La coroidite serpiginosa (SC) è una malattia infiammatoria bilaterale, cronica progressiva e ricorrente di origine sconosciuta che colpisce l’epitelio pigmentato retinico (RPE), la coriocapillare e la coroide1). È anche chiamata coroidite geografica o coroidite strisciante. È classificata come un tipo di sindrome dei punti bianchi (white dot syndromes)4).
È una malattia rara che rappresenta l’1,6-5,3% delle uveiti posteriori nelle regioni non endemiche per tubercolosi2). Secondo le linee guida cliniche per l’uveite (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), le statistiche cliniche della Società Giapponese di Infiammazione Oculare indicano che costituisce lo 0,3% di tutte le uveiti7). Insorge tra i 30 e i 50 anni, con una leggera prevalenza maschile4). Non è stata confermata una chiara associazione con malattie sistemiche, ma sono stati riportati casi di comorbilità con malattie autoimmuni come lupus eritematoso sistemico, porpora trombocitopenica immunitaria e sindrome da anticorpi antifosfolipidi3).
La sede principale della lesione è la coriocapillare; una vasculite obliterativa della coriocapillare e un danno endoteliale secondario portano all’atrofia di RPE, retina esterna e coroide2). La visione centrale è compromessa nel 20-50% dei casi, e più lungo è il periodo di follow-up, maggiore è la frequenza2). Fino al 25% degli occhi ha un’acuità visiva finale inferiore a 20/200.
Spesso è bilaterale, ma progredisce in modo asimmetrico. È tipico trovare lesioni in diversi stadi di guarigione in entrambi gli occhi1). Raramente sono stati riportati casi unilaterali.
I principali sintomi soggettivi della coroidite serpiginosa sono i seguenti:
Il reperto fundoscopico tipico della coroidite serpiginosa è una lesione corioretinica grigio-giallastra che si estende centrifugamente attorno alla papilla in modo serpiginoso. L’80% dei casi presenta la forma peripapillare 1).
Fase attiva
Lesione sottoretinica grigio-giallastra: lesione con margini mal definiti che compare attorno alla papilla o nell’area maculare.
Bordo attivo (leading edge): al margine della lesione si osserva un’area attiva con progressione serpiginosa.
Infiammazione della camera anteriore: possono essere presenti lievi cellule in camera anteriore 1). La vitrite e la vasculite sono generalmente minime o assenti.
Fase cicatriziale
Macchie atrofiche corioretiniche : L’atrofia dell’EPR e della coriocapillare permette di vedere i grandi vasi coroideali. Accompagnate da pigmentazione.
Lesioni ricorrenti : Nuove lesioni attive compaiono ai margini delle macchie atrofiche esistenti o in siti distanti.
Estensione a rosicchiamento : Le recidive ripetute portano alla diffusione di lesioni atrofiche e pigmentate irregolari al polo posteriore. Le lesioni possono superare le arcate vascolari e raggiungere l’equatore.
I sottotipi di coroidite serpiginosa includono la coroidite serpiginosa maculare e la coroidite ampiginosa. Il tipo maculare inizia nella macula risparmiando la regione peripapillare, ha un alto rischio di neovascolarizzazione coroideale e una prognosi visiva sfavorevole 2). La coroidite ampiginosa presenta caratteristiche sia dell’epiteliopatia pigmentaria placioide posteriore acuta multifocale (APMPPE) che della coroidite serpiginosa, con lesioni placoidi multifocali disseminate al polo posteriore 4). Le linee guida per l’uveite menzionano la comparsa improvvisa di grandi lesioni essudative giallo-biancastre (delle dimensioni del disco ottico o multiple) vicino alla testa del nervo ottico 7).
L’intervallo tra le recidive varia da 3 mesi a 4 anni 2). Le lesioni attive regrediscono in poche settimane, ma i segni di attività possono persistere da 1 a 9 mesi 2).
