داء المقوسات العيني هو التهاب المشيمية والشبكية الناجم عن إصابة الشبكية بالطفيلي الأولي الملزم داخل الخلايا Toxoplasma gondii. وهو السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب العنبية المعدي، ويمثل أكثر من 50% من حالات التهاب العنبية الخلفي في بعض البلدان7).
T. gondii له القطط كمضيف نهائي، وجميع الثدييات تقريبًا بما في ذلك البشر هي مضيفات وسيطة، مما يجعله مرضًا حيوانيًا. تحدث العدوى عن طريق الفم بالبويضات الملوثة في التربة أو الماء من براز القطط، أو عن طريق تناول الأكياس النسيجية في اللحوم غير المطبوخة جيدًا (لحم الخنزير والضأن والغزلان إلخ). حوالي ثلث سكان العالم مصابون7)، ومعدل إيجابية الأجسام المضادة لدى البالغين اليابانيين هو 20-30%. يمثل داء المقوسات العيني حوالي 1% من أسباب التهاب العنبية المعدي8).
للطفيلي ثلاثة أشكال:
تقدر نسبة أمراض العين الناتجة عن داء المقوسات العيني بحوالي 2% في الولايات المتحدة، و18% في البرازيل، وتصل إلى 43% في أفريقيا. أعلى معدلات العدوى تكون في المناطق الاستوائية، مما يعكس البيئة الدافئة والرطبة المناسبة لتكاثر الطفيلي.
البنية السكانية لـ T. gondii شديدة الاستنساخ، حيث تسود ثلاثة أنماط رئيسية في أمريكا الشمالية وأوروبا: النمط I والثاني والثالث7). النمط II هو المسؤول عن معظم حالات مرض العين المكتسب، بينما يرتبط النمط I بداء المقوسات الخلقي. في البرازيل، يشارك النمط I والأنماط غير النمطية في العدوى المكتسبة، وقد يؤدي الاختلاف في النمط الجيني إلى تنوع الصورة السريرية7).
العدوى الخلقية تنتقل عبر المشيمة إلى الجنين أثناء العدوى الأولية للأم، وتتميز بوجود ندبات في البقعة الشبكية في كلتا العينين. يزداد معدل انتقال العدوى عبر المشيمة في الثلثين الثاني والثالث من الحمل، لكن شدة المرض تكون أعلى عند الإصابة في بداية الحمل. العدوى المكتسبة تحدث بعد الولادة عن طريق تناول طعام أو ماء ملوث، وتظهر على شكل التهاب شبكية ومشيمية موضعي دون ندبات قديمة في محيط قاع العين. راجع قسم “الفيزيولوجيا المرضية” لمزيد من التفاصيل.
في داء المقوسات العيني النشط، تظهر الأعراض التالية:
تنقسم النتائج السريرية لداء المقوسات العيني إلى نتائج نموذجية وغير نموذجية.
النتائج النموذجية
“مصباح أمامي في الضباب”: التهاب شبكية موضعي أبيض مصحوب بالتهاب الزجاجي. وهو نتيجة تشير بقوة إلى هذا المرض.
ندبة شبكية مشيمية: ندبة قديمة مصحوبة بتصبغ. تميل الآفات المتكررة إلى الظهور على حافتها.
التهاب الزجاجي: يتراوح من خفيف إلى شديد.
التهاب الأوعية الدموية الشبكية: يُلاحظ في الأوعية الدموية بالقرب من الآفة. قد يُرى التهاب شرياني قطعي مصحوب بلويحة كيريليس.
التهاب العنبية الأمامي: التهاب قزحي هدبي غير ورامي حبيبي ثانوي. قد تُرى رواسب قرنية خلفية نجمية ورامية حبيبية.
النتائج غير النموذجية
التهاب الحليمة / التهاب العصب الشبكي: تورم قرص العصب البصري. قد يصاحبه نجمة بقعية.
