Бёрдшот ретинохориоидопатия

Основные моменты

Бёрдшот ретинохориоидопатия (BSCR) — это хронический двусторонний задний увеит, характеризующийся изменениями глазного дна, напоминающими следы дробового выстрела, от заднего полюса до экватора обоих глаз.
Связь с HLA-A29 выявляется у 80–98% пациентов, относительный риск в 50–224 раза выше по сравнению с общей популяцией (около 7%) ³⁾.
Частота HLA-A29 высока у белых, но у японцев носителей HLA-A29 мало, поэтому его значение как диагностического средства ограничено ⁶⁾.
Без лечения зрительная функция прогрессивно ухудшается, и в течение 10 лет у 16–22% пациентов острота зрения снижается до 0,1 и ниже.
Основой долгосрочного лечения являются стероиды и иммуносупрессанты (микофенолата мофетил, метотрексат).
Задержка 30-Гц мерцательного ЭРГ является наиболее чувствительным электрофизиологическим показателем для мониторинга.

1. Что такое бёрдшот ретинохориоидопатия?

Бёрдшот ретинохориоидопатия (BSCR), также называемая дробовидным хориоретинитом, представляет собой хронический двусторонний задний увеит. Многоочаговые кремовые или желто-оранжевые хориоидальные очаги, рассеянные от заднего полюса до периферии, напоминающие следы дробового выстрела, дали название заболеванию. Также называется витилигинозным хориоретинитом.

Впервые описана в 1949 году доктором Франческетти и соавторами, в 1980 году Райан и Момени назвали её «Birdshot Retinochoroidopathy». В Японии это относительно редкое заболевание, возникает в возрасте 40–60 лет, несколько чаще у женщин.

Клинические рекомендации по увеиту (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) классифицируют её как увеит, ассоциированный с HLA-A29 ⁶⁾. Связь с HLA-A29 выявляется почти во всех случаях, что убедительно указывает на аутоиммунное заболевание. Также сообщалось о связи с ретинальным S-антигеном.

Частота HLA-A29 высока у белых (80–98% ³⁾), но у японцев носителей HLA-A29 мало ⁶⁾, поэтому его значение как диагностического средства может быть ограничено.

Характеристики заболевания

Возраст начала: 40–60 лет

Пол : несколько чаще у женщин

Пораженный глаз : двусторонний

Течение : хроническое. Прогрессирование с рецидивами и ремиссиями

Основные результаты обследования

HLA-A29 : положительный у 80–98% пациентов (европеоиды)

Глазное дно : мультифокальные кремовые хориоидальные очаги с центром в заднем полюсе

ФА : очаги демонстрируют гиперфлуоресценцию, но без просачивания

Электроретинограмма : задержка 30 Гц мерцания, опосредованная колбочками, высокая чувствительность

Q Что такое хориоретинопатия типа «дробь»?

Это хронический задний увеит, характеризующийся двусторонними мультифокальными хориоидальными очагами, напоминающими следы дроби, с преимущественной локализацией в заднем полюсе. В Японии встречается редко, несколько чаще у женщин в возрасте 40–60 лет. Из-за сильной ассоциации с HLA-A29 считается аутоиммунным заболеванием. Без соответствующего лечения зрительная функция прогрессивно ухудшается, поэтому требуется долгосрочное ведение.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Наиболее частым симптомом является снижение остроты зрения (68%), за которым следуют плавающие помутнения (29%), куриная слепота (25%), нарушение цветового зрения (20%), светобоязнь (19%) и фотопсии (17%). Нарушение зрения обычно становится заметным на поздних стадиях заболевания. Даже если центральное зрение остается хорошим, могут возникать дефекты поля зрения (диффузное сужение, центральная скотома, расширение слепого пятна), что может значительно отсрочить диагностику.

Сообщается о системных ассоциациях, включая артериальную гипертензию, витилиго, злокачественные новообразования кожи, потерю слуха и расстройства настроения.

Клинические признаки

Передний отрезок: Воспаление передней камеры незначительное или отсутствует, характерно легкое воспаление переднего отрезка ¹⁾. Задние синехии и преципитаты на задней поверхности роговицы обычно не наблюдаются.

Задний отрезок: Воспаление стекловидного тела варьирует от отсутствующего до умеренного, с пылевидными помутнениями. По мере прогрессирования заболевания появляются мультифокальные кремово-желто-оранжевые овальные или круглые хориоидальные поражения, начинающиеся вокруг зрительного нерва и располагающиеся на уровне хориоидеи, преимущественно в области экватора. Размер каждого поражения составляет примерно 1/4–1/2 диаметра диска, они могут сливаться. Поражения имеют тенденцию распространяться радиально от диска зрительного нерва к периферии.