L’esatta eziologia della coroidite serpiginosa è sconosciuta, ma si sospetta fortemente un meccanismo immunogenico 1). La risposta ai corticosteroidi e agli immunosoppressori, e l’aumento riportato della frequenza di associazioni con HLA-B7 e HLA-A2 supportano questa ipotesi 3).
Le cause proposte e i fattori associati sono i seguenti:
Non è una malattia chiaramente ereditaria. Tuttavia, è stata riportata un’associazione con predisposizioni genetiche come HLA-B7, e si ipotizza che possano esistere differenze individuali nella suscettibilità immunologica 3).
La diagnosi di coroidite serpiginosa si basa sui caratteristici reperti del fondo oculare e sull’imaging multimodale. L’esclusione di malattie infettive è estremamente importante.
Con l’uso del microscopio a lampada a fessura e dell’oftalmoscopio indiretto, si osservano lesioni geografiche grigio-gialle che si estendono dalla regione peripapillare e cicatrici atrofiche. Le cellule nella camera anteriore sono lievi e la vitrite è solitamente minima 1).
| Metodo di esame | Reperti caratteristici in fase attiva |
|---|---|
| FA | Ipofluorescenza precoce, iperfluorescenza tardiva (perdita) |
| ICGA | Ipofluorescenza in tutte le fasi |
| Autofluorescenza del fondo oculare | Bordo iperautofluorescente e alone ipoautofluorescente |
L’esclusione della tubercolosi è la priorità assoluta. In particolare nei pazienti provenienti da aree endemiche, i test per la tubercolosi, inclusi il test di rilascio dell’interferone-gamma (IGRA) e il test cutaneo alla tubercolina, sono obbligatori5).
Per escludere altre malattie vengono eseguiti i seguenti esami:
Le linee guida per la gestione dell’uveite elencano come diagnosi differenziali la malattia di Behçet, la coroidite tubercolare, la retinite erpetica, la toxoplasmosi oculare, l’endoftalmite batterica, l’endoftalmite fungina, l’uveite sifilitica e il linfoma intraoculare7).
Le principali malattie da differenziare dalla coroidite serpiginosa sono le seguenti:
La coroidite serpiginosa tubercolare (SLC) si presenta con lesioni multifocali disseminate, vitrite e tendenza a risparmiare la fovea. La coroidite serpiginosa si estende in modo continuo dalla regione peripapillare con vitrite minima. Nella SLC è necessaria una terapia antitubercolare; i soli immunosoppressori non prevengono le recidive5).
Non esistono studi randomizzati controllati sul trattamento della coroidite serpiginosa e non esiste una terapia standard consolidata. A causa della rarità della malattia, il trattamento si basa su serie di casi e consenso di esperti2).
Si utilizzano corticosteroidi orali o iniezione sottotenoniana posteriore di triamcinolone acetonide (MacuAid). All’estero sono riportati casi di utilizzo di immunosoppressori, ma a causa delle recidive e remissioni, la valutazione oggettiva dell’efficacia è difficile e spesso sono inefficaci contro le recidive.
Per le lesioni attive, i corticosteroidi sistemici ad alte dosi sono il trattamento di prima linea1)2).
Gli immunosoppressori sono essenziali per prevenire le recidive dopo la riduzione e la sospensione degli steroidi3). Vengono introdotti dopo aver escluso la tubercolosi.
Un’indagine di consenso tra esperti ha mostrato che gli immunosoppressori di prima linea per la coroidite serpiginosa sono metotrexato (38,0%), micofenolato mofetile (27,6%) e azatioprina (23,1%), e tra i biologici, adalimumab (91,0%) è il più raccomandato6).
In 17 pazienti con coroidite serpiginosa trattati con clorambucile, la dose è stata aggiustata per mantenere una conta leucocitaria di 3.000-4.500 cellule/μL, con buona tollerabilità ed efficacia nella prevenzione delle recidive2). La dose raccomandata è ≤ 0,2 mg/kg/die, dose totale ≤ 2,2 g.
