Viêm màng bồ đào dạng ngoằn ngoèo (serpiginous choroiditis; SC) là bệnh viêm hai bên, mạn tính tiến triển, tái phát không rõ nguyên nhân ảnh hưởng đến biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), mao mạch màng bồ đào (choriocapillaris) và màng bồ đào 1). Còn được gọi là viêm màng bồ đào địa lý hoặc viêm màng bồ đào lan rộng. Được phân loại là một dạng của hội chứng đốm trắng (white dot syndromes) 4).
Chiếm 1,6-5,3% viêm màng bồ đào sau ở các vùng không lưu hành lao, là bệnh hiếm gặp 2). Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm màng bồ đào (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), thống kê lâm sàng của Hội Viêm mắt Nhật Bản cho thấy bệnh chiếm 0,3% tổng số viêm màng bồ đào 7). Xảy ra ở độ tuổi 30-50, nam nhiều hơn nữ một chút 4). Chưa xác định mối liên quan rõ ràng với bệnh toàn thân, nhưng đã báo cáo các trường hợp kết hợp với bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch và hội chứng kháng phospholipid 3).
Vị trí tổn thương chính là mao mạch màng bồ đào, nơi viêm mạch tắc nghẽn mao mạch màng bồ đào và tổn thương tế bào nội mô thứ phát dẫn đến teo RPE, võng mạc ngoài và màng bồ đào 2). Thị lực trung tâm bị ảnh hưởng ở 20-50% trường hợp, tần suất tăng theo thời gian theo dõi 2). Tới 25% mắt có thị lực cuối cùng dưới 20/200.
Thường hai bên nhưng tiến triển không đối xứng. Các tổn thương ở giai đoạn lành khác nhau ở cả hai mắt là điển hình 1). Hiếm gặp trường hợp chỉ một mắt.
Các triệu chứng chủ quan chính của viêm hắc mạc ngoằn ngoèo như sau:
Dấu hiệu đáy mắt điển hình của viêm hắc mạc ngoằn ngoèo là tổn thương hắc võng mạc màu vàng xám lan tỏa ngoằn ngoèo từ gai thị. 80% trường hợp có thể quanh gai thị1).
Giai đoạn hoạt động
Tổn thương dưới võng mạc màu vàng xám: Tổn thương có ranh giới không rõ, xuất hiện quanh gai thị hoặc hoàng điểm.
Rìa hoạt động (leading edge): Vùng hoạt động ở rìa tổn thương cho thấy sự lan rộng ngoằn ngoèo.
Viêm tiền phòng: Đôi khi kèm tế bào nhẹ ở tiền phòng1). Viêm dịch kính và viêm mạch máu thường nhẹ hoặc không có.
Giai đoạn sẹo
Đám teo hắc võng mạc: Do teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và mảng mao mạch hắc mạc, các mạch máu lớn của hắc mạc lộ rõ. Có thể kèm theo lắng đọng sắc tố.
Tổn thương tái phát: Các tổn thương hoạt động mới xuất hiện ở rìa của các đám teo hiện có hoặc ở các vị trí xa.
Lan rộng dạng mối ăn: Tái phát nhiều lần, các tổn thương teo và lắng đọng sắc tố không đều lan rộng ở cực sau. Tổn thương có thể vượt qua các cung mạch và lan đến xích đạo.
Các phân nhóm của viêm hắc mạc lượn sóng bao gồm viêm hắc mạc lượn sóng hoàng điểm và viêm hắc mạc ampiginous. Thể hoàng điểm khởi phát từ hoàng điểm, bảo tồn vùng quanh gai thị, có nguy cơ cao tân mạch hắc mạc và tiên lượng thị lực kém 2). Viêm hắc mạc ampiginous kết hợp đặc điểm của APMPPE và viêm hắc mạc lượn sóng, biểu hiện các tổn thương dạng mảng đa ổ rải rác ở cực sau 4). Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào mô tả sự xuất hiện cấp tính của các tổn thương xuất tiết màu trắng vàng lớn (bằng hoặc lớn hơn vài lần đường kính gai thị) gần gai thị 7).
Khoảng cách giữa các lần tái phát dao động từ 3 tháng đến 4 năm 2). Các tổn thương hoạt động thoái lui trong vài tuần, nhưng dấu hiệu hoạt động có thể kéo dài 1–9 tháng 2).
Nguyên nhân chính xác của viêm hắc mạc lượn sóng chưa được biết, nhưng cơ chế sinh miễn dịch được cho là khả dĩ nhất 1). Đáp ứng với corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch, cùng với tăng tần suất HLA-B7 và HLA-A2 ủng hộ giả thuyết này 3).