Осложнения могут включать кистозный макулярный отек (КМО), отек диска зрительного нерва, ретинальный васкулит и субретинальную неоваскуляризацию. Кистозный макулярный отек регистрируется в 84% случаев ретинохориоидопатии «птичий выстрел», что чаще, чем при других увеитах (около 30%).

Данные флюоресцентной ангиографии: При флюоресцентной ангиографии (ФА) хориоидальные поражения демонстрируют гиперфлюоресценцию как в ранней, так и в поздней фазе, но без экссудации, что отличает их от болезни Бехчета ¹⁾. Также визуализируются макулярный отек и гиперфлюоресценция диска зрительного нерва. При индоцианиновой зеленой ангиографии (ИЦЗА) активные очаги хориоидита определяются как гипофлюоресцентные пятна, с более высокой чувствительностью выявления, чем при ФА ¹⁾. При ЭДИ-ОКТ может наблюдаться супрахориоидальное скопление жидкости.

Электрофизиологические данные: Электроретинограмма значительно снижена, а отношение L/D электроокулограммы (ЭОГ) уменьшено. На ранних стадиях наблюдается негативный тип с непропорциональным снижением амплитуды b-волны по сравнению с a-волной. По мере прогрессирования заболевания амплитуда a-волны также снижается. Выявление задержки 30-Гц мерцания, опосредованной колбочками, считается наиболее чувствительным методом оценки и мониторинга ретинохориоидопатии «птичий выстрел».

Q Как выглядит глазное дно при ретинохориоидопатии «птичий выстрел»?

От заднего полюса до экватора на уровне хориоидеи разбросаны многочисленные кремово-желто-оранжевые круглые или овальные поражения размером примерно 1/4–1/2 диаметра диска. Они распространяются радиально от диска зрительного нерва к периферии, что характерно и описывается как «следы картечи». При флюоресцентной ангиографии эти поражения демонстрируют гиперфлюоресценцию без экссудации.

3. Причины и факторы риска

Генетические факторы риска

Ассоциация между ретинохориоидопатией «птичий выстрел» и аллелем HLA-A29 является одной из самых сильных генетических ассоциаций, известных для какого-либо заболевания. Позитивность по HLA-A29 составляет 80–98% у белых пациентов ³⁾, а относительный риск повышен в 50–224 раза. Как HLA-A29 запускает аутоиммунитет, неизвестно, но предполагается, что он активирует Т-клетки через аллель-специфическую презентацию определенных аутоантигенов или стабильность белка HLA ³⁾.

Фактор риска	Содержание
HLA-A29	Положителен у 80–98% белых пациентов. Относительный риск в 50–224 раза выше по сравнению с общей популяцией (около 7%) ³⁾
Пол и возраст	40–60 лет, несколько чаще у женщин
Раса	Чаще сообщается у лиц североевропейского происхождения
Ретинальный S-антиген	Связь предполагается, но механизм не выяснен

Сообщается, что частота HLA-A29 высока у белых, но у японцев носителей HLA-A29 мало⁶⁾, поэтому использование теста HLA-A29 в качестве вспомогательного диагностического средства ограничено. Для японских пациентов важно полагаться на клинические диагностические критерии без HLA-A29 (SUN 2021)⁵⁾.

Q Может ли у японцев развиться хориоретинопатия «дробовик»?

Заболевание встречается редко, но описано. Частота HLA-A29 у белых составляет 80–98%³⁾, тогда как у японцев носителей HLA-A29 мало⁶⁾. При диагностике не следует чрезмерно полагаться на тест HLA-A29, а уделять внимание клиническим признакам по классификации SUN 2021. Двусторонний задний увеит у лиц 40–60 лет не исключает данного заболевания, даже если HLA-A29 отрицателен.

Хориоретинопатия «дробовик» — это заболевание, которое без лечения приводит к прогрессирующему ухудшению зрительных функций. Даже при хорошей центральной остроте зрения может сужаться поле зрения, поэтому важно регулярно проводить периметрию и ЭРГ для наблюдения. При применении иммуносупрессоров необходимо соблюдать осторожность в отношении инфекций; при сохраняющейся лихорадке или утомляемости следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностические критерии (пересмотр SUN 2021)

В 2021 году рабочая группа SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) опубликовала классификационные критерии, основанные на модели машинного обучения⁵⁾.

