Die Serpiginöse Choroiditis (SC) ist eine beidseitige, chronisch fortschreitende und rezidivierende entzündliche Erkrankung unbekannter Ursache, die das retinale Pigmentepithel (RPE), die Choriokapillaris und die Aderhaut betrifft1). Sie wird auch als geografische Choroiditis oder kriechende Choroiditis bezeichnet. Sie wird als eine Form des White-Dot-Syndroms klassifiziert4).
Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die in nichttuberkulösen Endemiegebieten 1,6–5,3 % der posterioren Uveitiden ausmacht2). Laut den klinischen Leitlinien für Uveitis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) macht sie in den klinischen Statistiken der Japanischen Gesellschaft für Augenentzündung 0,3 % aller Uveitiden aus7). Sie tritt im Alter von 30–50 Jahren auf, mit einer leichten Bevorzugung des männlichen Geschlechts4). Ein eindeutiger Zusammenhang mit einer systemischen Erkrankung wurde nicht bestätigt, aber es wurden Fälle von Komorbidität mit Autoimmunerkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes, immunthrombozytopenischer Purpura und Antiphospholipid-Syndrom berichtet3).
Der Hauptsitz der Läsion liegt in der Choriokapillaris; eine obliterative Vaskulitis der Choriokapillaris und sekundäre Endothelschäden führen zur Atrophie von RPE, äußerer Netzhaut und Aderhaut2). Das zentrale Sehen ist bei 20–50 % der Fälle beeinträchtigt, und je länger der Nachbeobachtungszeitraum, desto höher die Häufigkeit2). In bis zu 25 % der Augen beträgt die endgültige Sehschärfe weniger als 20/200.
Sie ist oft beidseitig, schreitet aber asymmetrisch fort. Typischerweise finden sich in beiden Augen Läsionen in unterschiedlichen Heilungsstadien1). Einseitiges Auftreten wurde selten berichtet.
Die wichtigsten subjektiven Symptome der Serpiginosa-Choroiditis sind:
Der typische Fundusbefund der Serpiginosa-Choroiditis ist eine grau-gelbe chorioretinale Läsion, die sich zentrifugal serpentinenartig um die Papille ausbreitet. 80 % der Fälle zeigen die peripapilläre Form 1).
Aktive Phase
Grau-gelbe subretinale Läsion: Unscharf begrenzte Läsion um die Papille oder im Makulabereich.
Aktive Vorderkante (leading edge): Am Rand der Läsion zeigt sich eine aktive Zone mit serpentinenartiger Ausbreitung.
Vorderkammerentzündung: Leichte Vorderkammerzellen können vorhanden sein 1). Vitritis und Vaskulitis sind in der Regel gering oder fehlend.
Narbenphase
Chorioretinale Atrophieflecken : Durch die Atrophie des RPE und der Choriokapillaris sind die großen Aderhautgefäße durchscheinend. Begleitet von Pigmentierung.
Rezidivierende Läsionen : Neue aktive Läsionen treten an den Rändern bestehender Atrophieflecken oder an entfernten Stellen auf.
Mottenfraßartige Ausbreitung : Wiederholte Rezidive führen zu einer Ausbreitung unregelmäßiger atrophischer und pigmentierter Läsionen am hinteren Pol. Die Läsionen können die Gefäßbögen überschreiten und den Äquator erreichen.
Zu den Subtypen der Serpiginösen Choroiditis gehören die makuläre Serpiginöse Choroiditis und die Ampiginöse Choroiditis. Der makuläre Typ beginnt in der Makula unter Aussparung der peripapillären Region, hat ein hohes Risiko für choroidale Neovaskularisation und eine schlechte Sehprognose 2). Die Ampiginöse Choroiditis weist Merkmale sowohl der akuten posterioren multifokalen plakoiden Pigmentepitheliopathie (APMPPE) als auch der Serpiginösen Choroiditis auf und zeigt multifokale plaqueartige Läsionen am hinteren Pol 4). Die Uveitis-Leitlinien erwähnen das plötzliche Auftreten großer (etwa bis mehrfach papillengroßer) gelb-weißer exsudativer Läsionen in der Nähe der Papille 7).
Das Intervall zwischen den Rezidiven variiert zwischen 3 Monaten und 4 Jahren 2). Aktive Läsionen bilden sich innerhalb weniger Wochen zurück, aber Aktivitätszeichen können 1 bis 9 Monate anhalten 2).