التهاب الشبكية الخارجي النقطي (PORT): آفات صغيرة متعددة في طبقة الشبكية العميقة. قد يُرى كيس شبكي خارجي عملاق (HORC) في التصوير المقطعي التوافقي البصري 2).
انسداد الأوعية الدموية الشبكية: قد يحدث انسداد فرعي شرياني أو التهاب وعائي شجيري.
التهاب الصلبة / انفصال الشبكية: يحدث في الحالات الشديدة.
التهاب الشبكية الناخر متعدد البؤر المنتشر: قد يظهر آفات ثنائية شديدة في المرضى ذوي المناعة المضعفة 7).
في العدوى الخلقية، تظهر آفات ندبية في كلتا البقعتين كآفات رئيسية (مزيج من نسيج ليفي متكاثر رمادي-أبيض في المركز وتصبغ بني غامق، مع حلقة ناقصة الصباغ حولها). قد تُرى ندبات صبغية صغيرة تسمى الآفات الابنة بالقرب منها. يصاحبها التهاب في الغرفة الأمامية وعتامة زجاجية شديدة (“مصباح أمامي في الضباب”)، وهي ثنائية على عكس العدوى المكتسبة. لا تحدث الآفات المتكررة في كلتا العينين في وقت واحد. في العدوى المكتسبة، يُرى التهاب شبكي مشيمي نضحي موضعي أبيض إلى رمادي-أبيض دون ندبات قديمة في محيط قاع العين، مصحوب بعتامة زجاجية شديدة والتهاب أوعية شبكية. مع الشفاء، تتحول إلى ندبة ضامرة محددة الحواف مع تصبغ.
تسمى الآفة المحيطة بالقرص البصري بالتهاب المشيمية والشبكية المجاور للقرص من نوع إدموند-جنسن. في تصوير الأوعية بالفلوريسين، تظهر صبغة الأنسجة حول الآفة في المرحلة المبكرة مع عيب في التظليل في المركز، ويحدث تلطيخ فلوري في العيب بمرور الوقت، ويصبح التسرب الفلوري واضحًا في المرحلة المتأخرة.
في الحالات غير النمطية، قد يكون من الصعب التمييز بين النخر الشبكي الحاد (ARN) والليمفوما داخل العين 5). في إحدى المجموعات الهولندية، تم تشخيص 4 من أصل 18 آفة كبيرة يزيد قطرها عن 3 أقراص بصرية على أنها نخر شبكي حاد في البداية 5).
طرق انتقال عدوى T. gondii هي بشكل رئيسي الثلاثة التالية.
عوامل الخطر الرئيسية هي كما يلي.
أبلغ كوهلر وآخرون (2023) عن 4 حالات عدوى أولية مرتبطة باستهلاك لحم الغزال. جميعهم من الذكور، متوسط العمر 56 عامًا، تعرضوا خلال موسم الصيد في أكتوبر-نوفمبر، وأظهروا تسلسلًا زمنيًا واضحًا حيث ظهرت الأعراض الجهازية في غضون أسابيع قليلة والأعراض العينية بعد 1-3 أشهر 4).
حتى إذا حدثت العدوى الأولية للأم، فإن انتقال العدوى إلى الجنين ليس حتميًا، وفي معظم الحالات تبقى العدوى غير ظاهرة. ومع ذلك، قد تؤدي بعض الحالات إلى داء المقوسات الخلقي مع أعراض عينية وعصبية شديدة (التهاب المشيمية والشبكية، استسقاء الرأس، التكلس داخل الجمجمة، واضطرابات حركية)، لذا فإن فحص الأجسام المضادة للحوامل والعلاج المبكر أمر مهم.
