La coroidopatia interna punteggiata (punctate inner choroidopathy) è una malattia infiammatoria coroidale idiopatica descritta per la prima volta da Watzke et al. nel 1984. È classificata tra le sindromi dei punti bianchi (white dot syndromes) e appartiene al gruppo delle malattie infiammatorie che colpiscono la retina esterna, la coriocapillare e la coroide7). Le linee guida per la gestione dell’uveite (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) la classificano come uveite posteriore non infettiva a prevalente coinvolgimento del fondo oculare, con caratteristiche di insorgenza lenta e unilateralità o bilateralità8).
Si verifica principalmente in giovani donne miopi (circa il 90% sono donne)5). Studi su larga scala riportano un’età media di insorgenza di 36 anni e una miopia media di -4,5 diottrie5). Colpisce preferenzialmente giovani donne con miopia moderata; nella fase acuta si osservano alcune piccole lesioni giallo-biancastre al polo posteriore, che nel tempo diventano lesioni atrofiche.
La coroidopatia a punti interni e la coroidite multifocale (MFC) condividono il coinvolgimento della coroide, dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e della retina esterna, suggerendo che possano appartenere allo stesso spettro di malattia 7). La presenza o assenza di vitrite e la distribuzione delle lesioni sono fondamentali per la diagnosi differenziale. La coroidopatia a punti interni non presenta vitrite e le lesioni sono limitate al polo posteriore, mentre la MFC è associata a vitrite e le lesioni si estendono anche alla periferia 6).
La coroidopatia a punti interni non presenta vitrite e le lesioni sono limitate al polo posteriore, mentre la MFC è associata a vitrite e infiammazione della camera anteriore, con lesioni che si estendono anche alla media periferia. È stato suggerito che entrambe le malattie possano appartenere allo stesso spettro.
Il sintomo iniziale più comune della coroidopatia a punti interni è lo scotoma monoculare e la riduzione dell’acuità visiva.
I reperti del fondo oculare mostrano da 12 a 25 piccole macchie giallo-biancastre di 100-300 μm, localizzate al polo posteriore, distribuite in modo casuale. Le lesioni si verificano a livello della retina esterna, dell’EPR e della coroide interna. L’80% dei casi è bilaterale, ma spesso asimmetrico 1).
Di seguito sono riassunte le caratteristiche delle lesioni della coroidopatia interna a punti.
Lesioni attive
Lesioni corioretiniche giallo-biancastre: si osservano piccole macchie grigio-gialle, ben delimitate, nel polo posteriore. L’area peripapillare non è coinvolta.
Assenza di infiammazione intraoculare: l’assenza di infiammazione della camera anteriore e di vitrite è una caratteristica della coroidopatia puntata interna 3).
Distacco neurosensoriale retinico: può essere presente un distacco sieroso della retina sopra le lesioni attive.
Lesioni cicatriziali
Cicatrici corioretiniche atrofiche: dopo la risoluzione dell’infiammazione rimangono cicatrici ben delimitate a “colpo di timbro”, con iperpigmentazione e alone di depigmentazione.
Espansione progressiva della cicatrice: anche dopo la risoluzione dell’infiammazione, la cicatrice può espandersi gradualmente, causando riduzione dell’acuità visiva se vicina alla fovea.
Neovascularizzazione coroidale (CNV): si verifica nel 40-76% dei casi 5) ed è la principale causa di riduzione dell’acuità visiva.
La SD-OCT ha caratterizzato cinque stadi evolutivi delle lesioni della coroidopatia puntata interna 2).