Die genaue Ätiologie der Serpiginösen Choroiditis ist unbekannt, aber ein immunogener Mechanismus wird stark vermutet 1). Das Ansprechen auf Kortikosteroide und Immunsuppressiva sowie die berichtete erhöhte Häufigkeit von Assoziationen mit HLA-B7 und HLA-A2 unterstützen diese Hypothese 3).
Vorgeschlagene Ursachen und assoziierte Faktoren sind:
Es handelt sich nicht um eine eindeutig erbliche Erkrankung. Es wurde jedoch ein Zusammenhang mit genetischen Prädispositionen wie HLA-B7 berichtet, und es wird auf mögliche individuelle Unterschiede in der immunologischen Empfindlichkeit hingewiesen 3).
Die Diagnose der serpiginösen Chorioiditis basiert auf charakteristischen Fundusbefunden und multimodaler Bildgebung. Der Ausschluss infektiöser Erkrankungen ist äußerst wichtig.
Mittels Spaltlampenmikroskopie und indirekter Ophthalmoskopie werden grau-gelbe landkartenartige Läsionen, die sich von der peripapillären Region ausbreiten, sowie atrophische Narben festgestellt. Die Zellen in der Vorderkammer sind gering, und eine Vitritis ist in der Regel mild 1).
| Untersuchungsmethode | Charakteristische Befunde in der aktiven Phase |
|---|---|
| FA | Frühe Hypofluoreszenz, späte Hyperfluoreszenz (Leckage) |
| ICGA | Hypofluoreszenz in allen Phasen |
| Fundus-Autofluoreszenz | Rand mit hoher Autofluoreszenz und Halo mit niedriger Autofluoreszenz |
Der Ausschluss einer Tuberkulose hat höchste Priorität. Insbesondere bei Patienten aus Endemiegebieten sind Tuberkulosetests einschließlich Interferon-Gamma-Freisetzungstest (IGRA) und Tuberkulin-Hauttest obligatorisch5).
Zur Abgrenzung anderer Erkrankungen werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
Die Leitlinien zur Behandlung von Uveitis nennen als Differenzialdiagnosen Morbus Behçet, tuberkulöse Chorioiditis, Herpesvirus-Retinitis, okuläre Toxoplasmose, bakterielle Endophthalmitis, Pilz-Endophthalmitis, syphilitische Uveitis und intraokuläres Lymphom7).
Die wichtigsten Erkrankungen, die von der serpiginösen Chorioiditis abzugrenzen sind, sind die folgenden:
Die tuberkulöse serpiginöse Chorioiditis (SLC) zeigt multifokale, disseminierte Läsionen, Glaskörperentzündung und neigt zur Aussparung der Fovea. Die serpiginöse Chorioiditis breitet sich kontinuierlich von der Papillenumgebung aus, mit geringer Glaskörperentzündung. Bei SLC ist eine antituberkulöse Therapie erforderlich; Immunsuppressiva allein verhindern Rezidive nicht5).
Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien zur Behandlung der serpiginösen Chorioiditis, und es besteht keine etablierte Standardtherapie. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung basiert die Behandlung auf Fallserien und Expertenkonsens2).
Es werden orale Kortikosteroide oder eine hintere Tenon-Kapsel-Injektion von Triamcinolonacetonid (MacuAid) eingesetzt. Aus dem Ausland gibt es Berichte über den Einsatz von Immunsuppressiva, aber aufgrund von Rezidiven und Remissionen ist eine objektive Wirksamkeitsbeurteilung schwierig, und sie sind oft gegen Rezidive unwirksam.
Bei aktiven Läsionen sind hochdosierte systemische Kortikosteroide die Erstlinientherapie1)2).
Immunsuppressiva sind zur Rezidivprophylaxe nach Steroidreduktion und -absetzen unerlässlich3). Sie werden nach Ausschluss einer Tuberkulose eingeleitet.
Eine Expertenkonsensumfrage ergab, dass die Erstlinien-Immunsuppressiva für serpiginöse Choroiditis Methotrexat (38,0 %), Mycophenolatmofetil (27,6 %) und Azathioprin (23,1 %) sind, und unter den Biologika wird Adalimumab (91,0 %) am häufigsten empfohlen6).
Bei 17 Patienten mit serpiginöser Choroiditis, die mit Chlorambucil behandelt wurden, wurde die Dosis mit dem Ziel einer Leukozytenzahl von 3.000–4.500 Zellen/μL angepasst, und es wurde über gute Verträglichkeit und Rezidivprophylaxe berichtet2). Die empfohlene Dosis beträgt ≤ 0,2 mg/kg/Tag, die Gesamtdosis ≤ 2,2 g.