يعتمد تشخيص داء المقوسات العيني بشكل أساسي على النتائج السريرية. مزيج من علامة “المصباح الأمامي في الضباب” وندبة التهاب المشيمية والشبكية المصطبغة هو نموذجي، وفي معظم الحالات يمكن التشخيص سريريًا. وجود كل من النتائج السريرية والأجسام المضادة للتوكسوبلازما الإيجابية يدعم بقوة هذا التشخيص 8).
| الفحص | الأهمية | ملاحظات |
|---|---|---|
| الأجسام المضادة IgG | تأكيد العدوى السابقة | إذا كانت سلبية، يمكن استبعاد العدوى. تزداد نسبة الإيجابية مع تقدم العمر. |
| الأجسام المضادة IgM | تشير إلى عدوى حديثة | قد تظل مرتفعة لأكثر من عام. لا ترتفع عند انتكاس العدوى الخلقية |
| مقاومة IgG (IgG avidity) | تقدير حداثة العدوى | المقاومة العالية تشير إلى عدوى مزمنة5) |
إذا كانت الأجسام المضادة IgG سلبية تمامًا لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، فيمكن استبعاد داء المقوسات تقريبًا. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، قد يكون هناك عدوى نشطة حتى مع سلبية الأجسام المضادة3). في مرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) المصابين بنقص غاما غلوبولين الدم، يجب توخي الحذر من النتائج السلبية الكاذبة3).
في حالة العدوى المكتسبة، يظهر ارتفاع في عيار الأجسام المضادة IgM في المصل، ثم ينخفض لاحقًا، مما له قيمة تشخيصية. كما يظهر ارتفاع في عيار الأجسام المضادة IgG، ولكن نظرًا لكثرة العدوى غير الظاهرة، فإن ارتفاع العيار لا يعني بالضرورة التهاب المشيمية والشبكية بالمقوسات. لا يظهر ارتفاع في عيار IgM عند انتكاس العدوى الخلقية.
فحص PCR من الخلط المائي أو الجسم الزجاجي مفيد في الحالات غير النمطية أو صعبة التشخيص.
طريقة حساب نسبة عيار الأجسام المضادة للمقوسات إلى IgG في السائل داخل العين (معامل Goldmann-Witmer: قيمة Q) مفيدة أيضًا، حيث تتراوح الحساسية بين 29-81% والنوعية بين 83-100%5). عند دمجها مع طريقة اللطخة المناعية (immunoblot)، تصل الحساسية إلى 85-97% والنوعية إلى 93%5).
ذكر Shakha وزملاؤه (2024) حالة رجل يبلغ من العمر 33 عامًا مصاب بالتهاب الشبكية متعدد البؤر غير النمطي، حيث تم الكشف عن T. gondii بواسطة PCR من الخلط المائي، مما أدى إلى التشخيص النهائي. كانت الحالة قد تفاقمت بعد حقن الستيرويد تحت محفظة تينون، مما أظهر خطر إعطاء الستيرويد المخزون قبل التشخيص النهائي1).
نشرت مجموعة عمل توحيد المصطلحات الخاصة بالتهاب العنبية (SUN) في عام 2021 معايير تصنيف التهاب الشبكية بالمقوسات 9). بالإضافة إلى التهاب الشبكية النخري الموضعي أو القليل البؤر، يشترط وجود تفاعل البوليميراز المتسلسل إيجابي أو IgM إيجابي، أو استيفاء المعايير السريرية المميزة (ندبة مصطبغة، التهاب شبكية دائري إلى بيضاوي، مسار حاد متكرر). هذه المعايير، التي تدمج النتائج السريرية والمخبرية، مفيدة لتحديد الحالات في الدراسات متعددة المراكز والتجارب السريرية.
إيجابية الأجسام المضادة IgG تشير فقط إلى إصابة سابقة، ولا تعني بالضرورة وجود آفة عينية. نظرًا لشيوع العدوى غير الظاهرة، فإن تشخيص داء المقوسات العيني يتطلب تقييمًا شاملاً مع النتائج السريرية. تنص إرشادات علاج التهاب العنبية أيضًا على أن وجود النتائج السريرية وإيجابية الأجسام المضادة معًا يدعم بقوة تشخيص هذا المرض 8).