In una serie di 4 casi di Maleki et al., in pazienti refrattari alla combinazione clorambucile e steroidi sistemici, l’aggiunta di un impianto intravitreale di desametasone ha permesso di sospendere gli steroidi e continuare il clorambucile, ottenendo una remissione di oltre 48 mesi2). La chiave del successo è stata la stabilizzazione della conta leucocitaria a un livello tossico (3.000-4.500 cellule/μL).
La neovascolarizzazione coroidale (CNV) complica fino al 35% dei casi. Vengono effettuate iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab) 2). Il rischio di sviluppare CNV è particolarmente elevato nella SC maculare 2).
In alcuni pazienti, con agenti alchilanti è stata ottenuta una remissione a lungo termine (“guarigione”) 2). Tuttavia, spesso si tratta di una malattia cronica con recidive e remissioni, che richiede terapia immunosoppressiva a lungo termine e follow-up.
Il nucleo della patologia della coroidite serpiginosa è una vasculite obliterativa a livello della coriocapillare 2). Istologicamente, si osserva infiltrazione linfocitaria della coroide e, raramente, aggregati linfocitari perivascolari 2)3). Non si osserva formazione di granulomi 3).
Il decorso fisiopatologico è compreso come segue.
La patologia della coroidite serpiginosa è istologicamente simile alla corioretinopatia a pallini (birdshot chorioretinopathy) 2). Entrambe le malattie sono caratterizzate da un’infiltrazione coroidale a predominanza linfocitaria e si ritiene condividano un meccanismo immuno-mediato comune.
Nei casi associati a colite ulcerosa, l’infiammazione mediata dai linfociti T è considerata una base patogenetica comune 3). Si ipotizza che gli autoanticorpi della mucosa intestinale possano reagire in modo crociato con gli antigeni coroidali, o che i cambiamenti del microbiota intestinale alterino l’equilibrio tra linfociti T regolatori e linfociti T effettori 3).
È stato riportato un caso di coroidite serpiginosa maculare un mese dopo un’infezione da COVID-19 1). Sono stati osservati focolai iperriflettenti intracoroidali, che si ritiene rappresentino un accumulo di microglia attivata o cellule RPE danneggiate. È stato suggerito che SARS-CoV-2 possa agire come innesco infiammatorio in un ospite suscettibile, inducendo una disregolazione autoimmune.
Sono stati riportati diversi casi di coroidite serpiginosa o coroidite ampiginosa insorti o recidivati dopo un’infezione da COVID-19 1).
È stato riportato un caso di recidiva di coroidite serpiginosa un mese dopo un’infezione da COVID-19 1). Inoltre, due pazienti di circa vent’anni hanno sviluppato una coroidite ampiginosa bilaterale circa una settimana dopo un’infezione da COVID-19. Questi risultati suggeriscono che SARS-CoV-2 potrebbe essere un innesco infiammatorio per la coroide, ma non è stata dimostrata una relazione causale.
Maleki et al. (2021) hanno studiato 4 casi resistenti alla terapia combinata standard con clorambucile e steroidi. Aggiungendo un impianto intravitreale di desametasone o infliximab e sospendendo gli steroidi, il controllo dei leucociti sotto clorambucile si è stabilizzato e si è ottenuta una remissione a lungo termine 2). Hanno ipotizzato che gli steroidi sistemici attenuino l’effetto del clorambucile e che il passaggio a steroidi locali potrebbe essere la chiave del successo terapeutico.
L’anticorpo anti-TNFα adalimumab è studiato come terapia di risparmio di steroidi nella coroidite serpiginosa.
L’introduzione di adalimumab in un paziente con coroidite serpiginosa associata a colite ulcerosa ha portato al mantenimento della remissione per 5 mesi per entrambe le patologie 3). Tuttavia, sono state riportate anche progressioni della malattia sotto adalimumab e la sua efficacia non è stabilita.
