التهاب المشيمية المتعرج (serpiginous choroiditis; SC) هو مرض التهابي ثنائي الجانب مزمن تقدمي متكرر مجهول السبب يصيب الظهارة الصباغية للشبكية (RPE)، والصفيحة الشعرية المشيمية (choriocapillaris)، والمشيمية 1). يُسمى أيضًا التهاب المشيمية الخريطي أو الزاحف. يُصنف ضمن متلازمات البقع البيضاء (white dot syndromes) 4).
يمثل 1.6-5.3% من حالات التهاب العنبية الخلفي في المناطق غير الموبوءة بالسل، وهو مرض نادر 2). وفقًا لإرشادات علاج التهاب العنبية (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696)، تشير الإحصائيات السريرية للجمعية اليابانية لالتهاب العين إلى أنه يمثل 0.3% من جميع حالات التهاب العنبية 7). يحدث في العقد الثالث إلى الخامس من العمر، وهو أكثر شيوعًا قليلاً عند الذكور 4). لم يتم تأكيد ارتباط واضح بأمراض جهازية، ولكن تم الإبلاغ عن حالات مصاحبة لأمراض المناعة الذاتية مثل الذئبة الحمامية الجهازية، والفرفرية قليلة الصفيحات المناعية، ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد 3).
الموقع الرئيسي للآفة هو الصفيحة الشعرية المشيمية، حيث يؤدي التهاب الأوعية الانسدادي في الصفيحة الشعرية المشيمية وتلف الخلايا البطانية الثانوي إلى ضمور الظهارة الصباغية للشبكية والشبكية الخارجية والمشيمية 2). تتأثر الرؤية المركزية في 20-50% من الحالات، ويزداد التواتر مع طول فترة المتابعة 2). في ما يصل إلى 25% من العيون، تكون حدة الرؤية النهائية أقل من 20/200.
غالبًا ما يكون ثنائي الجانب، لكنه يتقدم بشكل غير متماثل. من المعتاد وجود آفات في مراحل شفاء مختلفة في كلتا العينين 1). تم الإبلاغ عن حالات نادرة في عين واحدة فقط.
الأعراض الذاتية الرئيسية لالتهاب المشيمية المتعرج هي كما يلي:
العلامة النموذجية في قاع العين لالتهاب المشيمية المتعرج هي آفة مشيمية شبكية رمادية صفراء تنتشر بشكل متعرج من حول القرص البصري إلى الخارج. 80% من الحالات تظهر النمط حول القرصي1).
المرحلة النشطة
آفة تحت الشبكية رمادية صفراء: آفة ذات حدود غير واضحة تظهر حول القرص البصري أو في البقعة.
الحافة النشطة (leading edge): توجد منطقة نشطة على حافة الآفة تظهر تقدمًا متعرجًا.
التهاب الغرفة الأمامية: قد يصاحبه خلايا خفيفة في الغرفة الأمامية1). التهاب الزجاجي والتهاب الأوعية الدموية عادة ما يكون خفيفًا أو غائبًا.
مرحلة التندب
بقع ضمور المشيمية والشبكية: بسبب ضمور الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) والصفيحة الشعرية المشيمية، تصبح الأوعية المشيمية الكبيرة مرئية. قد تكون مصحوبة بتصبغ.
الآفات المتكررة: ظهور آفات نشطة جديدة على حواف البقع الضمورية الموجودة أو في مناطق بعيدة عنها.
الانتشار بشكل يشبه أكل العثة: مع التكرار، تنتشر آفات ضمورية وتصبغية غير منتظمة في القطب الخلفي. قد تمتد الآفات إلى ما وراء الأقواس الوعائية لتصل إلى خط الاستواء.
تشمل الأنواع الفرعية لالتهاب المشيمية المتعرج: التهاب المشيمية المتعرج البقعي والتهاب المشيمية الأمبجيني. النوع البقعي يبدأ من البقعة مع الحفاظ على المنطقة المحيطة بالحليمة، وله خطر مرتفع لتكوين أوعية مشيمية جديدة ويكون تشخيص الرؤية سيئًا 2). التهاب المشيمية الأمبجيني يجمع بين خصائص اعتلال الظهارة الصبغية البقعي المتعدد الخلفي الحاد (APMPPE) والتهاب المشيمية المتعرج، ويظهر آفات صفائحية متعددة متناثرة في القطب الخلفي 4). في إرشادات علاج التهاب العنبية، يُذكر ظهور مفاجئ لآفات نضحية صفراء-بيضاء كبيرة (بحجم قرص العصب البصري أو أكبر بعدة مرات) بالقرب من قرص العصب البصري 7).
تتراوح فترات التكرار بين 3 أشهر و4 سنوات 2). تتراجع الآفات النشطة في غضون أسابيع، لكن قد تستمر علامات النشاط لمدة 1-9 أشهر 2).