ليست كل الآفات تحتاج إلى علاج. الالتهاب الخفيف المقتصر على الشبكية المحيطية يميل إلى الشفاء التلقائي. مؤشرات العلاج هي كما يلي:
يُعطى أسيتيل سبيرامايسين (0.8-1.2 غرام/يوم، مقسمة على 3-4 جرعات) لمدة 30 يومًا على الأقل. قد يستمر لمدة 2-3 أشهر حتى يختفي الالتهاب النشط. يُنهى العلاج عند تندب الآفات النضحية وانخفاض عيار الأجسام المضادة للتوكسوبلازما.
إذا كان التهاب الجسم الزجاجي شديدًا، يُستخدم الستيرويد الفموي (بريدنيزون 20-30 ملغ/يوم كجرعة بداية) بالإضافة إلى العلاج، ولكن يُفضل الانتظار بضعة أيام بعد بدء المضاد الحيوي قبل إضافة الستيرويد 8). استخدام الستيرويد الفموي بجرعة 0.5 ملغ/كغ/يوم يُسرع تحسن العلامات العينية. في آفات القطب الخلفي أو الانتكاسات التي يزيد قطرها عن نصف قطر القرص البصري، يلزم الجمع بين مضاد التوكسوبلازما والستيرويد.
هناك أيضًا طريقة استخدام كليندامايسين 1.2 غرام مقسمة على 4 جرعات فموية لمدة 4-6 أسابيع كدورة واحدة.
العلاج الثلاثي الكلاسيكي هو مزيج من البيريميثامين + السلفاديازين + الستيرويد، وقد اختاره 32% من المشاركين في استطلاع الجمعية الأمريكية لالتهاب العنبية كخيار أول. بما أن البيريميثامين مضاد للفولات، يُستخدم معه هيدروفولات (ليوكوفورين) للوقاية من تثبيط نقي العظم. يُعطى عادة لمدة 4-6 أسابيع.
TMP-SMX (160/800 ملغ) مرتين يوميًا هو بديل آمن وفعال للبيريميثامين + السلفاديازين 7). له ميزة قلة الآثار الجانبية وسهولة التوفر.
عالج كوهلر وآخرون (2023) جميع حالات العدوى الأولية الأربعة باستخدام TMP-SMZ وحده، وحققوا تحسنًا سريعًا في آفات الشبكية. ومع ذلك، كان الاستمرار في العلاج لمدة 3 أشهر على الأقل ضروريًا لمنع انتكاس الأعراض الجهازية 4).
حقن كليندامايسين 1 ملغ + ديكساميثازون 0.4 ملغ داخل الجسم الزجاجي يُظهر فعالية مماثلة للعلاج الجهازي، ومعدل الانتكاس بعد عامين هو 6-15% مماثل 5). يُستخدم للمرضى الذين يُمنع لديهم العلاج الجهازي 7). الآثار الجانبية نادرة تقريبًا، ومدة الشفاء حوالي 2.5 ± 1 أسبوع 5).
أزيثروميسين 500 ملغ جرعة أولى، ثم 250 ملغ/يوم يُظهر فعالية مماثلة لـ TMP-SMX 5). عند دمجه مع البيريميثامين، يمكن أن يحل محل السلفاديازين، وتواتر الآثار الجانبية منخفض 7).
سيد محمد خمصة وآخرون (2023) عالجوا امرأة تبلغ من العمر 35 عامًا مصابة بداء المقوسات العيني الثنائي باستخدام أزيثروميسين 500 ملغ/يوم وبريدنيزولون متناقص لمدة 6 أسابيع. اختفى التهاب الجسم الزجاجي وتورم القرص البصري في 4 أسابيع، لكن حدة البصر في العين اليمنى كانت ضعيفة بسبب تليف الحزمة الحليمية البقعية والغشاء البقعي 6).