Các nguyên nhân và yếu tố liên quan được đề xuất như sau:
Không phải là bệnh di truyền rõ ràng. Tuy nhiên, đã có báo cáo về mối liên quan với các yếu tố nhạy cảm di truyền như HLA-B7, cho thấy khả năng có sự khác biệt cá nhân về tính nhạy cảm miễn dịch 3).
Chẩn đoán viêm hắc mạc hình rắn dựa trên các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng và hình ảnh đa phương thức. Việc loại trừ các bệnh nhiễm trùng là rất quan trọng.
Bằng đèn khe và kính soi đáy mắt gián tiếp, xác nhận các tổn thương dạng bản đồ màu xám vàng lan rộng từ quanh gai thị và sẹo teo. Tế bào tiền phòng nhẹ, viêm dịch kính thường tối thiểu 1).
| Phương pháp Xét nghiệm | Dấu hiệu Đặc trưng Giai đoạn Hoạt động |
|---|---|
| FA | Giảm huỳnh quang sớm, tăng huỳnh quang muộn (rò rỉ) |
| ICGA | Giảm huỳnh quang ở tất cả các pha |
| Tự phát huỳnh quang đáy mắt | Rìa tự phát huỳnh quang cao và quầng tự phát huỳnh quang thấp |
Loại trừ lao là ưu tiên hàng đầu. Đặc biệt ở bệnh nhân từ vùng lưu hành, xét nghiệm lao bao gồm xét nghiệm giải phóng interferon gamma (IGRA) và xét nghiệm phản ứng tuberculin là bắt buộc 5).
Đối với các bệnh khác cần loại trừ, thực hiện các xét nghiệm sau:
Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm màng bồ đào liệt kê các bệnh sau đây trong chẩn đoán phân biệt: bệnh Behçet, viêm hắc mạc do lao, viêm võng mạc do herpes, bệnh toxoplasma mắt, viêm nội nhãn do vi khuẩn, viêm nội nhãn do nấm, viêm màng bồ đào do giang mai, và u lympho nội nhãn 7).
Các bệnh chính cần phân biệt với viêm hắc mạc hình rắn (serpiginous choroiditis) như sau:
Viêm hắc mạc hình rắn dạng lao (SLC) có đặc điểm tổn thương đa ổ, rải rác kèm viêm dịch kính, và có xu hướng bảo tồn hố trung tâm. Viêm hắc mạc hình rắn lan rộng liên tục từ vùng cạnh gai thị, viêm dịch kính nhẹ. Trong SLC, điều trị kháng lao là bắt buộc, và chỉ dùng thuốc ức chế miễn dịch không thể ngăn tái phát 5).
Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị viêm hắc mạc hình rắn, và không có liệu pháp tiêu chuẩn nào được thiết lập. Do bệnh hiếm gặp, điều trị dựa trên tích lũy ca bệnh và sự đồng thuận của chuyên gia 2).
Dùng corticosteroid đường uống hoặc tiêm triamcinolone acetonide (MacuAid) dưới bao Tenon sau. Có báo cáo rải rác về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở nước ngoài, nhưng do bệnh tái phát và thuyên giảm, việc đánh giá khách quan hiệu quả điều trị rất khó khăn, và thường không hiệu quả khi tái phát.
Đối với tổn thương hoạt động, corticosteroid toàn thân liều cao là lựa chọn đầu tiên 1)2).
Thuốc ức chế miễn dịch rất cần thiết để ngăn ngừa tái phát sau khi giảm hoặc ngừng steroid 3). Được bắt đầu sau khi loại trừ lao.
Trong một khảo sát đồng thuận chuyên gia, thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn đầu tiên cho viêm màng bồ đào hình rắn là methotrexat (38,0%), mycophenolate mofetil (27,6%) và azathioprin (23,1%), và trong số các thuốc sinh học, adalimumab (91,0%) được khuyến cáo nhiều nhất 6).
Ở 17 bệnh nhân viêm màng bồ đào hình rắn được dùng chlorambucil, liều được điều chỉnh để đạt số lượng bạch cầu 3.000–4.500 tế bào/μL, với dung nạp tốt và hiệu quả ngăn ngừa tái phát 2). Liều khuyến cáo là ≤0,2 mg/kg/ngày, tổng liều ≤2,2 g.
