Koroiditis serpiginosa (serpiginous choroiditis; SC) adalah penyakit inflamasi bilateral, kronis progresif, rekuren idiopatik yang menyerang epitel pigmen retina (RPE), lamina kapilaris koroid (choriocapillaris), dan koroid 1). Juga disebut koroiditis geografis atau koroiditis creeping. Diklasifikasikan sebagai salah satu sindrom bintik putih (white dot syndromes) 4).
Mencakup 1,6-5,3% uveitis posterior di daerah non-endemis tuberkulosis, penyakit langka 2). Menurut Pedoman Praktik Klinis untuk Uveitis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), statistik klinis dari Japanese Society of Ocular Inflammation menunjukkan bahwa penyakit ini mencakup 0,3% dari seluruh uveitis 7). Terjadi pada usia 30-50 tahun, sedikit lebih sering pada pria 4). Tidak ada hubungan jelas dengan penyakit sistemik, namun kasus penyerta dengan penyakit autoimun seperti lupus eritematosus sistemik, purpura trombositopenik imun, dan sindrom antifosfolipid telah dilaporkan 3).
Lesi utama berada di lamina kapilaris koroid, di mana vaskulitis oklusif pada lamina kapilaris koroid dan kerusakan sel endotel sekunder menyebabkan atrofi RPE, retina luar, dan koroid 2). Penglihatan sentral terganggu pada 20-50% kasus, dan frekuensinya meningkat dengan durasi follow-up yang lebih lama 2). Hingga 25% mata memiliki ketajaman penglihatan akhir kurang dari 20/200.
Sering bilateral, namun berkembang secara asimetris. Lesi pada tahap penyembuhan berbeda di kedua mata adalah tipikal 1). Kasus unilateral jarang dilaporkan.
Gejala subjektif utama koroiditis serpentin adalah sebagai berikut:
Temuan fundus tipikal koroiditis serpentin adalah lesi korioretina abu-abu kekuningan yang menyebar secara serpentin dari sekitar diskus optikus ke arah sentrifugal. 80% kasus menunjukkan tipe peripapiler1).
Fase Aktif
Lesi subretina abu-abu kekuningan: Lesi dengan batas tidak jelas yang muncul di sekitar diskus optikus atau makula.
Leading edge aktif: Area aktif di tepi lesi yang menunjukkan perluasan serpentin.
Peradangan bilik mata depan: Kadang disertai sel ringan di bilik mata depan1). Vitritis dan vaskulitis biasanya ringan atau tidak ada.
Fase Sikatrik
Bercak atrofi koroid-retina: Atrofi RPE dan lempeng kapiler koroid menyebabkan pembuluh darah besar koroid terlihat. Dapat disertai pigmentasi.
Lesi berulang: Lesi aktif baru muncul di tepi bercak atrofi yang ada atau di lokasi yang jauh.
Perluasan seperti dimakan ngengat: Dengan kekambuhan berulang, lesi atrofi dan pigmentasi ireguler menyebar di kutub posterior. Lesi dapat melampaui arkade vaskular hingga mencapai ekuator.
Subtipe koroiditis serpiginosa meliputi koroiditis serpiginosa makula dan koroiditis ampiginosa. Tipe makula dimulai dari makula dengan sparing area peripapiler, memiliki risiko tinggi neovaskularisasi koroid, dan prognosis penglihatan buruk 2). Koroiditis ampiginosa menggabungkan fitur APMPPE dan koroiditis serpiginosa, menunjukkan lesi plakoid multipel yang tersebar di kutub posterior 4). Pedoman tata laksana uveitis menyebutkan munculnya lesi eksudatif kuning-putih besar (seukuran diskus optikus hingga beberapa kali lipat) secara akut di dekat diskus optikus 7).
Interval kekambuhan berkisar antara 3 bulan hingga 4 tahun 2). Lesi aktif mereda dalam beberapa minggu, namun tanda aktivitas dapat bertahan selama 1–9 bulan 2).
