınlarda biraz daha sık |
| Irk | En çok Kuzey Avrupa kökenli ailelerde bildirilmiştir |
| Retina S antijeni | İlişkili olduğu belirtilmekle birlikte mekanizması bilinmemektedir |
HLA-A29 pozitifliği beyazlarda yüksek rapor edilmiştir, ancak Japonlarda HLA-A29 taşıyıcıları az olduğu için6), HLA-A29 testinin tanıya yardımcı olarak kullanılmasının önemi sınırlıdır. Japon vakalarda HLA-A29 kullanmayan klinik tanı kriterlerine (SUN 2021) güvenmek önemlidir5).
Q
Japonlar kuş vuruşu koroiditi ve retinitine yakalanabilir mi?
A
Görülme nadirdir ancak bildirilmiştir. HLA-A29 pozitifliği beyazlarda %80-983) iken, Japonlarda HLA-A29 taşıyıcıları az olduğu için6), tanıda HLA-A29 testine aşırı güvenilmemeli ve SUN 2021 sınıflandırma kriterlerindeki klinik bulgulara önem verilmelidir. 40-60 yaş arası bilateral posterior üveitte HLA-A29 negatif olsa bile bu hastalık dışlanamaz.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”Tanı kriterleri (SUN 2021 revizyonu)
Section titled “Tanı kriterleri (SUN 2021 revizyonu)”2021 yılında, Üveit Adlandırmasının Standardizasyonu (SUN) çalışma grubu, makine öğrenimi modeli kullanarak sınıflandırma kriterleri yayınladı5).
Aşağıdaki kriter 1-3’ün tümünü karşılıyorsa veya kriter 4’ü karşılıyorsa sınıflandırılır:
- Fundus muayenesinde karakteristik bilateral multifokal koroidit (krem veya sarı-turuncu renkli oval/yuvarlak lezyonlar)
- Ön kamara inflamasyonu yok veya hafif (ön kamarada hücre yok veya hafif, KP veya arka sineşi yok)
- Vitreus bulanıklığı yok veya orta derecede
- Veya, multifokal koroidite ek olarak HLA-A29 pozitifliği ve fundusta veya ICG’de karakteristik bulgular
Aşağıdaki durumlar dışlanır: sifiliz serolojisi pozitif, sarkoidoz kanıtı (bilateral hiler lenfadenopati, nonkazeifiye granülom), intraoküler lenfoma kanıtı.
Gerekli tetkikler
Section titled “Gerekli tetkikler”Laboratuvar tetkikleri (diğer hastalıkları dışlamak için):
- Tam kan sayımı (CBC), sifiliz testi (RPR/FTA-ABS)
- ACE ve lizozim (sarkoidozu dışlamak için)
- Akciğer grafisi ve toraks BT (sarkoidozu dışlamak için)
- Tüberkülin testi veya QuantiFERON (tüberkülozu dışlamak için)
- HLA-A29 testi
Yardımcı tetkikler:
- FAF (Fundus Otofloresans Görüntüleme): Optik disk çevresinde birleşik hipootofloresans vakaların %73’ünde görülür ve kronikleşme ve şiddet ile ilişkilidir.