Классификация устанавливается при выполнении всех критериев 1–3 или при выполнении критерия 4:

Характерный двусторонний мультифокальный хориоидит при осмотре глазного дна (овальные или круглые очаги кремового или желто-оранжевого цвета)
Воспаление передней камеры отсутствует или минимально (клетки передней камеры отсутствуют или минимальны, нет KP, нет задних синехий)
Помутнение стекловидного тела отсутствует или умеренное
Или, в дополнение к мультифокальному хориоидиту, HLA-A29-положительный и характерные находки на глазном дне или ИКГ

Исключаются: положительная серология на сифилис, признаки саркоидоза (двусторонняя прикорневая лимфаденопатия, неказеозные гранулемы), признаки внутриглазной лимфомы.

Необходимые обследования

Лабораторные исследования (для исключения других заболеваний):

Общий анализ крови (ОАК), тест на сифилис (RPR/FTA-ABS)
АПФ и лизоцим (для исключения саркоидоза)
Рентгенография грудной клетки и КТ грудной клетки (для исключения саркоидоза)
Туберкулиновая проба или квантифероновый тест (для исключения туберкулеза)
Тест на HLA-A29

Вспомогательные исследования:

FAF (аутофлуоресценция глазного дна) : перипапиллярная сливная гипоаутофлуоресценция в 73% случаев, связанная с хронизацией и тяжестью
FA (флуоресцеиновая ангиография) : оценка гиперфлуоресценции очагов, макулярного отека, гиперфлуоресценции диска зрительного нерва и сосудистой проницаемости¹⁾
ICGA (индоцианиновая зеленая флуоресцентная ангиография) : отлично подходит для оценки активности хориоидальных поражений (высокая чувствительность с ранних стадий заболевания) ¹⁾
Оптическая когерентная томография (ОКТ) : оценка хориоидальных поражений, кистозного макулярного отека и истончения сетчатки. Исчезновение эллипсоидной зоны связано с плохим зрительным прогнозом
OCTA : выявление аномальных сигналов кровотока
Исследование поля зрения : даже при хорошей центральной остроте зрения часто возникают диффузное сужение, центральная скотома и увеличение слепого пятна
Электроретинография : задержка 30-Гц мелькания наиболее чувствительна для мониторинга

Дифференциальная диагностика

Дифференцируемое заболевание	Дифференциальные признаки
Саркоидоз	Наиболее важный. Системные аномалии (повышение АПФ, двусторонняя прикорневая лимфаденопатия), перифлебит
Синдром множественных исчезающих белых точек (MEWDS)	Односторонний, острый, спонтанное разрешение, минимальное воспаление передней камеры
Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (APMPPE)	Острое начало, двусторонний, относительно хороший прогноз
Сифилитический увеит	Положительная серология на сифилис
Туберкулезный увеит	Положительный квантифероновый тест, аномалии грудной клетки

5. Стандартное лечение

Обзор лечения

Основным методом лечения хориоретинопатии Бёрдшот является комбинация кортикостероидов и иммуносупрессивной терапии. Без лечения зрительная функция прогрессивно ухудшается у большинства пациентов, и у 16–22% пациентов острота зрения снижается до 0,1 или ниже в течение 10 лет (при других увеитах — 4%).

Стероидная терапия

Преднизолон назначают системно в дозе 0,5–1 мг/кг/сут. Пример рецепта: преднизолон 5 мг × 8 таблеток (40 мг) в два приема (6 таблеток после завтрака, 2 после обеда). Менее 15% пациентов могут длительно поддерживаться на одних пероральных стероидах (бессимптомно при дозе <20 мг/сут), поэтому рекомендуется комбинация с иммуносупрессорами. При персистирующем макулярном отеке, несмотря на системную терапию, также используются местные инъекции стероидов (субтеноновое введение, интраокулярный имплантат). При рецидиве рассмотрите пульс-терапию стероидами и пероральный циклоспорин.

Иммуносупрессивная терапия (с целью снижения дозы стероидов)

Для минимизации побочных эффектов стероидов иммуносупрессоры назначают на ранних стадиях.

Микофенолата мофетил : считается более эффективным, чем другие антиметаболиты, при заднем увеите и панувеите, широко используется в качестве первой линии при хориоретинопатии Бёрдшот⁴⁾
Метотрексат : в рандомизированном контролируемом исследовании показал несколько более высокую частоту успеха лечения, чем микофенолата мофетил, при заднем и панувеите (статистически не значимо).
Циклоспорин (Неорал®) : рассматривается как иммуносупрессор при рецидиве.
Азатиоприн : иногда используется в комбинации с кортикостероидами или другими иммуносупрессорами⁴⁾

Уровень успеха иммуносупрессивной терапии в течение одного года оценивается в 67–90%.

Клинические рекомендации по увеиту описывают аналогичную стратегию лечения иммуносупрессивными препаратами⁶⁾.