السبب الدقيق لالتهاب المشيمية المتعرج غير معروف، لكن الآلية المناعية هي الأكثر ترجيحًا 1). يدعم هذه الفرضية استجابته للكورتيكوستيرويدات والأدوية المثبطة للمناعة، وارتباطه بزيادة تواتر HLA-B7 وHLA-A2 3).
الأسباب والعوامل المرتبطة المقترحة هي كما يلي:
ليس مرضًا وراثيًا واضحًا. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن ارتباط مع عوامل استعداد وراثية مثل HLA-B7، مما يشير إلى احتمال وجود اختلافات فردية في القابلية المناعية 3).
يعتمد تشخيص التهاب المشيمية المتعرج على نتائج فحص قاع العين المميزة والتصوير متعدد الوسائط. من المهم جدًا استبعاد الأمراض المعدية.
باستخدام المصباح الشقي ومنظار العين غير المباشر، يتم تأكيد وجود آفات خريطية رمادية صفراء تمتد من حول القرص البصري وندبات ضامرة. تكون الخلايا في الغرفة الأمامية خفيفة، وعادة ما يكون التهاب الجسم الزجاجي طفيفًا 1).
| طريقة الفحص | النتائج المميزة في المرحلة النشطة |
|---|---|
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | نقص تألق مبكر وفرط تألق متأخر (تسرب) |
| تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA) | نقص تألق في جميع المراحل |
| التألق الذاتي لقاع العين | حافة ذات تألق ذاتي عالٍ وهالة ذات تألق ذاتي منخفض |
استبعاد السل هو الأولوية القصوى. خاصة في المرضى من المناطق الموبوءة، فإن فحوصات السل بما في ذلك اختبار إطلاق الإنترفيرون غاما (IGRA) واختبار تفاعل التوبركولين إلزامية 5).
بالنسبة للأمراض الأخرى التي يجب استبعادها، يتم إجراء الفحوصات التالية:
تذكر إرشادات علاج التهاب العنبية الأمراض التالية في التشخيص التفريقي: مرض بهجت، التهاب المشيمية السلي، التهاب الشبكية بفيروس الهربس، داء المقوسات العيني، التهاب باطن المقلة الجرثومي، التهاب باطن المقلة الفطري، التهاب العنبية الزهري، ولمفوما العين 7).
الأمراض الرئيسية التي تتطلب التفريق عن التهاب المشيمية المتعرج هي كما يلي:
يتميز التهاب المشيمية المتعرج الشبه السلي (SLC) بآفات متعددة ومتناثرة مع التهاب الجسم الزجاجي، ويميل إلى الحفاظ على النقرة. بينما يمتد التهاب المشيمية المتعرج بشكل مستمر من محيط القرص البصري، ويكون التهاب الجسم الزجاجي خفيفًا. في SLC، يكون العلاج بمضادات السل ضروريًا، ولا يمكن للأدوية المثبطة للمناعة وحدها منع الانتكاس 5).
لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد حول علاج التهاب المشيمية المتعرج، ولا يوجد علاج قياسي محدد. نظرًا لندرة المرض، يعتمد العلاج على تجميع الحالات وإجماع الخبراء 2).
يتم إعطاء الكورتيكوستيرويدات الفموية أو حقن تريامسينولون أسيتونيد (ماكويد) تحت محفظة تينون الخلفية. توجد تقارير متفرقة عن استخدام مثبطات المناعة في الخارج، ولكن نظرًا لتكرار الانتكاس والهجوع، يصعب تقييم فعالية العلاج بشكل موضوعي، وغالبًا ما تكون غير فعالة في الانتكاس.
بالنسبة للآفات النشطة، تعتبر الكورتيكوستيرويدات الجهازية بجرعات عالية الخيار الأول 1)2).
تعتبر الأدوية المثبطة للمناعة ضرورية للوقاية من الانتكاس بعد تخفيض جرعة الستيرويد أو إيقافه 3). يتم البدء بها بعد استبعاد الإصابة بالسل.
في دراسة استقصائية إجماعية للخبراء، كانت الأدوية المثبطة للمناعة المختارة أولاً لالتهاب المشيمية المتعرج هي الميثوتريكسات (38.0%)، ميكوفينولات موفيتيل (27.6%)، والآزوثيوبرين (23.1%)، ومن بين الأدوية البيولوجية، كان أداليموماب (91.0%) الأكثر توصية 6).
في 17 مريضاً بالتهاب المشيمية المتعرج عولجوا بالكلورامبيوسيل، تم تعديل الجرعة لاستهداف عدد كريات الدم البيضاء 3,000-4,500 خلية/ميكرولتر، مع تحمل جيد وفعالية في منع الانتكاس 2). الجرعة الموصى بها هي 0.2 ملغ/كغ/يوم أو أقل، والجرعة الإجمالية 2.2 غرام أو أقل.
