Toksoplasmosis okular adalah retinochoroiditis yang disebabkan oleh infeksi retina oleh protozoa intraseluler obligat Toxoplasma gondii. Ini adalah penyebab paling umum dari uveitis infeksius, dan di beberapa negara mencakup lebih dari 50% dari seluruh uveitis posterior7).
T. gondii memiliki kucing sebagai inang definitif, dan hampir semua mamalia termasuk manusia adalah inang perantara, menjadikannya penyakit zoonosis. Infeksi terjadi melalui konsumsi oral ookista yang mencemari tanah atau air dari feses kucing, atau melalui konsumsi kista jaringan dalam daging yang tidak dimasak dengan baik (daging babi, domba, rusa, dll.). Sekitar sepertiga populasi dunia terinfeksi7), dan tingkat seropositif pada orang dewasa Jepang adalah 20-30%. Toksoplasmosis okular mencakup sekitar 1% dari penyebab uveitis infeksius8).
Protozoa memiliki tiga bentuk berikut:
Ookista (oocyst): Bentuk tanah yang dikeluarkan dalam tinja kucing
Takizoit (tachyzoite): Bentuk yang berkembang biak dengan cepat selama infeksi aktif
Kista jaringan (tissue cyst): Bentuk yang tumbuh lambat (bradizoit) yang berada dalam keadaan dorman di dalam retina
Proporsi penyakit mata yang disebabkan oleh toksoplasmosis okular diperkirakan sekitar 2% di Amerika Serikat, 18% di Brasil, dan hingga 43% di Afrika. Tingkat infeksi tertinggi terjadi di daerah tropis, yang mencerminkan lingkungan hangat dan lembab yang cocok untuk perkembangbiakan protozoa.
Struktur populasi T. gondii sangat klonal, dengan tiga galur utama di Amerika Utara dan Eropa: tipe I, II, dan III7). Tipe II mendominasi sebagian besar penyakit mata didapat, sedangkan tipe I lebih sering dikaitkan dengan toksoplasmosis kongenital. Di Brasil, tipe I dan tipe atipikal terlibat dalam infeksi didapat, dan perbedaan genotipe dapat menyebabkan variasi gambaran klinis7).
QApa perbedaan antara infeksi kongenital dan infeksi didapat?
A
Infeksi kongenital ditularkan melalui plasenta ke janin saat infeksi primer ibu, dengan ciri khas lesi sikatrik di makula kedua mata. Tingkat penularan plasenta meningkat pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, namun keparahan penyakit cenderung lebih tinggi jika infeksi terjadi pada awal kehamilan. Infeksi didapat terjadi setelah lahir melalui makanan atau air yang terkontaminasi, dan bermanifestasi sebagai korioretinitis fokal tanpa lesi lama di perifer fundus. Lihat bagian “Patofisiologi” untuk detail lebih lanjut.
Foto fundus toksoplasmosis okular. Terlihat sikatrik korioretinal berpigmen di dekat makula dengan lesi satelit
Miyagaki M, et al. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11509995. License: CC BY.
Di kutub posterior fundus terdapat lesi sikatrik korioretinal dengan pigmentasi, dan di dekatnya terlihat lesi satelit kecil. Gambaran ini menunjukkan lesi korioretinal khas pada toksoplasmosis okular, yang sesuai untuk menjelaskan temuan klinis.
Papilitis / Neuroretinitis: Pembengkakan diskus optikus. Kadang disertai bintang makula.
Punctate Outer Retinitis (PORT): Lesi kecil multipel di retina dalam. Kadang terlihat kista retina luar raksasa (HORC) pada OCT2).
Oklusi pembuluh darah retina: Dapat terjadi oklusi cabang arteri atau vaskulitis dendritik.
Skleritis / Ablasi retina: Terjadi pada kasus berat.
Retinitis nekrotikans difus multifokal: Dapat menunjukkan lesi bilateral berat pada pasien imunokompromais 7).