Trong loạt 4 ca của Maleki và cộng sự, ở những ca kháng trị với phối hợp chlorambucil và steroid toàn thân, việc thêm cấy ghép dexamethason nội nhãn cho phép ngừng steroid và tiếp tục chlorambucil, đạt thuyên giảm trên 48 tháng 2). Chìa khóa thành công là ổn định số lượng bạch cầu ở mức độc (3.000–4.500 tế bào/μL).
Tân mạch hắc mạc (CNV) xảy ra ở tới 35% trường hợp. Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF (bevacizumab, ranibizumab) được thực hiện 2). Nguy cơ CNV đặc biệt cao ở thể hoàng điểm của viêm hắc mạc ngoằn ngoèo 2).
Ở một số bệnh nhân, thuốc alkyl hóa đã được báo cáo mang lại sự thuyên giảm lâu dài (“chữa khỏi”) 2). Tuy nhiên, phần lớn là bệnh mãn tính với các đợt tái phát và thuyên giảm, cần điều trị ức chế miễn dịch lâu dài và theo dõi.
Cốt lõi của sinh lý bệnh viêm hắc mạc ngoằn ngoèo là viêm mạch tắc nghẽn ở mức mao mạch hắc mạc 2). Về mô học, có thâm nhiễm tế bào lympho ở hắc mạc, và hiếm khi có tập hợp tế bào lympho quanh mạch 2)3). Không thấy hình thành u hạt 3).
Diễn tiến sinh lý bệnh được hiểu như sau.
Bệnh lý của viêm màng bồ đào hình rắn (serpiginous choroiditis) về mặt mô học tương tự như bệnh lý võng mạc màng bồ đào dạng birdshot 2). Cả hai bệnh đều đặc trưng bởi sự thâm nhiễm tế bào lympho vào hắc mạc, và được cho là có chung cơ chế qua trung gian miễn dịch.
Trong các trường hợp kết hợp với viêm loét đại tràng, viêm do tế bào T được coi là nền tảng bệnh lý chung 3). Người ta suy đoán rằng tự kháng thể niêm mạc ruột có thể phản ứng chéo với kháng nguyên hắc mạc, hoặc những thay đổi trong hệ vi sinh vật đường ruột phá vỡ sự cân bằng giữa tế bào T điều hòa và tế bào T hiệu ứng 3).
Một trường hợp viêm màng bồ đào hình rắn thể hoàng điểm đã được báo cáo xuất hiện một tháng sau khi nhiễm COVID-19 1). Các ổ tăng phản xạ trong hắc mạc được ghi nhận, được cho là sự tích tụ của microglia hoạt hóa hoặc tế bào biểu mô sắc tố võng mạc bị tổn thương. Điều này cho thấy SARS-CoV-2 có thể là tác nhân kích hoạt viêm ở vật chủ nhạy cảm, gây ra rối loạn điều hòa tự miễn.
Một số trường hợp khởi phát hoặc tái phát viêm màng bồ đào hình rắn và viêm màng bồ đào ampiginous sau nhiễm COVID-19 đã được báo cáo 1).
Một trường hợp tái phát viêm màng bồ đào hình rắn một tháng sau nhiễm COVID-19 đã được báo cáo 1). Ngoài ra, hai bệnh nhân ở độ tuổi 20 được báo cáo phát triển viêm màng bồ đào ampiginous hai bên khoảng một tuần sau nhiễm COVID-19. Những phát hiện này cho thấy SARS-CoV-2 có thể là tác nhân kích hoạt viêm hắc mạc, nhưng chưa chứng minh được mối quan hệ nhân quả.
Maleki và cộng sự (2021) đã nghiên cứu 4 trường hợp kháng với liệu pháp kết hợp tiêu chuẩn chlorambucil và steroid. Họ bổ sung dexamethasone cấy ghép nội nhãn hoặc infliximab, sau đó ngừng steroid, giúp kiểm soát ổn định số lượng bạch cầu với chlorambucil và đạt được thuyên giảm lâu dài 2). Họ đề xuất giả thuyết rằng steroid toàn thân làm giảm tác dụng của chlorambucil, và chuyển sang steroid tại chỗ có thể là chìa khóa thành công của điều trị.
Adalimumab, một kháng thể kháng TNFα, đang được nghiên cứu như liệu pháp tiết kiệm steroid trong viêm màng bồ đào hình rắn.
Một bệnh nhân viêm màng bồ đào hình rắn kết hợp viêm loét đại tràng được dùng adalimumab đã đạt thuyên giảm 5 tháng ở cả hai bệnh 3). Tuy nhiên, có báo cáo về bệnh tiến triển dưới adalimumab, do đó hiệu quả chưa được xác lập.