Penyebab pasti koroiditis serpiginosa tidak diketahui, namun mekanisme imunogenik dianggap paling mungkin 1). Respons terhadap kortikosteroid dan imunosupresan, serta peningkatan frekuensi HLA-B7 dan HLA-A2 mendukung hipotesis ini 3).
Penyebab dan faktor terkait yang diusulkan adalah sebagai berikut:
Bukan penyakit genetik yang jelas. Namun, telah dilaporkan hubungan dengan faktor predisposisi genetik seperti HLA-B7, menunjukkan kemungkinan perbedaan individu dalam kerentanan imunologis 3).
Diagnosis koroiditis serpentin didasarkan pada temuan fundus yang khas dan pencitraan multimodal. Sangat penting untuk menyingkirkan penyakit infeksi.
Dengan slit lamp dan oftalmoskop tidak langsung, dikonfirmasi adanya lesi peta abu-abu kekuningan yang meluas dari sekitar diskus optikus dan jaringan parut atrofi. Sel bilik mata depan ringan, dan vitritis biasanya minimal 1).
| Metode Pemeriksaan | Temuan Khas Fase Aktif |
|---|---|
| FA | Hipofluoresensi awal, hiperfluoresensi akhir (kebocoran) |
| ICGA | Hipofluoresensi di semua fase |
| Autofluoresensi fundus | Tepi autofluoresensi tinggi dan halo autofluoresensi rendah |
Eksklusi tuberkulosis adalah prioritas utama. Terutama pada pasien dari daerah endemis, pemeriksaan tuberkulosis termasuk tes pelepasan interferon gamma (IGRA) dan tes reaksi tuberkulin wajib dilakukan 5).
Untuk penyakit lain yang harus dieksklusi, dilakukan pemeriksaan berikut:
Pedoman praktik klinis uveitis menyebutkan penyakit berikut sebagai diagnosis banding: penyakit Behçet, koroiditis tuberkulosis, retinitis virus herpes, toksoplasmosis okular, endoftalmitis bakterial, endoftalmitis fungal, uveitis sifilis, dan limfoma intraokular 7).
Penyakit utama yang perlu dibedakan dari koroiditis serpiginosa adalah sebagai berikut:
Koroiditis serpiginosa-like tuberkulosis (SLC) ditandai dengan lesi multipel dan tersebar dengan vitritis, dan cenderung mempertahankan fovea. Koroiditis serpiginosa meluas secara kontinu dari peripapiler, dengan vitritis minimal. Pada SLC, terapi antituberkulosis sangat penting, dan imunosupresan saja tidak dapat mencegah kekambuhan 5).
Tidak ada uji coba acak terkontrol mengenai pengobatan koroiditis serpiginosa, dan tidak ada terapi standar yang mapan. Karena kelangkaan penyakit, pengobatan didasarkan pada akumulasi kasus dan konsensus ahli 2).
Diberikan kortikosteroid oral atau injeksi triamsinolon asetonid (MacuAid) sub-Tenon posterior. Terdapat laporan sporadis penggunaan imunosupresan di luar negeri, namun karena penyakit ini berulang dan remisi, evaluasi objektif efektivitas pengobatan sulit dilakukan, dan seringkali tidak efektif untuk kekambuhan.
Untuk lesi aktif, kortikosteroid sistemik dosis tinggi merupakan pilihan pertama 1)2).
Imunosupresan sangat penting untuk mencegah kekambuhan setelah pengurangan atau penghentian steroid 3). Dimulai setelah menyingkirkan tuberkulosis.
Dalam survei konsensus ahli, imunosupresan pilihan pertama untuk koroiditis serpiginosa adalah metotreksat (38,0%), mikofenolat mofetil (27,6%), dan azatioprin (23,1%), dan di antara agen biologis, adalimumab (91,0%) paling banyak direkomendasikan 6).
Pada 17 pasien koroiditis serpiginosa yang diberi klorambusil, dosis disesuaikan untuk menargetkan jumlah sel darah putih 3.000–4.500 sel/μL, dengan tolerabilitas baik dan efek pencegahan kekambuhan 2). Dosis yang dianjurkan adalah 0,2 mg/kg/hari atau kurang, dengan total dosis 2,2 g atau kurang.