L’eziologia della coroidopatia puntata interna è sconosciuta, ma si ritiene che sia una malattia autoimmune su base di suscettibilità poligenica, scatenata da stimoli ambientali come infezioni, vaccinazioni e stress.
| Fattore | Dettaglio |
|---|---|
| Sesso | Circa il 90-93% sono donne |
| Età | 18-40 anni (media 36 anni) |
| Miopia | −3,25 a −10,0 D |
Sono stati riportati casi di insorgenza o riattivazione della coroidopatia puntata interna dopo infezione da COVID-19. L’infezione da SARS-CoV-2 può indurre una disregolazione autoimmune in individui con predisposizione genetica. Inoltre, sono state segnalate recidive della coroidopatia puntata interna dopo vaccinazione anti-COVID-193).
Scott et al. (2024) hanno riportato il caso di una donna di 38 anni con riacutizzazione di coroidopatia a punti interni e membrana neovascolare coroidale infiammatoria (iCNVM) 7 giorni dopo la vaccinazione Pfizer-BioNTech COVID-19. La riacutizzazione non si è verificata con la vaccinazione in condizioni di immunosoppressione, ma si è verificata dopo la quarta dose in assenza di immunosoppressione3).
Sono state riportate riacutizzazioni di coroidopatia a punti interni dopo la vaccinazione COVID-193). Tuttavia, i benefici del vaccino superano ampiamente il rischio di riacutizzazione dell’infiammazione oculare. I pazienti con precedenti dovrebbero consultare un oculista per il monitoraggio prima e dopo la vaccinazione.
La diagnosi di coroidopatia puntata interna si basa sui reperti clinici. La diagnosi definitiva viene effettuata combinando esami di imaging ausiliari. Il test cutaneo per l’istoplasmosi è negativo.
Nella FA, le lesioni attive mostrano iperfluorescenza nella fase arteriosa precoce e perdita di colorante e impregnazione nella fase tardiva 7). Vengono rilevate più lesioni rispetto all’esame clinico. La CNVM viene visualizzata come una rete vascolare neovascolare irregolare a forma di pizzo.
Si osservano lesioni ipocianescenti intermedie nella regione del polo posteriore e peripapillare 7). Nel 32% degli occhi affetti vengono rilevate macchie ipocianescenti subcliniche, migliorando la capacità diagnostica.
La SD-OCT è utile per la diagnosi e il follow-up della coroidopatia puntata interna. Nelle lesioni attive si osserva un sollevamento iperriflettente localizzato dell’RPE e un’interruzione della zona ellissoidale (EZ) 7). Le lesioni con membrana neovascolare coroidale positiva hanno altezza, larghezza e volume maggiori rispetto a quelle con membrana neovascolare coroidale negativa, con interruzione dell’EZ e della membrana di Bruch e offuscamento della retina esterna.
Con l’OCT a imaging profondo (EDI-OCT), lo spessore coroidale direttamente sotto la lesione attiva è aumentato e diminuisce dopo il trattamento (“segno della spugna”). Ciò consente la differenziazione dalla membrana neovascolare coroidale miopica.
L’OCTA è una modalità di imaging importante nella diagnosi della coroidopatia puntata interna. Consente di identificare con elevata frequenza la neovascolarizzazione coroidale secondaria, difficile da rilevare con la FA tradizionale o la SD-OCT.
L’esame con OCTA può dimostrare la presenza di neovascolarizzazione coroidale in molti pazienti con coroidopatia puntata interna, inclusi casi in cui la FA non aveva dato risultati conclusivi.
Leclaire et al. (2021) hanno riportato casi in cui la neovascolarizzazione coroidale secondaria non rilevata con FAG e SD-OCT è stata identificata solo con OCT-A, suggerendo che potrebbe esserci un numero elevato di neovascolarizzazioni coroidali secondarie clinicamente asintomatiche5).
Stattin et al. (2021) hanno utilizzato SS-OCTA per monitorare i cambiamenti della densità vascolare nella neovascolarizzazione coroidale secondaria a coroidopatia puntata interna, e hanno riportato che ciò ha fornito una guida per le decisioni terapeutiche con anti-VEGF4).