Pada infeksi kongenital, lesi sikatrik ditemukan di kedua makula sebagai lesi utama (campuran jaringan fibrosa proliferatif putih keabu-abuan di pusat dan pigmentasi coklat kehitaman, dengan cincin hipopigmentasi di sekelilingnya). Di dekatnya kadang terlihat bekas luka pigmen kecil yang disebut lesi anak. Disertai inflamasi bilik mata depan dan kekeruhan vitreus berat (“lampu depan dalam kabut”), dan bilateral berbeda dengan infeksi didapat. Lesi rekuren tidak terjadi pada kedua mata secara simultan. Pada infeksi didapat, terlihat korioretinitis eksudatif fokal putih hingga putih keabu-abuan tanpa bekas luka lama di perifer fundus, disertai kekeruhan vitreus berat dan vaskulitis retina. Dengan penyembuhan, menjadi bekas luka atrofi dengan batas tegas dan pigmentasi.
Lesi di sekitar diskus optikus disebut koroiditis juxtapapiler tipe Edmund-Jensen. Pada angiografi fluorescein, tahap awal menunjukkan pewarnaan jaringan di sekitar lesi dan defek bayangan di tengah, seiring waktu terjadi pewarnaan fluoresen pada defek, dan pada tahap akhir kebocoran fluoresen menjadi jelas.
Pada kasus atipikal, mungkin sulit untuk membedakan dari nekrosis retina akut (ARN) dan limfoma intraokular 5). Dalam sebuah kohort Belanda, 4 dari 18 lesi besar dengan diameter lebih dari 3 diameter diskus awalnya didiagnosis sebagai nekrosis retina akut5).
Rute infeksi T. gondii terutama adalah tiga berikut.
Infeksi oral: Konsumsi kista jaringan dalam daging yang tidak dimasak dengan baik (daging babi, domba, rusa, dll.). Mungkin juga terjadi konsumsi ookista dari air atau sayuran yang terkontaminasi.
Infeksi dari kucing: Kontak dengan ookista yang dikeluarkan dalam tinja kucing.
Infeksi transplasental: Penularan ke janin saat infeksi primer ibu selama kehamilan. Tingkat infeksi rendah pada awal kehamilan tetapi tingkat keparahan penyakit tinggi, dan tingkat penularan transplasental meningkat seiring kemajuan kehamilan.
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut.
Konsumsi daging yang tidak dimasak dengan baik: Daging buruan (daging rusa) sangat berisiko tinggi. Dalam satu kumpulan kasus, gejala sistemik muncul dalam 1-2 minggu dan gejala okular rata-rata 2,6 bulan setelah konsumsi daging rusa yang tidak dimasak 4).
Kontak dengan kucing: Memelihara 3 atau lebih kucing atau anak kucing.
Keadaan imunodefisiensi: AIDS, keganasan hematologi, penggunaan imunosupresan. Pada pasien CLL, telah dilaporkan sebagai infeksi oportunistik selama penggunaan ibrutinib 3).
Lansia: Cenderung memiliki insiden lesi okular yang lebih tinggi akibat infeksi didapat 7).
Kohler dkk. (2023) melaporkan 4 kasus infeksi primer terkait konsumsi daging rusa. Semua laki-laki, usia rata-rata 56 tahun, terpapar selama musim berburu Oktober-November, dan menunjukkan urutan waktu yang jelas dengan gejala sistemik dalam beberapa minggu dan gejala okular 1-3 bulan kemudian 4).
QApakah infeksi selama kehamilan pasti mempengaruhi janin?
A
Meskipun infeksi primer terjadi pada ibu, penularan ke janin tidak selalu terjadi, dan sebagian besar tetap tanpa gejala. Namun, beberapa kasus dapat menyebabkan toksoplasmosis kongenital dengan gejala mata dan saraf yang parah (koroidoretinitis, hidrosefalus, kalsifikasi intrakranial, dan gangguan motorik), sehingga skrining antibodi pada ibu hamil dan pengobatan dini sangat penting.
