A coroidite serpiginosa (serpiginous choroiditis; SC) é uma doença inflamatória bilateral, crônica progressiva, recidivante idiopática que afeta o epitélio pigmentar da retina (EPR), a lâmina coriocapilar (choriocapillaris) e a coroide 1). Também chamada de coroidite geográfica ou coroidite rastejante. É classificada como um tipo de síndrome dos pontos brancos (white dot syndromes) 4).
Representa 1,6-5,3% das uveítes posteriores em regiões não endêmicas para tuberculose, é uma doença rara 2). De acordo com as Diretrizes de Prática Clínica para Uveíte (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), as estatísticas clínicas da Sociedade Japonesa de Inflamação Ocular mostram que corresponde a 0,3% de todas as uveítes 7). Ocorre entre 30-50 anos, ligeiramente mais comum em homens 4). Não há associação clara com doenças sistêmicas, mas casos concomitantes com doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, púrpura trombocitopênica imune e síndrome antifosfolípide foram relatados 3).
O local principal da lesão é a lâmina coriocapilar, onde vasculite oclusiva da lâmina coriocapilar e dano endotelial secundário levam à atrofia do EPR, retina externa e coroide 2). A visão central é prejudicada em 20-50% dos casos, e a frequência aumenta com maior tempo de seguimento 2). Até 25% dos olhos têm acuidade visual final inferior a 20/200.
Frequentemente bilateral, mas progride de forma assimétrica. Lesões em diferentes estágios de cicatrização em ambos os olhos são típicas 1). Casos unilaterais são raramente relatados.
Os principais sintomas subjetivos da coroidite serpiginosa são os seguintes:
O achado fundoscópico típico da coroidite serpiginosa é uma lesão coriorretiniana amarelo-acinzentada que se espalha serpentinamente a partir do disco óptico. 80% dos casos apresentam o tipo peripapilar1).
Fase Ativa
Lesão sub-retiniana amarelo-acinzentada: Lesão com bordas mal definidas que aparece ao redor do disco óptico ou na mácula.
Borda ativa (leading edge): Área ativa na margem da lesão mostrando extensão serpentina.
Inflamação da câmara anterior: Pode ser acompanhada por células leves na câmara anterior1). Vitrite e vasculite são geralmente leves ou ausentes.
Fase Cicatricial
Manchas de atrofia coriorretiniana: A atrofia do EPR e da lâmina capilar coroidal torna visíveis os grandes vasos coroidais. Pode haver pigmentação associada.
Lesões recorrentes: Novas lesões ativas surgem nas bordas das manchas atróficas existentes ou em locais distantes.
Propagação em forma de corrosão: Com recorrências repetidas, lesões atróficas e pigmentares irregulares se espalham no polo posterior. As lesões podem ultrapassar as arcadas vasculares e atingir a região equatorial.
Os subtipos da coroidite serpiginosa incluem a coroidite serpiginosa macular e a coroidite ampiginosa. O tipo macular inicia-se na mácula poupando a área peripapilar, apresenta alto risco de neovascularização coroidal e prognóstico visual ruim 2). A coroidite ampiginosa combina características da APMPPE e da coroidite serpiginosa, apresentando lesões placoides múltiplas dispersas no polo posterior 4). As diretrizes de tratamento de uveíte mencionam o surgimento agudo de lesões exsudativas amarelo-esbranquiçadas grandes (do tamanho do disco óptico a várias vezes seu diâmetro) próximo ao disco óptico 7).
O intervalo entre recorrências varia de 3 meses a 4 anos 2). As lesões ativas regridem em algumas semanas, mas os sinais de atividade podem persistir por 1 a 9 meses 2).
A causa exata da coroidite serpiginosa é desconhecida, mas um mecanismo imunogênico é o mais provável 1). A resposta a corticosteroides e imunossupressores, e o aumento da frequência de HLA-B7 e HLA-A2 apoiam essa hipótese 3).
As causas e fatores associados propostos são os seguintes:
Não é uma doença hereditária clara. No entanto, foi relatada associação com fatores de predisposição genética como HLA-B7, sugerindo possível variação individual na suscetibilidade imunológica 3).
O diagnóstico da coroidite serpentina baseia-se nos achados característicos do fundo de olho e na imagem multimodal. É extremamente importante excluir doenças infecciosas.
Com a lâmpada de fenda e o oftalmoscópio indireto, confirmam-se lesões mapiformes amarelo-acinzentadas que se estendem ao redor do disco óptico e cicatrizes atróficas. As células na câmara anterior são leves e a vitrite geralmente é mínima 1).
| Método de Exame | Achados Característicos na Fase Ativa |
|---|---|
| FA | Hipofluorescência precoce, hiperfluorescência tardia (vazamento) |
| ICGA | Hipofluorescência em todas as fases |
| Autofluorescência do fundo | Borda de alta autofluorescência e halo de baixa autofluorescência |
A exclusão de tuberculose é a prioridade máxima. Especialmente em pacientes de áreas endêmicas, exames de tuberculose incluindo teste de liberação de interferon gama (IGRA) e teste de reação tuberculínica são obrigatórios 5).
Para outras doenças a serem excluídas, realize os seguintes exames:
As diretrizes de prática clínica para uveíte listam as seguintes doenças como diagnóstico diferencial: doença de Behçet, coroidite tuberculosa, retinite por vírus herpes, toxoplasmose ocular, endoftalmite bacteriana, endoftalmite fúngica, uveíte sifilítica e linfoma intraocular 7).
