Пунктирная внутренняя хориоидопатия (punctate inner choroidopathy) — это идиопатическое воспалительное заболевание хориоидеи, впервые описанное Watzke и соавт. в 1984 году. Относится к синдромам белых точек (white dot syndromes) и входит в группу воспалительных заболеваний, поражающих наружную сетчатку, хориокапилляры и хориоидею7). В клинических рекомендациях по увеиту (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) классифицируется как неинфекционный задний увеит с преимущественным поражением глазного дна, с медленным началом и односторонним или двусторонним течением8).
Заболевание встречается преимущественно у молодых женщин с миопией (около 90% пациентов — женщины)5). Крупные исследования сообщают о среднем возрасте начала 36 лет и средней степени миопии −4,5 диоптрии5). Чаще возникает у молодых женщин с миопией средней степени; в острой фазе в заднем полюсе появляются несколько мелких желтовато-белых очагов, которые со временем превращаются в атрофические очаги.
Точечная внутренняя хориоидеопатия и мультифокальный хориоидит (МФХ) имеют общую черту — поражение хориоидеи, пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и наружных слоев сетчатки, что предполагает их возможное принадлежность к одному спектру заболеваний7). Ключевыми факторами для дифференциации этих двух заболеваний являются наличие витрита и распределение поражений. Точечная внутренняя хориоидеопатия протекает без витрита, а поражения ограничены задним полюсом, тогда как МФХ сопровождается витритом, и поражения распространяются на периферию6).
Точечная внутренняя хориоидеопатия протекает без витрита, а поражения ограничены задним полюсом, тогда как МФХ сопровождается витритом и воспалением передней камеры, а поражения распространяются на среднюю периферию. Также высказывается предположение, что оба заболевания могут принадлежать к одному спектру.
Наиболее частыми начальными симптомами точечной внутренней хориоидеопатии являются односторонняя скотома и снижение остроты зрения.
При офтальмоскопии на заднем полюсе обнаруживаются от 12 до 25 мелких желтовато-белых пятен размером 100–300 мкм, расположенных в случайном порядке. Поражения возникают на уровне наружной сетчатки, пигментного эпителия сетчатки и внутренних слоев хориоидеи. В 80% случаев процесс двусторонний, но часто асимметричный 1).
Ниже приведены характеристики поражений при точечной внутренней хориоидопатии.
Активные поражения
Желтовато-белые хориоретинальные очаги: в заднем полюсе видны мелкие, четко очерченные желтовато-серые пятна. Перипапиллярная область не поражается.
Отсутствие внутриглазного воспаления: отсутствие воспаления передней камеры и витриита является характерным признаком пунктирной внутренней хориоидопатии3).
Нейросенсорная отслойка сетчатки: может сопровождаться серозной отслойкой сетчатки над активными очагами.
Рубцовые поражения
Атрофические хориоретинальные рубцы: после стихания воспаления остаются четко очерченные «пробойные» рубцы. Сопровождаются пигментацией и депигментированным ореолом.
Прогрессирующее расширение рубцов: даже после стихания воспаления рубцы постепенно увеличиваются, что вблизи фовеа приводит к снижению остроты зрения.
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ): возникает в 40–76% случаев5) и является основной причиной снижения остроты зрения.
На SD-OCT выделяют пять стадий эволюции поражений при пунктирной внутренней хориоидопатии2).
Этиология пунктирной внутренней хориоидопатии неизвестна, но считается, что это аутоиммунное заболевание на фоне полигенной предрасположенности, провоцируемое такими факторами окружающей среды, как инфекции, вакцинация и стресс.
| Фактор | Подробности |
|---|---|
| Пол | Женщины составляют около 90–93% |
| Возраст | 18–40 лет (в среднем 36 лет) |
| Близорукость | −3,25…−10,0 дптр |
Сообщалось о развитии или реактивации пунктатного внутреннего хориоидита после инфекции COVID-19. Инфекция SARS-CoV-2 может вызывать дисрегуляцию аутоиммунитета у лиц с генетической предрасположенностью. Кроме того, описаны рецидивы пунктатного внутреннего хориоидита после вакцинации от COVID-193).
Scott и соавт. (2024) сообщили о случае 38-летней женщины, у которой через 7 дней после вакцинации Pfizer-BioNTech COVID-19 произошел рецидив пунктатной внутренней хориоидеопатии с воспалительной хориоидальной неоваскулярной мембраной (iCNVM). Рецидив не наблюдался при вакцинации на фоне иммуносупрессии, но произошел после четвертой дозы без иммуносупрессии3).
Сообщалось о рецидивах пунктатной внутренней хориоидеопатии после вакцинации против COVID-193). Однако польза вакцины значительно превышает риск рецидива увеита. Пациентам с этим заболеванием в анамнезе рекомендуется обсудить с офтальмологом наблюдение до и после вакцинации.
Диагноз пунктирной внутренней хориоидеопатии основывается на клинических данных. Окончательный диагноз устанавливается с помощью дополнительных методов визуализации. Кожный гистоплазминовый тест отрицательный.