Diagnosis toksoplasmosis okular terutama didasarkan pada temuan klinis. Kombinasi tanda “lampu kabut” dan bekas luka koroidoretinitis berpigmen adalah tipikal, dan dalam banyak kasus diagnosis klinis dapat ditegakkan. Adanya temuan klinis dan antibodi anti-Toxoplasma positif sangat mendukung diagnosis ini 8).
Jika negatif, infeksi dapat disingkirkan. Tingkat positif meningkat seiring bertambahnya usia.
Antibodi IgM
Menunjukkan infeksi baru
Dapat tetap tinggi selama lebih dari 1 tahun. Tidak meningkat saat reaktivasi infeksi kongenital
Aviditas IgG
Memperkirakan infeksi baru atau lama
Aviditas tinggi menunjukkan infeksi kronis5)
Pada individu imunokompeten, jika antibodi IgG benar-benar negatif, toksoplasmosis hampir dapat disingkirkan. Namun, pada pasien imunokompromais, infeksi aktif mungkin terjadi meskipun antibodi negatif3). Pada pasien CLL dengan hipogammaglobulinemia, perlu diwaspadai hasil negatif palsu3).
Pada infeksi didapat, terjadi peningkatan titer antibodi IgM serum yang kemudian menurun, yang memiliki nilai diagnostik. Peningkatan titer antibodi IgG juga terjadi, tetapi karena banyak infeksi subklinis, titer yang tinggi belum tentu berarti korioretinitis toksoplasma. Pada reaktivasi infeksi kongenital, tidak terjadi peningkatan titer IgM.
Pemeriksaan cairan intraokular (PCR dan Koefisien Goldmann-Witmer)
Pemeriksaan PCR dari aqueous humor atau vitreous humor berguna pada kasus atipikal atau sulit didiagnosis.
Sensitivitas: sekitar 64% untuk PCR aqueous humor1), 27-75% untuk PCR vitreous5)
Spesifisitas: 100%5)
Pada pasien imunokompromais, sensitivitas meningkat menjadi 75%3)
Metode menghitung rasio titer antibodi toksoplasma terhadap IgG dalam cairan intraokular (Koefisien Goldmann-Witmer: nilai Q) juga berguna, dengan sensitivitas 29-81% dan spesifisitas 83-100%5). Jika dikombinasikan dengan metode immunoblot, sensitivitas mencapai 85-97% dan spesifisitas 93%5).
Shakha dkk. (2024) melaporkan seorang pria berusia 33 tahun dengan retinitis multifokal atipikal, di mana T. gondii terdeteksi melalui PCR aqueous humor, yang mengarah pada diagnosis pasti. Kasus ini memburuk setelah injeksi steroid sub-Tenon, menunjukkan bahaya pemberian steroid depot sebelum diagnosis pasti1).
Kelompok Kerja Standardized Uveitis Nomenclature (SUN) menerbitkan kriteria klasifikasi untuk retinitis toksoplasma pada tahun 2021 9). Selain retinitis nekrotikans fokal atau oligofokal, diperlukan PCR positif atau IgM positif, atau temuan klinis yang khas (jaringan parut berpigmen, retinitis berbentuk bulat hingga oval, perjalanan akut berulang). Kriteria ini, yang mengintegrasikan temuan klinis dan laboratorium, berguna untuk identifikasi kasus dalam studi multisenter dan uji klinis.
Non-infeksi: Penyakit Behçet, sarkoidosis, limfoma intraokular
Diagnosis banding yang perlu diwaspadai: Retinitis CMV pada pasien imunokompromais, nekrosis retina akut, limfoma intraokular 3)5)
QApakah hasil tes darah positif selalu berarti toksoplasmosis okular?
A
Antibodi IgG positif hanya menunjukkan infeksi masa lalu, dan tidak selalu berarti adanya lesi okular. Karena banyak infeksi asimtomatik, diagnosis toksoplasmosis okular memerlukan penilaian komprehensif dengan temuan klinis. Pedoman penanganan uveitis juga menyatakan bahwa kombinasi temuan klinis dan antibodi positif sangat mendukung diagnosis penyakit ini 8).