- FA (Floresein Anjiyografi): Lezyonların hiperfloresansı, makula ödemi, optik disk hiperfloresansı ve vasküler sızıntının değerlendirilmesi 1)
- ICGA (İndosiyanin Yeşili Anjiyografisi): Koroid lezyonlarının aktivitesini değerlendirmede üstündür (hastalığın erken evrelerinden itibaren yüksek duyarlılık) 1)
- Optik Koherens Tomografi (OCT): Koroid lezyonlarını, kistoid makula ödemini ve retina incelmesini değerlendirir. Ellipsoid zon kaybı, daha kötü görme prognozu ile ilişkilidir
- OCTA: Anormal kan akımı sinyallerinin tanımlanması
- Görme alanı testi: Merkezi görme iyi olsa bile, diffüz daralma, santral skotom ve kör nokta büyümesi sık görülür
- Elektroretinografi: 30 Hz flicker gecikmesi izleme için en duyarlı yöntemdir
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”| Ayırıcı Tanı | Ayırt Edici Noktalar |
|---|---|
| Sarkoidoz | En önemlisi. Sistemik test anormallikleri (ACE yüksekliği, bilateral hiler lenfadenopati), periflebit |
| Çoklu Kaybolan Beyaz Nokta Sendromu (MEWDS) | Tek taraflı, akut, kendiliğinden düzelme, hafif ön kamara inflamasyonu |
| Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopatisi (APMPPE) | Akut başlangıçlı, bilateral, nispeten iyi prognoz |
| Sifilitik üveit | Pozitif sifiliz serolojisi |
| Tüberküloz üveit | Quantiferon pozitifliği ve göğüs anormalliği |
5. Standart tedavi
Section titled “5. Standart tedavi”Tedavinin özeti
Section titled “Tedavinin özeti”Kuş atışı koroidoretinopatisinin ana tedavisi kortikosteroidler ve immünosupresif tedavinin kombinasyonudur. Tedavi edilmezse, çoğu hastada görme işlevi ilerleyici şekilde azalır ve 10 yıl içinde hastaların %16-22’si 0,1 veya daha düşük görme keskinliğine ulaşır (diğer üveitlerde %4).
Steroid tedavisi
Section titled “Steroid tedavisi”Sistemik tedavi, prednizolon 0,5-1 mg/kg/gün ile başlatılır. Örnek reçete: prednizolon 5 mg × 8 tablet (40 mg) bölünmüş dozda (kahvaltıdan sonra 6 tablet, öğle yemeğinden sonra 2 tablet). Hastaların %15’inden azı tek başına oral steroidle uzun süreli idame (20 mg/gün altında semptomsuz) sağlayabilir, bu nedenle immünosupresif tedavi ile kombinasyon önerilir. Sistemik tedaviye rağmen makula ödemi devam ederse, lokal steroid enjeksiyonu (Tenon kapsülü altına veya intraoküler implant) da kullanılır. Nüks durumunda steroid puls tedavisi ve oral siklosporin düşünülür.
İmmünosupresif tedavi (steroid azaltma amaçlı)
Section titled “İmmünosupresif tedavi (steroid azaltma amaçlı)”Steroidlerin yan etkilerini en aza indirmek için immünosupresif ilaçlar erken dönemde eklenir.
- Mikofenolat mofetil: Arka üveit ve panüveitte diğer antimetabolitlerden daha etkili kabul edilir ve kuş atışı koroidoretinopatisinde sıklıkla birinci basamak olarak kullanılır4)
- Metotreksat: Randomize kontrollü çalışmalarda, arka ve panüveit genelinde mikofenolat mofetile göre hafifçe daha yüksek tedavi başarısı göstermiştir (istatistiksel anlamlı fark yok).
- Siklosporin (Neoral®): Nüks durumunda immünosupresif olarak düşünülür.
- Azatioprin: Kortikosteroidler veya diğer immünosupresiflerle kombinasyon halinde kullanılabilir4)
İmmünsüpresif tedavi ile bir yıllık tedavi başarı oranının %67-90 olduğu tahmin edilmektedir.
Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda, immünsüpresif ilaçlar olarak benzer bir tedavi yaklaşımı belirtilmiştir6).
Biyolojik ajanlar
Section titled “Biyolojik ajanlar”Konvansiyonel immünsüpresiflere yanıt vermeyen dirençli olgularda biyolojik ajanlara geçiş endikedir.
- Adalimumab: Birdshot retinochoroiditis’te en sık kullanılan birinci basamak biyolojik ajandır (%93,2)4). Görme keskinliğinde iyileşme ve eşlik eden immünomodülatör tedavinin azaltılmasında başarı gösterilmiştir, ancak tek başına tam remisyon zordur.
- İnfliksimab: TNF-α inhibitörü olarak dirençli üveitte etkilidir.
- Tosilizumab (anti-IL-6 reseptör antikoru): Başarılı vakalar bildirilmiştir, ancak birdshot retinochoroiditis’te kullanımına dair kanıtlar şu anda sınırlıdır.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı hastalık mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı hastalık mekanizması”T hücre aracılı otoimmünite
Section titled “T hücre aracılı otoimmünite”Birdshot retinochoroiditis’in patofizyolojisi büyük ölçüde bilinmemekle birlikte, yaygın olarak T hücre aracılı bir otoimmün hastalık olduğu düşünülmektedir. HLA-A29 pozitif gözlerin histopatolojik incelemesinde, koroidin çeşitli seviyelerinde, retina damar çevresinde ve prelaminar optik disk içinde multifokal lenfosit infiltrasyon odakları görülür.