As principais doenças que requerem diferenciação da coroidite serpiginosa são as seguintes:
A coroidite serpiginosa-like tuberculosa (SLC) é caracterizada por lesões múltiplas e dispersas com vitrite, e tende a poupar a fóvea. A coroidite serpiginosa se estende continuamente a partir da região peripapilar, com vitrite mínima. Na SLC, a terapia antituberculose é essencial, e imunossupressores isolados não previnem a recorrência 5).
Não existem ensaios clínicos randomizados sobre o tratamento da coroidite serpiginosa, e não há terapia padrão estabelecida. Devido à raridade da doença, o tratamento é baseado em séries de casos e consenso de especialistas 2).
São administrados corticosteroides orais ou injeção subtenoniana posterior de triancinolona acetonida (MacuAid). Existem relatos esporádicos do uso de imunossupressores no exterior, mas devido à natureza recidivante e remitente da doença, a avaliação objetiva da eficácia do tratamento é difícil, e muitas vezes são ineficazes na recorrência.
Para lesões ativas, os corticosteroides sistêmicos em altas doses são a primeira escolha 1)2).
Os imunossupressores são essenciais para prevenir recidivas após a redução ou suspensão dos esteroides 3). São iniciados após exclusão de tuberculose.
Em uma pesquisa de consenso de especialistas, os imunossupressores de primeira escolha para coroidite serpiginosa foram metotrexato (38,0%), micofenolato de mofetila (27,6%) e azatioprina (23,1%), e entre os agentes biológicos, o adalimumabe (91,0%) foi o mais recomendado 6).
Em 17 pacientes com coroidite serpiginosa tratados com clorambucila, a dose foi ajustada para atingir contagem de leucócitos de 3.000–4.500 células/μL, com boa tolerabilidade e efeito preventivo de recidivas 2). A dose recomendada é ≤0,2 mg/kg/dia, com dose total ≤2,2 g.
Em uma série de 4 casos de Maleki et al., em casos refratários à combinação de clorambucila e esteroides sistêmicos, a adição de implante intravítreo de dexametasona permitiu a suspensão do esteroide e a continuação da clorambucila, alcançando remissão por mais de 48 meses 2). A chave para o sucesso foi estabilizar a contagem de leucócitos em nível tóxico (3.000–4.500 células/μL).
A neovascularização de coroide (CNV) ocorre em até 35% dos casos. É realizada injeção intravítrea de anti-VEGF (bevacizumabe, ranibizumabe) 2). O risco de CNV é particularmente alto no tipo macular da coroidite serpiginosa 2).
Em alguns pacientes, agentes alquilantes proporcionaram remissão de longo prazo (“cura”) conforme relatos 2). No entanto, na maioria dos casos é uma doença crônica com recidivas e remissões, necessitando de terapia imunossupressora prolongada e acompanhamento.
O cerne da fisiopatologia da coroidite serpiginosa é a vasculite oclusiva ao nível da lâmina coriocapilar 2). Histologicamente, observa-se infiltração linfocitária na coroide e, raramente, agregados linfocitários perivasculares 2)3). Não há formação de granulomas 3).
O curso fisiopatológico é compreendido da seguinte forma.
A patologia da coroidite serpiginosa é histologicamente semelhante à coriorretinopatia de birdshot 2). Ambas as doenças são caracterizadas por infiltração coroidal predominantemente linfocítica, e acredita-se que mecanismos imunomediados sejam comuns.
Em casos associados à colite ulcerativa, a inflamação mediada por células T é considerada uma base fisiopatológica comum 3). Especula-se que autoanticorpos da mucosa intestinal possam reagir de forma cruzada com antígenos da coroide, ou que alterações na microbiota intestinal perturbem o equilíbrio entre células T reguladoras e efetoras 3).
Foi relatado um caso de coroidite serpiginosa macular um mês após infecção por COVID-19 1). Observaram-se focos hiperrefletivos intracoroidais, sugerindo acúmulo de micróglia ativada ou células do EPR danificadas. Isso indica que o SARS-CoV-2 pode ser um gatilho inflamatório em hospedeiros suscetíveis, induzindo desregulação autoimune.
Vários casos de início ou recidiva de coroidite serpiginosa e coroidite ampiginosa após infecção por COVID-19 foram relatados 1).
Foi relatado um caso de recidiva de coroidite serpiginosa um mês após infecção por COVID-19 1). Além disso, dois pacientes na faixa dos 20 anos desenvolveram coroidite ampiginosa bilateral cerca de uma semana após infecção por COVID-19. Esses achados sugerem que o SARS-CoV-2 pode ser um gatilho inflamatório coroidal, mas não comprovam relação causal.
Maleki et al. (2021) estudaram 4 casos resistentes à terapia combinada padrão com clorambucila e esteroides. Eles adicionaram implante intravítreo de dexametasona ou infliximabe e interromperam os esteroides, resultando em controle estável da contagem de leucócitos com clorambucila e remissão de longo prazo 2). Eles propuseram a hipótese de que os esteroides sistêmicos atenuam o efeito da clorambucila, e a mudança para esteroides tópicos pode ser a chave para o sucesso terapêutico.
O adalimumabe, um anticorpo anti-TNFα, está sendo estudado como terapia poupadora de esteroides na coroidite serpiginosa.
Foi relatado o uso de adalimumabe em um paciente com coroidite serpiginosa associada à colite ulcerativa, resultando em remissão de 5 meses em ambas as doenças 3). No entanto, há relatos de progressão da doença sob adalimumabe, portanto sua eficácia não está estabelecida.