Tidak semua lesi memerlukan pengobatan. Peradangan ringan yang terbatas pada retina perifer cenderung sembuh spontan. Indikasi pengobatan adalah sebagai berikut:
Lesi yang mengancam makula, lesi pada diskus optikus atau berkas papilomakular
Lesi yang berdekatan dengan pembuluh darah retina utama
Kekeruhan vitreus yang berat
Gangguan penglihatan yang signifikan, lesi besar (≥ setengah diameter diskus)
Keadaan imunokompromais, kehamilan, keadaan satu mata
Asetilspiramisin (0,8–1,2 g/hari, dibagi 3–4 dosis) diberikan setidaknya selama 30 hari. Dapat dilanjutkan selama 2–3 bulan hingga peradangan aktif hilang. Pengobatan dihentikan jika lesi eksudatif mengalami jaringan parut dan titer antibodi toksoplasma menurun.
Jika peradangan vitreus berat, steroid oral (prednison 20–30 mg/hari sebagai dosis awal) dapat ditambahkan, tetapi sebaiknya ditambahkan beberapa hari setelah memulai antibiotik 8). Pemberian steroid oral 0,5 mg/kg/hari mempercepat perbaikan temuan okular. Lesi di kutub posterior atau rekurensi dengan diameter lebih dari setengah diameter diskus optikus memerlukan kombinasi obat anti-toksoplasma dan steroid.
Ada juga metode penggunaan klindamisin 1,2 g dibagi 4 dosis oral selama 4–6 minggu sebagai satu siklus.
Kombinasi pirimetamin + sulfadiazin + steroid adalah terapi klasik, dan 32% responden dalam survei American Uveitis Society memilihnya sebagai lini pertama. Karena pirimetamin adalah antagonis folat, diberikan folinat (leukovorin) untuk mencegah supresi sumsum tulang. Biasanya diberikan selama 4–6 minggu.
TMP-SMX (160/800 mg) dua kali sehari merupakan alternatif yang aman dan efektif untuk pirimetamin + sulfadiazin 7). Keuntungannya adalah efek samping lebih sedikit dan mudah didapat.
Kohler dkk. (2023) mengobati 4 kasus infeksi primer semuanya dengan TMP-SMZ saja, dan mendapatkan perbaikan cepat lesi retina. Namun, pemberian lanjutan setidaknya 3 bulan diperlukan untuk mencegah kekambuhan gejala sistemik 4).
Injeksi intravitreal klindamisin 1 mg + deksametason 0,4 mg menunjukkan efektivitas setara dengan terapi sistemik, dengan tingkat rekurensi 2 tahun 6–15% yang serupa 5). Diindikasikan untuk pasien dengan kontraindikasi terapi sistemik 7). Efek samping hampir tidak ada, dan durasi resolusi sekitar 2,5 ± 1 minggu 5).
Azitromisin 500 mg dosis awal, kemudian 250 mg/hari menunjukkan efektivitas setara dengan TMP-SMX 5). Jika dikombinasikan dengan pirimetamin, dapat menggantikan sulfadiazin, dan frekuensi efek samping rendah 7).
Syed Mohd Khomsah dkk. (2023) mengobati seorang wanita 35 tahun dengan toksoplasmosis okular bilateral menggunakan azitromisin 500 mg/hari dan prednisolon tappering selama 6 minggu. Vitreitis dan edema diskus optikus menghilang dalam 4 minggu, namun ketajaman penglihatan mata kanan buruk akibat fibrosis berkas papillomakular dan membran epiretinal 6).
Atovakuon 750 mg 4 kali sehari digunakan pada kasus intoleransi terhadap obat lini pertama 5). Respons diperoleh dalam 1–3 minggu setelah memulai pengobatan, dan efek samping serius jarang terjadi.