Le lesioni attive della coroidopatia puntata interna appaiono come aree ipoautofluorescenti1). Un alone iperautofluorescente che circonda le lesioni attive potrebbe essere un segno indiretto di infiammazione non controllata. Anche le lesioni cicatriziali atrofiche si presentano come macchie ipoautofluorescenti1).
L’autofluorescenza del fondo oculare è un esame non invasivo e rapido, utile per valutare la distribuzione delle lesioni, monitorare l’efficacia del trattamento e rilevare le recidive1).
Circa il 41% dei pazienti presenta un ingrandimento della macchia cieca, e si osservano anche scotomi centrali e paracentrali. Il 45% dei pazienti mostra un campo visivo normale.
Le malattie da differenziare sono le seguenti:
La sindrome dei punti bianchi evanescenti multipli è quasi sempre unilaterale, si risolve spontaneamente entro poche settimane e raramente lascia cicatrici o neovascularizzazione coroideale 6). La coroidopatia puntata interna è spesso bilaterale, lascia cicatrici atrofiche e si associa a un’alta incidenza di neovascularizzazione coroideale. La presenza o assenza di flusso sanguigno all’OCTA aiuta nella diagnosi differenziale.
In assenza di evidenza di neovascularizzazione coroideale, la prognosi visiva è buona e nella maggior parte dei casi non è necessario alcun trattamento. L’unica eccezione è rappresentata da lesioni infiammatorie attive molto vicine al punto di fissazione, per le quali si considera un trattamento medico.
Per le lesioni attive vicino alla fovea, si esegue un’iniezione sottotenoniana posteriore di triamcinolone acetonide o una terapia steroidea orale (prednisolone 40-60 mg/die con riduzione graduale) 8). Se la neovascularizzazione coroideale extrafoveale non risponde agli steroidi, si può tentare la fotocoagulazione.
Nei casi con neovascularizzazione coroideale è necessario un trattamento attivo.
È il trattamento principale per la coroidopatia a punti interni complicata da neovascularizzazione coroideale. Vengono utilizzati bevacizumab, ranibizumab e aflibercept.
Stattin et al. (2021) hanno somministrato ranibizumab (0,5 mg) pro re nata sotto monitoraggio SS-OCTA per la neovascularizzazione coroideale secondaria a coroidopatia a punti interni, raggiungendo un’acuità visiva finale di 20/20 con un totale di 6 iniezioni 4).
L’approccio bidirezionale con farmaci anti-VEGF e steroidi è considerato efficace 4). Per i casi con CNV, l’iniezione intravitreale di bevacizumab può essere utilizzata come prima scelta 8).
I corticosteroidi sistemici vengono solitamente iniziati a 1 mg/kg/die (60-80 mg/die) per 3-5 giorni, quindi gradualmente ridotti 4). L’uso di steroidi orali è stato riportato ridurre della metà il rischio di sviluppare iCNVM 3).
I preparati steroidei intravitreali includono:
L’efficacia della PDT è stata riportata nei casi con neovascolarizzazione coroidale. In combinazione con prednisolone orale (1 mg/kg/die), dopo una media di 2 sedute di PDT si è ottenuto un miglioramento dell’acuità visiva di 15 lettere.
Varia a seconda del caso. Con somministrazione pro re nata guidata da SS-OCTA sono state riportate 6 iniezioni4). È necessario valutare l’attività della neovascolarizzazione coroidale con esami di imaging periodici e possono essere necessarie dosi aggiuntive in caso di riacutizzazione.
La fisiopatologia della coroidopatia interna puntata non è completamente compresa. L’ipotesi più accreditata è che si tratti di una malattia infiammatoria che origina dalla coroide interna.
Negli studi patologici della CNV secondaria a coroidopatia interna puntata, la lamina coriocapillare è preservata mentre si osserva infiltrazione linfocitaria a livello della coroide interna. Questo reperto supporta a livello ultrastrutturale l’ipotesi che la coroidopatia interna puntata sia una malattia infiammatoria che origina dalla coroide.