يستخدم أتوفاكوين 750 ملغ 4 مرات يوميًا في حالات عدم تحمل العلاج من الخط الأول 5). يتم الحصول على الاستجابة خلال 1-3 أسابيع من بدء العلاج، وتكون الآثار الجانبية الخطيرة نادرة.
أظهرت دراسة عشوائية محكومة أن تناول TMP-SMX (160/800 ملغ) ثلاث مرات أسبوعيًا على المدى الطويل يقلل معدل الانتكاس من 23.8% إلى 6.6% 7). في دراسة عشوائية أخرى، أدى تناول قرص واحد كل يومين لمدة 311 يومًا إلى معدل انتكاس 1.4% بعد 6 سنوات (مقابل 27.5% في مجموعة الدواء الوهمي) 5).
لا يوجد مؤشر جراحي لعدوى التوكسوبلازما بحد ذاتها، ولكن يتم إجراء استئصال الزجاجية لعلاج انفصال الشبكية والغشاء فوق الشبكي (ERM) والنزف الزجاجي الناتج عن المضاعفات 5).
في حالة كوهلر وآخرين (2023)، حدثت مضاعفات في 2 من 4 حالات عدوى أولية: ERM مع وذمة بقعة كيسية، وجر زجاجي شبكي ناتج عن أوعية دموية حديثة متراجعة 4). في حالة ERM، تحسنت حدة البصر بعد استئصال الزجاجية وإزالة الغشاء.
قد تلتئم الآفات الصغيرة المحدودة في الشبكية المحيطية تلقائيًا. ومع ذلك، يزداد عدد الأكياس داخل الشبكية مع كل انتكاسة، لذلك يرى البعض ضرورة علاج جميع الانتكاسات بالمضادات الحيوية لتقليل خطر الانتكاس المستقبلي. يجب علاج الآفات في القطب الخلفي أو المصحوبة بانخفاض حدة البصر.
يصيب T. gondii الشبكية بشكل رئيسي، ويمتد إلى المشيمية والجسم الزجاجي والغرفة الأمامية 7). تحدث آفات المشيمية بشكل ثانوي لعدوى الشبكية ولا تظهر بشكل منفرد.
تتحول الأكياس البوغية أو الأكياس النسيجية المتناولة عن طريق الفم إلى الشكل النشط (التاكيزويت) في الأمعاء، ثم تنتشر في جميع أنحاء الجسم عبر مجرى الدم. تشمل طرق الوصول إلى الشبكية مسار نقل الطفيليات بواسطة خلايا الدم البيضاء، ومسار عبور التاكيزويت مباشرة عبر بطانة الأوعية الدموية6).
يصيب التاكيزويت خلايا مختلفة داخل الشبكية، لكن الخلايا المضيفة الأكثر حساسية هي خلايا مولر الدبقية6). عندما تصاب الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية (RPE)، يحدث خلل في إنتاج عوامل النمو، مما يحفز تكاثر خلايا RPE غير المصابة المجاورة. يُعتقد أن هذه الآلية تشارك في تكوين الندبات الصبغية المميزة.
في التهاب الشبكية الناخر، يتقدم التهاب الأوعية الدموية وتدمير الشبكية. نسيجياً، يُلاحظ تسلل التهابي حبيبي واسع النطاق مصحوب بنخر في غشاء بروخ7). يتقدم التندب من الحواف نحو المركز، وتختلف درجة التصبغ حسب الحالة.
حتى مع حدوث العدوى عبر المشيمة، نادراً ما تظهر الأعراض، وتظل معظم الحالات عدوى كامنة. الأعراض الرئيسية لداء المقوسات الخلقي هي الرباعية: التهاب المشيمية والشبكية، استسقاء الرأس (أو صغر الرأس)، التكلس داخل الجمجمة، واضطرابات الحركة النفسية. حوالي 70% من الأطفال المصابين بالعدوى داخل الرحم يعانون من ندبات المشيمية (مركزية في البقعة)، و1-2% منهم يعانون من ضعف بصري شديد. تحدث الانتكاسات بشكل رئيسي في سن المراهقة، وتحدث في حوالي ثلث الندبات.