Sebuah uji acak terkontrol menunjukkan bahwa pemberian TMP-SMX (160/800 mg) tiga kali seminggu dalam jangka panjang menurunkan angka kekambuhan dari 23,8% menjadi 6,6% 7). Dalam uji acak lain, pemberian satu tablet setiap dua hari selama 311 hari menghasilkan angka kekambuhan 1,4% pada 6 tahun (kelompok plasebo 27,5%) 5).
Infeksi Toksoplasma sendiri tidak memiliki indikasi bedah, tetapi vitrektomi dilakukan untuk ablasi retina, membran epiretinal (ERM), dan perdarahan vitreus yang timbul sebagai komplikasi 5).
Pada kasus Kohler dkk. (2023), komplikasi terjadi pada 2 dari 4 kasus infeksi primer: ERM dengan edema makula kistoid, dan traksi vitreoretinal akibat neovaskularisasi yang mengalami regresi 4). Pada kasus ERM, visus membaik setelah vitrektomi dan pengelupasan membran.
QApakah semua kekambuhan perlu diobati?
A
Lesi kecil yang terbatas di retina perifer dapat sembuh spontan. Namun, karena jumlah kista intraretina meningkat setiap kekambuhan, beberapa ahli berpendapat bahwa semua kekambuhan harus diobati dengan antibiotik untuk meminimalkan risiko kekambuhan di masa depan. Lesi di kutub posterior atau yang disertai penurunan visus memerlukan pengobatan.
T. gondii menginfeksi retina sebagai tempat utama, dan menyebar ke koroid, vitreus, dan bilik mata depan 7). Lesi koroid terjadi sekunder akibat infeksi retina dan tidak muncul secara terisolasi.
Ookista atau kista jaringan yang tertelan secara oral berubah menjadi bentuk trofozoit (tachyzoit) di usus, kemudian menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh. Rute mencapai retina meliputi jalur di mana sel darah putih membawa parasit, dan jalur di mana tachyzoit langsung melewati endotel pembuluh darah6).
Tachyzoit menginfeksi berbagai sel di retina, tetapi sel inang yang paling rentan adalah sel glia Müller6). Infeksi pada epitel pigmen retina (RPE) menyebabkan kelainan produksi faktor pertumbuhan, yang merangsang proliferasi sel RPE yang tidak terinfeksi di sekitarnya. Mekanisme ini diduga berperan dalam pembentukan jaringan parut berpigmen yang khas.
Pada retinitis nekrotikans, terjadi vaskulitis dan kerusakan retina yang progresif. Secara histologis, ditemukan infiltrasi inflamasi granulomatosa luas dengan nekrosis membran Bruch7). Jaringan parut berlangsung dari tepi ke pusat, dan derajat pigmentasi bervariasi antar kasus.
Meskipun infeksi transplasental terjadi, manifestasi klinis jarang, dan sebagian besar tetap sebagai infeksi subklinis. Gejala utama toksoplasmosis kongenital adalah tetrad: korioretinitis, hidrosefalus (atau mikrosefali), kalsifikasi intrakranial, dan gangguan psikomotor. Sekitar 70% bayi dengan infeksi intrauterin memiliki lesi parut koroidal (sentral di makula), dan 1-2% di antaranya mengalami gangguan penglihatan berat. Kekambuhan sering terjadi terutama pada masa remaja, dan terjadi pada sekitar sepertiga lesi parut.
Dalam evaluasi 430 kasus toksoplasmosis kongenital yang diobati, lesi okular ditemukan pada 30% selama follow-up median 12 tahun7). Namun, gangguan penglihatan bilateral berat hanya terjadi pada 2 dari 130 kasus, dan prognosis fungsional secara keseluruhan lebih baik daripada yang diperkirakan dalam literatur7).
Penyebab kekambuhan belum sepenuhnya dipahami, tetapi diduga terkait dengan pecahnya kista dorman di retina7) atau keterlibatan toksoplasma yang bersirkulasi dalam darah tepi. Setelah pengobatan, kista yang resisten obat masih ada di lesi parut atrofi, dan kekambuhan dapat dipicu oleh penurunan imunitas atau kehamilan. Risiko kekambuhan tertinggi dalam satu tahun setelah episode pertama. Tingkat kekambuhan pada infeksi kongenital dilaporkan sekitar 5-30%.