في سلسلة من 4 حالات لـ Maleki وآخرين، في حالات مقاومة للعلاج المركب بالكلورامبيوسيل والستيرويدات الجهازية، أدت إضافة غرسة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي إلى إيقاف الستيرويد واستمرار الكلورامبيوسيل، مع تحقيق هدأة لأكثر من 48 شهراً 2). كان مفتاح النجاح هو تثبيت عدد كريات الدم البيضاء عند المستوى السام (3,000-4,500 خلية/ميكرولتر).
يحدث تكوّن أوعية دموية مشيمية جديدة (CNV) في ما يصل إلى 35% من الحالات. يتم إجراء حقن داخل الجسم الزجاجي للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (مثل بيفاسيزوماب ورانيبيزوماب) 2). يكون خطر الإصابة بـ CNV مرتفعًا بشكل خاص في النوع البقعي من التهاب المشيمية المتعرج 2).
تم الإبلاغ عن تحقيق هدأة طويلة الأمد (“شفاء”) لدى بعض المرضى باستخدام الأدوية المؤلكلة 2). ومع ذلك، فإنه في كثير من الحالات مرض مزمن يتناوب فيه الانتكاس والهدأة، ويتطلب علاجًا مثبطًا للمناعة طويل الأمد ومتابعة مستمرة.
يتمثل جوهر الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب المشيمية المتعرج في التهاب الأوعية الانسدادي على مستوى الصفيحة الشعرية المشيمية 2). من الناحية النسيجية، يُلاحظ تسلل لمفاوي في المشيمية، ونادرًا ما توجد تجمعات لمفاوية حول الأوعية 2)3). لا يُلاحظ تكوّن أورام حبيبية 3).
يُفهم مسار الفيزيولوجيا المرضية على النحو التالي.
يشبه مرض التهاب المشيمية المتعرج من الناحية النسيجية مرض التهاب المشيمية والشبكية الشبيه برصاصة الطير (birdshot chorioretinopathy) 2). يتميز كلا المرضين بتسلل الخلايا الليمفاوية إلى المشيمية، ويُعتقد أن الآليات المناعية مشتركة بينهما.
في الحالات المصاحبة لالتهاب القولون التقرحي، يُعتبر الالتهاب بوساطة الخلايا التائية أساسًا مرضيًا مشتركًا 3). يُفترض أن الأجسام المضادة الذاتية للغشاء المخاطي المعوي قد تتفاعل بشكل متصالب مع مستضدات المشيمية، أو أن التغيرات في ميكروبيوم الأمعاء تخل بتوازن الخلايا التائية التنظيمية والخلايا التائية المؤثرة 3).
تم الإبلاغ عن حالة إصابة بالتهاب المشيمية المتعرج من النوع البقعي بعد شهر واحد من الإصابة بكوفيد-19 1). لوحظت بؤر عالية الانعكاس داخل المشيمية، ويُعتقد أنها ناتجة عن تراكم الخلايا الدبقية الصغيرة المنشطة أو خلايا الظهارة الصباغية الشبكية التالفة. يُشير ذلك إلى أن فيروس SARS-CoV-2 قد يكون محفزًا التهابيًا لدى المضيفين المعرضين، مما يؤدي إلى اضطراب تنظيمي مناعي ذاتي.
تم الإبلاغ عن عدة حالات إصابة أو انتكاس لالتهاب المشيمية المتعرج أو التهاب المشيمية الأمبجيني بعد الإصابة بكوفيد-19 1).
تم الإبلاغ عن حالة انتكاس لالتهاب المشيمية المتعرج بعد شهر واحد من الإصابة بكوفيد-19 1). كما تم الإبلاغ عن إصابة حالتين في العشرينات من العمر بالتهاب المشيمية الأمبجيني الثنائي بعد حوالي أسبوع من الإصابة بكوفيد-19. تشير هذه النتائج إلى أن SARS-CoV-2 قد يكون محفزًا التهابيًا للمشيمية، لكنها لا تثبت علاقة سببية.
قام مالكي وآخرون (2021) بدراسة 4 حالات مقاومة للعلاج المشترك القياسي بالكلورامبوسيل والستيرويدات، وأضافوا ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي أو إنفليكسيماب، ثم أوقفوا الستيرويدات، مما أدى إلى استقرار تعداد خلايا الدم البيضاء تحت الكلورامبوسيل وتحقيق هجوع طويل الأمد 2). اقترحوا فرضية أن الستيرويدات الجهازية تضعف تأثير الكلورامبوسيل، وأن التحول إلى الستيرويدات الموضعية قد يكون مفتاح نجاح العلاج.
يتم دراسة أداليموماب، وهو جسم مضاد لـ TNFα، كعلاج مساعد لتقليل الستيرويدات في التهاب المشيمية المتعرج.
تم الإبلاغ عن إعطاء أداليموماب لمريض يعاني من التهاب المشيمية المتعرج المصاحب لالتهاب القولون التقرحي، مما أدى إلى هجوع لمدة 5 أشهر في كلا المرضين 3). ومع ذلك، هناك تقارير عن تقدم المرض تحت علاج أداليموماب، لذا لم تثبت فعاليته بعد.