Dalam seri 4 kasus oleh Maleki dkk., pada kasus refrakter terhadap kombinasi klorambusil dan steroid sistemik, penambahan implan deksametason intravitreal memungkinkan penghentian steroid dan kelanjutan klorambusil, mencapai remisi lebih dari 48 bulan 2). Kunci keberhasilan adalah menstabilkan jumlah sel darah putih pada tingkat toksik (3.000–4.500 sel/μL).
Neovaskularisasi koroid (CNV) terjadi pada hingga 35% kasus. Dilakukan injeksi intravitreal obat anti-VEGF (bevasizumab, ranibizumab) 2). Risiko CNV sangat tinggi pada tipe makular sklerosis koroid 2).
Pada beberapa pasien, obat alkilasi dilaporkan memberikan remisi jangka panjang (“penyembuhan”) 2). Namun, sebagian besar merupakan penyakit kronis dengan kekambuhan dan remisi berulang, memerlukan terapi imunosupresif jangka panjang dan pemantauan.
Inti patofisiologi koroiditis serpentin adalah vaskulitis oklusif pada tingkat lamina kapilaris koroid 2). Secara histologis, ditemukan infiltrasi limfosit di koroid, dan jarang ditemukan agregat limfosit perivaskular 2)3). Tidak ditemukan granuloma 3).
Perjalanan patofisiologi dipahami sebagai berikut.
Patofisiologi koroiditis serpiginosa secara histologis mirip dengan birdshot chorioretinopathy 2). Kedua penyakit ditandai dengan infiltrasi koroid yang didominasi limfosit, dan diduga memiliki mekanisme imun-mediated yang sama.
Pada kasus yang disertai kolitis ulseratif, inflamasi yang dipimpin sel T dianggap sebagai dasar patofisiologi bersama 3). Diduga autoantibodi mukosa usus dapat bereaksi silang dengan antigen koroid, atau perubahan mikrobiota usus mengganggu keseimbangan sel T regulator dan sel T efektor 3).
Telah dilaporkan kasus koroiditis serpiginosa tipe makula yang muncul satu bulan setelah infeksi COVID-19 1). Ditemukan fokus hiperreflektif intra-koroid, yang diduga merupakan akumulasi mikroglia teraktivasi atau sel RPE yang rusak. Hal ini menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 dapat menjadi pemicu inflamasi pada inang yang rentan, menyebabkan disregulasi autoimun.
Beberapa kasus onset atau kekambuhan koroiditis serpiginosa dan koroiditis ampiginous setelah infeksi COVID-19 telah dilaporkan 1).
Telah dilaporkan kasus kekambuhan koroiditis serpiginosa satu bulan setelah infeksi COVID-19 1). Selain itu, dua pasien berusia 20-an dilaporkan mengalami koroiditis ampiginous bilateral sekitar satu minggu setelah infeksi COVID-19. Temuan ini menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 dapat menjadi pemicu inflamasi koroid, namun belum membuktikan hubungan kausal.
Maleki dkk. (2021) meneliti 4 kasus yang resisten terhadap terapi kombinasi standar klorambusil dan steroid. Mereka menambahkan deksametason implan intravitreal atau infliximab, lalu menghentikan steroid, sehingga kontrol jumlah leukosit dengan klorambusil menjadi stabil dan remisi jangka panjang tercapai 2). Mereka mengajukan hipotesis bahwa steroid sistemik melemahkan efek klorambusil, dan peralihan ke steroid topikal mungkin menjadi kunci keberhasilan terapi.
Adalimumab, antibodi anti-TNFα, sedang diteliti sebagai terapi penghemat steroid pada koroiditis serpiginosa.
Telah dilaporkan pemberian adalimumab pada pasien koroiditis serpiginosa dengan kolitis ulseratif, yang menghasilkan remisi selama 5 bulan pada kedua penyakit 3). Namun, ada juga laporan progresi penyakit saat menggunakan adalimumab, sehingga efektivitasnya belum terbukti.