Pidro Miokovic dkk. (2024) melaporkan perubahan kistik raksasa di retina luar (HORC) pada seorang wanita berusia 16 tahun dengan toksoplasmosis okular2). HORC adalah temuan langka yang hanya ditemukan pada 2,5% kasus toksoplasmosis okular total, dan terletak antara membran limitans eksterna dan batas dalam RPE. Dua minggu setelah pengobatan, HORC menghilang dan ketajaman penglihatan membaik dari 0,5 menjadi 1,0.
Pada pasien imunokompromais, gambaran klinis atipikal sering muncul sehingga diagnosis sering terlambat. Karena tes serologis konvensional dapat memberikan hasil negatif palsu, peran tes PCR menjadi semakin penting.
Yazdanpanah dkk. (2021) melaporkan kasus seorang wanita berusia 74 tahun dengan CLL yang menderita toksoplasmosis okular sulit dibedakan dari limfoma intraokular 3). Sitometri aliran dan sitologi humor vitreus menyingkirkan limfoma, dan PCR dengan primer spesifik ITS mendeteksi lebih dari 5 juta kopi DNA T. gondii. Telah dilaporkan pula deteksi DNA toksoplasma dari sel limfoma intraokular, menunjukkan adanya hubungan antara keduanya 3).
Dillon dkk. (2022) melaporkan dua kasus dengan lesi retina multifokal luas 5). Kasus 1 didiagnosis secara klinis sebagai nekrosis retina akut dan dirawat di rumah sakit, tetapi PCR vitreus positif toksoplasma. Kasus 2 menjalani biopsi korioretina untuk membedakan dari limfoma intraokular, dan pewarnaan imun mengkonfirmasi banyak takizoit. Kedua kasus menunjukkan lesi besar dan multifokal dengan diameter >3 papil, sangat berbeda dengan lesi tunggal tipikal berdiameter 1-2 papil.
Epidemiologi Infeksi Primer dan Konsumsi Daging Rusa
Di Minnesota, AS, prevalensi seropositif T. gondii pada rusa ekor putih mencapai 22,5-32,2%, dan lebih tinggi di negara bagian tetangga 4). Pola munculnya gejala okular pada musim dingin setelah mengonsumsi daging rusa yang kurang matang selama musim berburu (musim gugur) telah dilaporkan 4). Memasak daging rusa hingga suhu internal ≥64°C atau penyimpanan dingin sebelumnya direkomendasikan untuk keamanan.
Shakha, Chawla R, Sinha A, Meena S. Atypical acquired toxoplasmosis. Indian J Ophthalmol. 2024;72:772-774.
Pidro Miokovic A, Ratkovic M, Pidro Gadzo A. Toxoplasmosis in the outer retina. Rom J Ophthalmol. 2024;68(2):198-201.
Yazdanpanah O, Monday LM, Surapaneni S, Singh V, Chi J. Ocular toxoplasmosis mimicking lymphoma: exploring the correlation and distinction. Cureus. 2021;13(1):e13014.
Kohler JM, Mammo DA, Bennett SR, Davies JB. Primary ocular toxoplasmosis secondary to venison consumption. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101776.
Dillon AB, Budoff G, McCannel CA, Tsui E, Pullarkat ST, Schwartz SD. Ocular toxoplasmosis: no stranger to the masquerade ball. J Vitreoret Dis. 2022;6(5):391-398.
Syed Mohd Khomsah SN, Muhammed J, Wan Hitam WH. Macular pucker: a devastating complication in ocular toxoplasmosis. Cureus. 2023;15(2):e34617.
Commodaro AG, Belfort RN, Rizzo LV, Muccioli C, Silveira C, Burnier MN Jr, Belfort R Jr. Ocular toxoplasmosis: an update and review of the literature. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(2):345-350.