All’ICG, le aree di ipofluorescenza corrispondono a una ipoperfusione coroidale locale, mentre i punti di iperfluorescenza localizzati sulla parete vascolare potrebbero suggerire una vasculite. Poiché i grandi vasi coroidali attraversano queste aree di ipofluorescenza, si ritiene che il processo vasculitico sia limitato ai piccoli vasi e alla lamina coriocapillare.
La neovascolarizzazione coroidale associata alla coroidopatia interna puntata è di tipo 2 (sopra l’epitelio pigmentato retinico) e si sviluppa attraverso il danneggiamento della membrana di Bruch e dell’epitelio pigmentato retinico. Le unità neovascolari povere di periciti mostrano un’elevata sensibilità ai farmaci anti-VEGF, suggerendo che i periciti potrebbero essere un importante bersaglio terapeutico.
All’OCT-A, le lesioni infiammatorie corioretiniche attive si presentano come assenza di segnale di flusso a livello della lamina coriocapillare 7). È ancora dibattuto se il coinvolgimento primario della coriocapillare preceda le alterazioni retiniche esterne o viceversa 7).
I pazienti con sindrome dei punti bianchi e le loro famiglie presentano un’alta prevalenza di malattie autoimmuni sistemiche6). Nei pazienti con coroidopatia puntata interna sono stati riportati aplotipi di IL-10 e l’allele HLA-DRB1*15, e si ritiene che la malattia si manifesti quando fattori ambientali si aggiungono a una predisposizione genetica6).
Jampol e Becker (2003) hanno proposto di unificare MEWDS, MCP, PIC e AZOOR in un unico concetto clinico chiamato “complesso AZOOR”. L’ipotesi è che una predisposizione genetica, combinata con vari fattori scatenanti ambientali, porti a diversi fenotipi clinici6).
Liu et al. (2024) hanno riportato un caso di corioretinite puntata solitaria (SPC), un sottotipo di coroidopatia puntata interna, seguito per 91 mesi. La SPC è un sottotipo in cui una singola lesione appare vicino alla fovea, con un tasso di incidenza secondaria di neovascularizzazione coroidale inferiore rispetto alla coroidopatia puntata interna (16% vs circa 50%). Durante i 91 mesi di follow-up, la lesione è rimasta solitaria e le strutture vascolari simili a vasi all’OCTA sono regredite spontaneamente. L’acuità visiva finale è migliorata a 0,8 e non è stata necessaria terapia anti-VEGF2).
Stattin et al. (2021) hanno dimostrato che, utilizzando le immagini en face della SS-OCTA, è possibile monitorare nel tempo i cambiamenti strutturali vascolari (ramificazioni, anse, anastomosi) della neovascolarizzazione coroidale, e che la SS-OCTA può rilevare cambiamenti nei neovasi anche in assenza di segni indiretti di attività alla SD-OCT4). La valutazione dell’attività della neovascolarizzazione coroidale basata sui reperti OCTA e le decisioni terapeutiche potrebbero diventare il metodo standard per la gestione della coroidopatia punctata interna in futuro.
Scott et al. (2024) hanno riportato che non è stata osservata alcuna riacutizzazione della coroidopatia punctata interna durante la vaccinazione anti-COVID-19 in pazienti in immunosoppressione3). Il ruolo dell’immunosoppressione profilattica durante la vaccinazione nei pazienti ad alto rischio è una questione da approfondire in futuro.
Walters et al. (2021) hanno riportato un raro caso di insorgenza acuta di sindrome dei punti bianchi evanescenti multipli in un paziente con coroidopatia punctata interna di lunga durata. La coesistenza di coroidopatia punctata interna e sindrome dei punti bianchi evanescenti multipli supporta il concetto di complesso AZOOR e suggerisce l’esistenza di una base genetica comune6).