При ФАГ активные поражения демонстрируют гиперфлюоресценцию в ранней артериальной фазе и просачивание/пропитывание в поздней фазе 7). Выявляется больше поражений, чем при клиническом осмотре. Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) визуализируется как неправильная кружевная сеть новообразованных сосудов.
В заднем полюсе и вокруг диска зрительного нерва выявляются среднефазные гипофлюоресцентные поражения 7). У 32% пораженных глаз обнаруживаются субклинические гипофлюоресцентные пятна, что повышает диагностическую ценность.
Спектральная ОКТ (SD-OCT) полезна для диагностики и наблюдения пунктирной внутренней хориоидеопатии. При активных поражениях отмечается локальное гиперрефлективное возвышение пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и нарушение эллипсоидной зоны (EZ) 7). Поражения с положительной ХНВ имеют большую высоту, ширину и объем по сравнению с поражениями без ХНВ, а также сопровождаются нарушением EZ и мембраны Бруха, а также нечеткостью наружной сетчатки.
При ОКТ с углубленной визуализацией (EDI-OCT) толщина хориоидеи непосредственно под активным поражением увеличена и уменьшается после лечения («симптом губки»). Это позволяет дифференцировать от миопической хориоидальной неоваскуляризации.
ОКТА является важным методом визуализации для диагностики пунктатного внутреннего хориоидеопатии. Она позволяет с высокой частотой выявлять вторичные хориоидальные неоваскуляризации, которые трудно обнаружить с помощью традиционной ФАГ и SD-ОКТ.
При исследовании с помощью ОКТА можно доказать наличие хориоидальной неоваскуляризации у многих пациентов с пунктатной внутренней хориоидеопатией, включая случаи, когда ФАГ не дала окончательного заключения.
Leclaire и соавт. (2021) сообщили о случаях, когда вторичная хориоидальная неоваскуляризация, не обнаруженная при ФАГ и SD-ОКТ, была выявлена только с помощью ОКТ-А, что указывает на возможное большое количество клинически бессимптомных вторичных хориоидальных неоваскуляризаций5).
Stattin и соавт. (2021) сообщили, что с помощью SS-ОКТА они проводили мониторинг изменений плотности сосудов при хориоидальной неоваскуляризации, вторичной по отношению к пунктатной внутренней хориоидеопатии, и использовали это как руководство для принятия решения о лечении анти-VEGF4).
Активные очаги пунктатной внутренней хориоидеопатии визуализируются как гипоаутофлуоресцентные участки1). Гипераутофлуоресцентное гало вокруг активных очагов может быть косвенным признаком неконтролируемого воспаления. Атрофические рубцовые изменения также видны как гипоаутофлуоресцентные пятна1).
Фундус-аутофлуоресценция является неинвазивным и быстрым методом исследования, полезным для оценки распределения очагов, мониторинга эффективности лечения и выявления рецидивов1).
Примерно в 41% случаев наблюдается расширение слепого пятна, также встречаются центральные и парацентральные скотомы. У 45% пациентов поле зрения в норме.
Заболевания, которые следует дифференцировать, перечислены ниже.
Синдром множественных исчезающих белых точек почти всегда односторонний, спонтанно разрешается в течение нескольких недель и редко оставляет рубцы или хориоидальную неоваскуляризацию 6). Пунктирная внутренняя хориоидопатия чаще двусторонняя, оставляет атрофические рубцы и часто осложняется хориоидальной неоваскуляризацией. Наличие или отсутствие кровотока на ОКТА также помогает в дифференциальной диагностике.
При отсутствии признаков хориоидальной неоваскуляризации прогноз по зрению благоприятный, и в большинстве случаев лечение не требуется. Единственным исключением является наличие активного воспалительного очага очень близко к точке фиксации, когда рассматривается медикаментозное лечение.
При активных очагах вблизи центральной ямки применяют субтеноновую инъекцию триамцинолона ацетонида в задний отдел или пероральные стероиды (преднизолон 40–60 мг/сут с постепенным снижением) 8). Если хориоидальная неоваскуляризация вне центральной ямки не реагирует на стероиды, пробуют фотокоагуляцию.
При наличии хориоидальной неоваскуляризации требуется активное лечение.
Это основное лечение пунктиформного внутреннего хориоидита, осложненного хориоидальной неоваскуляризацией. Используются бевацизумаб, ранибизумаб и афлиберцепт.
Stattin и соавт. (2021) проводили терапию ранибизумабом (0,5 мг) по схеме pro re nata под контролем SS-OCTA при хориоидальной неоваскуляризации, вторичной по отношению к пунктиформному внутреннему хориоидиту, и после 6 инъекций достигли конечной остроты зрения 20/20 4).
Двунаправленный подход с применением анти-VEGF препаратов и стероидов считается эффективным 4). При CNV интравитреальная инъекция бевацизумаба может использоваться в качестве терапии первой линии 8).