Биологические препараты

При рефрактерных случаях, не отвечающих на обычные иммуносупрессивные препараты, показан переход на биологические агенты.

Адалимумаб: наиболее часто используемый биологический препарат первой линии при хориоретинопатии Бердшот (93,2%)⁴⁾. Показано улучшение остроты зрения и успешное снижение дозы сопутствующей иммуномодулирующей терапии, однако полная ремиссия при монотерапии затруднительна.
Инфликсимаб: ингибитор ФНО-α, эффективный при рефрактерном увеите.
Тоцилизумаб (антитело к рецептору ИЛ-6): сообщалось об успешных случаях, но доказательства его применения при хориоретинопатии Бердшот в настоящее время ограничены.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Т-клеточно-опосредованный аутоиммунитет

Патофизиология хориоретинопатии Бердшот во многом неизвестна, но широко считается, что это Т-клеточно-опосредованное аутоиммунное заболевание. Гистопатологическое исследование HLA-A29-положительных глаз выявляет многоочаговые очаги лимфоцитарной инфильтрации на различных уровнях сосудистой оболочки, вокруг сосудов сетчатки и в преламинарной части диска зрительного нерва.

Механизм, с помощью которого молекулы HLA запускают аутоиммунитет, неизвестен, но предполагается, что они активируют Т-клетки через аллель-специфическую презентацию определенных аутоантигенных пептидов или через стабильность белков HLA³⁾. Другая теория предполагает, что инфекция стимулирует Т-лимфоциты, которые затем экспрессируют аутоантигенные пептиды.

Механизм формирования хориоидальных поражений

Считается, что воспалительный экссудат проникает в плоскость расслоения сосудистой оболочки, вызывая фиброз, который склеивает строму хориоидеи и приводит к атрофическим поражениям. Вовлечение хориоидеи происходит независимо от сетчатки, а распространение на сетчатку приводит к ретинальному васкулиту и кистозному макулярному отеку¹⁾. ОКТ-А выявляет нарушения кровотока на уровне стромы хориоидеи, тогда как хориокапилляры на ранних стадиях относительно сохранны¹⁾.

Влияние на электроретинограмму

Снижение функции колбочковой и палочковой систем отражается на электроретинограмме. Ранний негативный тип указывает на воспалительное воздействие на внутреннюю сетчатку (биполярные и ганглиозные клетки) при относительно сохранной функции фоторецепторов. Ранняя задержка 30-Гц flicker (опосредованного колбочками) показывает, что заболевание сильно влияет на колбочковую систему.

7. Новейшие исследования и перспективы

Уточнение диагностических критериев

Обновление критериев классификации рабочей группой SUN в 2021 году с использованием машинного обучения повысило точность ранней диагностики ⁵⁾. Использование теста HLA-A29 и ICGA позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда изменения глазного дна еще нечеткие.

Прогресс в мультимодальной визуализации

Введение ОКТ-ангиографии (OCTA) позволило неинвазивно оценивать аномалии хориоидального кровотока. Перипапиллярный гипоаутофлуоресцентный паттерн, выявляемый при ФАФ (наблюдается в 73% случаев), рассматривается как показатель хронизации и тяжести. Количественная оценка исчезновения эллипсоидной зоны на ОКТ улучшает прогнозирование зрительного прогноза ²⁾.

Прогресс в биологических препаратах

Адалимумаб стал широко применяться в качестве биологического препарата первой линии при хориоретинопатии типа «дробь» ⁴⁾, способствуя сохранению зрительных функций у пациентов с недостаточным ответом на традиционные иммуносупрессоры. Также накапливаются сообщения об эффективности новых классов биологических препаратов, таких как тоцилизумаб.

Проблемы и перспективы

Выяснение различий с носителями HLA-A29, у которых заболевание не развивается
Разработка диагностических маркеров для HLA-A29-отрицательных пациентов, включая японцев ⁶⁾
Установление объективных биомаркеров активности заболевания
Стандартизация оптимального времени начала лечения, продолжительности и протоколов снижения дозы

Данная статья предназначена для предоставления медицинской информации и не является инструкцией по индивидуальной диагностике или лечению. Решения о лечении должны приниматься в соответствии с указаниями врача-специалиста. Дозировка и способ применения лекарств варьируются в зависимости от индивидуального состояния; пожалуйста, проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу фактического назначения.

8. Список литературы

Testi I, Mahajan S, Napolitano P, et al. Multimodal imaging in posterior uveitis – a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Wakefield D, et al. Birdshot Chorioretinopathy. Cureus. 2024;16:e58867.
Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（HLA-A29・脈絡網膜症記述）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.