In einer Serie von 4 Fällen von Maleki et al. wurde bei therapierefraktären Fällen unter Chlorambucil und systemischen Steroiden durch Hinzufügen eines Dexamethason-Intravitrealimplantats die Steroide abgesetzt und die Chlorambucil-Therapie fortgesetzt, wobei eine Remission von über 48 Monaten erreicht wurde2). Der Schlüssel zum Erfolg war die Stabilisierung der Leukozytenzahl auf toxischem Niveau (3.000–4.500 Zellen/μL).
Eine choroidale Neovaskularisation (CNV) tritt bei bis zu 35 % der Fälle auf. Intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten (Bevacizumab, Ranibizumab) werden durchgeführt 2). Bei makulärer SC ist das Risiko für die Entwicklung einer CNV besonders hoch 2).
Bei einigen Patienten wurde mit Alkylanzien eine langfristige Remission („Heilung“) erreicht 2). Meistens handelt es sich jedoch um eine chronische Erkrankung mit Rückfällen und Remissionen, die eine langfristige immunsuppressive Therapie und Nachsorge erfordert.
Das pathologische Kernstück der Serpiginösen Chorioiditis ist eine obliterative Vaskulitis auf der Ebene der Choriokapillaris 2). Histologisch zeigt sich eine lymphozytäre Infiltration der Aderhaut und selten perivaskuläre Lymphozytenansammlungen 2)3). Granulombildung liegt nicht vor 3).
Der pathophysiologische Verlauf wird wie folgt verstanden.
Die Pathologie der serpiginösen Choroiditis ist histologisch der Birdshot-Chorioretinopathie ähnlich 2). Beide Erkrankungen sind durch eine lymphozytenreiche choroidale Infiltration gekennzeichnet und es wird angenommen, dass sie einen gemeinsamen immunvermittelten Mechanismus haben.
Bei Fällen mit Colitis ulcerosa wird die T-Zell-vermittelte Entzündung als gemeinsame pathologische Grundlage angesehen 3). Es wird vermutet, dass Autoantikörper der Darmschleimhaut mit choroidalen Antigenen kreuzreagieren könnten oder dass Veränderungen der Darmmikrobiota das Gleichgewicht zwischen regulatorischen T-Zellen und Effektor-T-Zellen stören 3).
Ein Fall von makulärer serpiginöser Choroiditis einen Monat nach einer COVID-19-Infektion wurde berichtet 1). Es wurden intrachoroidale hyperreflektive Foci beobachtet, die auf eine Ansammlung aktivierter Mikroglia oder geschädigter RPE-Zellen hindeuten. Es wird vermutet, dass SARS-CoV-2 bei einem empfänglichen Wirt als entzündlicher Auslöser wirken und eine autoimmune Regulationsstörung induzieren könnte.
Mehrere Fälle von serpiginöser Choroiditis oder ampiginöser Choroiditis, die nach einer COVID-19-Infektion auftraten oder wieder aufflammten, wurden berichtet 1).
Ein Fall eines Wiederaufflammens einer serpiginösen Choroiditis einen Monat nach einer COVID-19-Infektion wurde berichtet 1). Zudem entwickelten zwei Patienten in den Zwanzigern etwa eine Woche nach einer COVID-19-Infektion eine bilaterale ampiginöse Choroiditis. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass SARS-CoV-2 ein entzündlicher Auslöser für die Choroidea sein könnte, jedoch ist ein Kausalzusammenhang nicht bewiesen.
Maleki et al. (2021) untersuchten 4 Fälle, die resistent gegen die Standardkombinationstherapie mit Chlorambucil und Steroiden waren. Durch Hinzufügen eines Dexamethason-Intravitreal-Implantats oder Infliximab und Absetzen der Steroide stabilisierte sich die Leukozytenkontrolle unter Chlorambucil und eine langfristige Remission wurde erreicht 2). Sie stellten die Hypothese auf, dass systemische Steroide die Wirkung von Chlorambucil abschwächen, und der Wechsel zu lokalen Steroiden könnte der Schlüssel zum Behandlungserfolg sein.
Der Anti-TNFα-Antikörper Adalimumab wird als steroidsparende Therapie bei serpiginöser Choroiditis untersucht.
Die Einführung von Adalimumab bei einem Patienten mit serpiginöser Choroiditis in Verbindung mit Colitis ulcerosa führte zu einer 5-monatigen Remission beider Erkrankungen 3). Allerdings gibt es auch Berichte über ein Fortschreiten der Erkrankung unter Adalimumab, und seine Wirksamkeit ist nicht etabliert.