Системные стероиды обычно начинают с дозы 1 мг/кг/сут (60–80 мг/сут) в течение 3–5 дней с последующим постепенным снижением 4). Сообщается, что применение пероральных стероидов снижает риск развития iCNVM вдвое 3).
К интравитреальным стероидным препаратам относятся:
При хориоидальной неоваскуляризации сообщается об эффективности ФДТ. В комбинации с пероральным преднизолоном (1 мг/кг/сут) после среднего числа 2 сеансов ФДТ было достигнуто улучшение остроты зрения на 15 букв.
Зависит от случая. При лечении по схеме pro re nata под контролем SS-OCTA сообщается о 6 инъекциях4). Необходимо регулярно оценивать активность хориоидальной неоваскуляризации с помощью визуализации, при рецидиве может потребоваться дополнительное введение.
Патофизиология пунктирной внутренней хориоидеопатии полностью не выяснена. Наиболее вероятной является гипотеза о том, что это воспалительное заболевание, начинающееся во внутреннем слое хориоидеи.
При патологическом исследовании хориоидальной неоваскуляризации, вторичной по отношению к пунктирной внутренней хориоидеопатии, было обнаружено, что хориокапилляры сохранены, тогда как на уровне внутренней хориоидеи наблюдается лимфоцитарная инфильтрация. Эта находка ультраструктурно подтверждает гипотезу о том, что пунктирная внутренняя хориоидеопатия является воспалительным заболеванием, начинающимся в хориоидее.
При ИКГ-исследовании гипофлуоресцентные участки соответствуют локальной хориоидальной гипоперфузии, а локальные гиперфлуоресцентные точки на стенках сосудов могут указывать на васкулит. Поскольку крупные хориоидальные сосуды пересекают эти гипофлуоресцентные участки, считается, что процесс васкулита ограничен мелкими сосудами и хориокапиллярами.
Хориоидальная неоваскуляризация, связанная с пунктирной внутренней хориоидеопатией, относится к типу 2 (над пигментным эпителием сетчатки) и возникает вследствие повреждения мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки. Было показано, что неоваскулярные единицы с дефицитом перицитов обладают высокой чувствительностью к анти-VEGF-препаратам, что делает перициты потенциально важной терапевтической мишенью.
При ОКТ-А активные воспалительные хориоретинальные поражения проявляются отсутствием сигнала кровотока на уровне хориокапилляров 7). Продолжается дискуссия о том, предшествует ли первичное вовлечение хориокапилляров изменениям наружной сетчатки или наоборот 7).
У пациентов с синдромом белых точек и их семей высока распространенность системных аутоиммунных заболеваний6). У пациентов с точечной внутренней хориоидеопатией сообщалось о наличии гаплотипа IL-10 и аллеля HLA-DRB1*15, что позволяет предположить, что заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности и факторов окружающей среды6).
Jampol и Becker (2003) предложили объединить MEWDS, MCP, PIC и AZOOR в единую клиническую концепцию «комплекс AZOOR». Согласно гипотезе, различные клинические фенотипы возникают из-за генетической предрасположенности в сочетании с разнообразными триггерами окружающей среды6).
Liu и соавт. (2024) сообщили о 91-месячном наблюдении случая солитарного точечного хориоретинита (SPC), подтипа точечной внутренней хориоидопатии. SPC — это подтип, при котором одиночное поражение появляется вблизи фовеа, и частота вторичного развития хориоидальной неоваскуляризации ниже, чем при точечной внутренней хориоидопатии (16% против примерно 50%). В течение 91 месяца наблюдения поражение оставалось изолированным, а сосудистоподобные структуры на ОКТА спонтанно регрессировали. Конечная острота зрения восстановилась до 0,8, и анти-VEGF терапия не потребовалась2).
Stattin и соавт. (2021) с помощью en face изображений SS-OCTA продемонстрировали, что можно отслеживать изменения сосудистой структуры хориоидальной неоваскуляризации (ветвление, петли, анастомозы) с течением времени, и что SS-OCTA может выявлять изменения неоваскуляризации даже при отсутствии косвенных признаков активности на SD-OCT 4). Оценка активности хориоидальной неоваскуляризации и принятие решений о лечении на основе данных ОКТА могут стать стандартным подходом в ведении пунктирной внутренней хориоидопатии в будущем.
Scott и соавт. (2024) сообщили, что при вакцинации против COVID-19 на фоне иммуносупрессии рецидивов пунктирной внутренней хориоидопатии не наблюдалось 3). Роль профилактической иммуносупрессии при вакцинации у пациентов высокого риска требует дальнейшего изучения.
Walters и соавт. (2021) описали редкий случай острого развития синдрома множественных исчезающих белых точек у пациента с длительным течением пунктирной внутренней хориоидопатии. Сосуществование пунктирной внутренней хориоидопатии и синдрома множественных исчезающих белых точек подтверждает концепцию комплекса AZOOR и предполагает наличие общей генетической основы 6).