في تقييم 430 حالة من داء المقوسات الخلقي المعالج، لوحظت آفات عينية في 30% خلال متابعة متوسطها 12 عاماً7). ومع ذلك، كان ضعف البصر الثنائي الشديد نادراً (حالتان فقط من 130)، وكان التشخيص الوظيفي العام أفضل مما توقعته الأدبيات7).
سبب الانتكاس غير مفهوم تماماً، لكن يُفترض أن تمزق الأكياس الخاملة داخل الشبكية7) أو مشاركة التوكسوبلازما المنتشرة في الدم المحيطي. حتى بعد العلاج، تبقى أكياس مقاومة للأدوية في الآفات الندبية الضامرة، وقد يحدث الانتكاس بسبب انخفاض المناعة أو الحمل. يكون خطر الانتكاس أعلى خلال السنة الأولى بعد النوبة الأولى. تتراوح نسبة الانتكاس في العدوى الخلقية بين 5-30%.
أبلغ Pidro Miokovic وآخرون (2024) عن وجود تغير كيسي عملاق في الشبكية الخارجية (HORC) لدى مريضة تبلغ من العمر 16 عاماً مصابة بداء المقوسات العيني2). HORC هو نتيجة نادرة تظهر فقط في 2.5% من حالات داء المقوسات العيني الكلي، وتقع بين الغشاء المحدد الخارجي والحد الداخلي للظهارة الصبغية للشبكية. بعد أسبوعين من العلاج، تراجع HORC وتحسنت حدة البصر من 0.5 إلى 1.0.
في مرضى نقص المناعة، قد تظهر أعراض سريرية غير نمطية، مما يؤدي إلى تأخر التشخيص. نظرًا لأن الاختبارات المصلية التقليدية قد تعطي نتائج سلبية كاذبة، يصبح دور اختبار PCR أكثر أهمية.
أبلغ يزدان بناه وآخرون (2021) عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 74 عامًا مصابة بسرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) حيث كان من الصعب التمييز بين داء المقوسات العيني ولمفوما العين 3). استبعد قياس التدفق الخلوي للخلط الزجاجي وعلم الخلايا وجود اللمفوما، وتم الكشف عن أكثر من 5 ملايين نسخة من حمض T. gondii DNA بواسطة PCR باستخدام بادئات خاصة بـ ITS. كما تم الإبلاغ عن اكتشاف حمض المقوسات DNA من خلايا لمفوما العين، مما يشير إلى وجود علاقة بينهما 3).
أبلغ ديلون وآخرون (2022) عن حالتين ظهرت فيهما آفات شبكية متعددة البؤر واسعة النطاق 5). تم تشخيص الحالة الأولى سريريًا بنخر الشبكية الحاد وعولجت في المستشفى، ولكن تبين أن PCR للخلط الزجاجي إيجابي لداء المقوسات. في الحالة الثانية، تم إجراء خزعة من المشيمية والشبكية للتمييز عن لمفوما العين، وتم تأكيد وجود العديد من التاكيزويتات بالصبغ المناعي. في كلتا الحالتين، كانت الآفات كبيرة ومتعددة البؤر تتجاوز 3 أقطار حليمة، على عكس الآفة المفردة النمطية التي يتراوح قطرها بين 1-2 قطر حليمة.
في ولاية مينيسوتا الأمريكية، يصل معدل إيجابية المصل لـ T. gondii في الغزلان ذات الذيل الأبيض إلى 22.5-32.2%، وهو أعلى في الولايات المجاورة 4). تم الإبلاغ عن نمط ظهور أعراض العين في الشتاء بعد تناول لحم غزال غير مطهو جيدًا خلال موسم الصيد (الخريف) 4). يوصى بطهي لحم الغزال إلى درجة حرارة داخلية لا تقل عن 64 درجة مئوية أو تخزينه مبردًا مسبقًا لضمان سلامته.