HLA moleküllerinin otoimmüniteyi nasıl tetiklediği bilinmemekle birlikte, alele özgü kendi peptidlerinin sunumu veya HLA protein stabilitesi yoluyla T hücrelerini aktive ettiği hipotezi vardır3). Enfeksiyonların tetikleyici olarak T lenfositlerini uyararak kendi peptidlerini ifade etmelerine neden olduğu da öne sürülmüştür.
Koroid lezyonlarının oluşum mekanizması
Section titled “Koroid lezyonlarının oluşum mekanizması”İnflamatuar eksudaların koroidin ayrışma yüzeyine sızdığı, fibrozise neden olduğu ve koroid stromasını yapıştırarak atrofik lezyonlara yol açtığı düşünülmektedir. Koroid tutulumu retinadan bağımsız olarak ortaya çıkar ve retinaya yayılım retina vasküliti ve kistoid makula ödemine neden olur1). OCT-A, koroid stroma seviyesinde anormal kan akışını gösterirken, koroid kapillerlerinin erken dönemde nispeten korunduğu bildirilmiştir1).
Elektroretinografi üzerindeki etkiler
Section titled “Elektroretinografi üzerindeki etkiler”Kon ve rod sistemlerindeki fonksiyon kaybı elektroretinografiye yansır. Erken dönemdeki negatif tip, fotoreseptör fonksiyonunun nispeten korunduğu bir aşamada iç retina (bipolar hücreler, ganglion hücreleri) üzerindeki inflamatuar etkiyi düşündürür. 30 Hz flicker’da (kon aracılı) erken dönemde gecikme görülmesi, hastalığın kon sistemi üzerinde güçlü bir etkisi olduğunu gösterir.
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış
Section titled “7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış”Tanı kriterlerinin iyileştirilmesi
Section titled “Tanı kriterlerinin iyileştirilmesi”2021’de SUN çalışma grubu tarafından makine öğrenimi kullanılarak yapılan sınıflandırma kriterleri güncellemesi, erken tanının doğruluğunu artırmıştır 5). HLA-A29 testi ve ICGA kullanımı, fundus lezyonlarının belirsiz olduğu erken evrelerde tanı koymayı mümkün kılmaktadır.
Multimodal görüntülemedeki ilerlemeler
Section titled “Multimodal görüntülemedeki ilerlemeler”OCT anjiyografinin (OCTA) tanıtılması, koroid kan akışı anormalliklerinin non-invaziv değerlendirmesini mümkün kılmıştır. FAF’da optik disk çevresinde hipootofluoresan patern (%73’ünde görülür), kronikleşme ve şiddet göstergesi olarak dikkat çekmektedir. OCT ile elipsoid zon kaybının kantifikasyonu, görme prognozu tahminini iyileştirmiştir 2).
Biyolojik ajanlardaki gelişmeler
Section titled “Biyolojik ajanlardaki gelişmeler”Adalimumab, kuş atışı koroidoretinopatisi için birinci basamak biyolojik ajan olarak yaygın şekilde kullanılmaya başlanmıştır 4) ve geleneksel immünosupresiflere yetersiz yanıt veren vakalarda görme fonksiyonunun korunmasına katkıda bulunmaktadır. Tosilizumab gibi yeni biyolojik ajan sınıflarının etkinliğine dair raporlar da birikmektedir.
Zorluklar ve gelecek perspektifi
Section titled “Zorluklar ve gelecek perspektifi”- HLA-A29 taşıyıcısı olup hastalığa yakalanmayan bireyler arasındaki farklılıkların aydınlatılması
- Japonlar dahil HLA-A29 negatif hastalarda tanısal belirteçlerin geliştirilmesi 6)
- Hastalık aktivitesi için objektif biyobelirteçlerin oluşturulması
- Optimal tedavi başlangıç zamanı, süresi ve doz azaltma protokollerinin standardizasyonu
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
- Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
- Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
- Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
- Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
- 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.