Uveitis Sifilis

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Uveitis sifilis adalah uveitis infeksius yang disebabkan oleh Treponema pallidum, dikenal sebagai “peniru ulung” karena manifestasi okularnya yang beragam ⁵⁾.
• Terjadi pada sekitar 5% sifilis sekunder didapat, dan diperkirakan mencakup sekitar 10% dari seluruh uveitis infeksius ³⁾.
• Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah laporan sifilis di dalam negeri meningkat tajam, sehingga sifilis harus selalu dipertimbangkan pada uveitis yang tidak diketahui penyebabnya.
• Jenis yang paling sering adalah panoftalmitis (75%), dan korioretinitis ditemukan pada 93% kasus ³⁾⁴⁾.
• ASPPC (Akut Sifilis Posterior Plakoid Korioretinitis) adalah tipe khusus yang khas.
• Diagnosis melibatkan kombinasi tes non-treponema (RPR) dan tes treponema (TPHA/EIA). RPR ≥ 1:16 dan TPHA ≥ 1:1280 menunjukkan aktivitas tinggi ¹⁰⁾.
• Pengobatan standar adalah penisilin G intravena dosis tinggi (1.800.000–2.400.000 unit/hari selama 10–14 hari) sesuai dengan pengobatan neurosifilis ¹⁾.
• Pemberian steroid saja tanpa antibiotik merupakan kontraindikasi. Dapat berkembang menjadi nekrosis retina total ⁴⁾.
• Pada saat diagnosis sifilis, lakukan tes HIV pada semua pasien. Pada koinfeksi HIV, penyakit cenderung bilateral dan lebih berat ¹⁾.
• Tingkat keberhasilan pengobatan tinggi, sekitar 90%, dan diagnosis serta pengobatan dini merupakan kunci prognosis penglihatan ³⁾.

1. Apa itu Uveitis Sifilis?

Uveitis sifilis adalah kondisi di mana Treponema pallidum memasuki mata secara hematogen dan menyebabkan peradangan intraokular. Sifilis adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh Treponema pallidum, sejenis spirocheta. Sifilis manifes dibagi menjadi stadium 1 hingga 4. Saat ini, sifilis stadium 3 dan 4 jarang ditemui, dan sebagian besar adalah sifilis laten tanpa lesi kulit atau mukosa. Uveitis pada sifilis didapat terjadi pada sekitar 5% kasus stadium 2. Lesi mata kongenital sangat jarang di Jepang karena perbaikan perawatan perinatal.

Secara global, terdapat 5,7–6 juta infeksi sifilis baru per tahun pada usia 15–49 tahun ¹⁾⁵⁾. Frekuensi sifilis okular sekitar 0,6–2% dari seluruh kasus sifilis ¹⁾²⁾, dan mencakup sekitar 10% dari seluruh uveitis infeksius ³⁾. Sebuah studi di North Carolina menemukan 63 kasus sifilis okular dari 4.232 kasus (1,5%), dan 38% di antaranya didiagnosis pada stadium 1 atau 2 ¹⁾.

Di Jepang, kasus infeksi kembali meningkat, dengan jumlah laporan kurang dari 1.000 pada tahun 2011 menjadi lebih dari 6.000 pada tahun 2017. Dalam beberapa tahun terakhir, terjadi peningkatan terutama pada pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL) dan pasien dengan koinfeksi HIV. Karena gambaran klinisnya yang beragam, sifilis disebut “peniru ulung” (the great imitator) ¹⁾⁵⁾. Secara terapeutik, diperlakukan seperti neurosifilis.

Q Pada stadium sifilis manakah sifilis okular terjadi?

A

Sifilis okular dapat terjadi pada semua stadium sifilis, termasuk stadium 1, 2, 3, dan laten. Kejadian paling sering adalah pada stadium 2 sifilis didapat, dengan uveitis sebagai manifestasi utama. Dalam beberapa kasus, gejala okular menjadi petunjuk pertama diagnosis sifilis, sehingga sifilis harus selalu dipertimbangkan pada uveitis yang tidak diketahui penyebabnya.

Q Apa artinya sifilis disebut "peniru ulung"?

A

Manifestasi okular sifilis sangat beragam, meliputi peradangan segmen anterior, uveitis, neuritis optik, korioretinitis, dan lain-lain, dan menyerupai banyak penyakit mata lainnya. Hal ini sering menyebabkan keterlambatan diagnosis, dan keragaman klinis inilah yang menyebabkan sifilis dijuluki “peniru ulung” ⁵⁾.

2. Patogen dan Rute Penularan

Patogen

• Treponema pallidum (Treponema pallidum subsp. pallidum): Parasit obligat dari ordo Spirochaetales¹⁾.
• Pertumbuhan lambat dan kemampuan untuk menembus jaringan imunoprivilese seperti mata, SSP, dan plasenta¹⁾.

Rute Penularan

• Kontak seksual: Rute utama dengan tingkat penularan sekitar 60%¹⁾.
• Penularan transplasenta: Menyebabkan sifilis kongenital¹⁾.
• Kontak transmukosa atau transkutan: Mencapai jaringan mata setelah penyebaran hematogen ke seluruh tubuh.

Faktor Risiko

• LSL (Laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki): Faktor risiko utama, mendorong peningkatan infeksi baru-baru ini¹⁾. Semua kasus positif antibodi sifilis dalam vitreous humor juga positif HIV, dengan median jumlah sel CD4 228/μL⁴⁾.
• Koinfeksi HIV: Meningkatkan risiko sifilis okular sekitar dua kali lipat¹⁾. Lebih sering bilateral dan lebih banyak melibatkan segmen posterior. Prevalensi meningkat pada CD4 <200 sel/ml dan viral load >200 kopi/ml. Imunodefisiensi memperparah lesi sifilis di mata dan meningkatkan risiko hasil serologis negatif palsu.
• Banyak pasangan seksual, tidak menggunakan kondom⁸⁾.
• IRIS (Sindrom Inflamasi Rekonstitusi Imun): Dapat terjadi setelah memulai ART pada pasien HIV-positif¹¹⁾.

Sifilis Kongenital

Terjadi melalui infeksi transplasenta. Pada sifilis kongenital dini (lahir hingga 3 bulan), muncul korioretinitis. Pada sifilis kongenital lanjut, trias Hutchinson yang khas (gigi permanen berbentuk M, tuli sensorineural, keratitis interstisial) bersifat karakteristik. Pada fundus sifilis kongenital lama, terlihat gambaran salt-and-pepper (atrofi korioretinal difus) dengan proliferasi sel pigmen retina, kadang-kadang menyerupai retinitis pigmentosa.

Q Apakah tes HIV diperlukan jika didiagnosis sifilis?

A

Koinfeksi HIV merupakan faktor risiko penting untuk sifilis okular, dan tes HIV direkomendasikan untuk semua pasien saat diagnosis sifilis¹⁾. Pada HIV-positif, keparahan uveitis meningkat, lebih sering bilateral, dan gambaran klinis berubah. Selain itu, pada AIDS, tes serologis dapat menjadi negatif palsu, sehingga perlu diperhatikan.

3. Stadium dan Komplikasi Mata

Empat Stadium Sifilis dan Waktu Keterlibatan Mata

Stadium 1

Masa inkubasi: 10–90 hari.

Chancre: Nodul tidak nyeri di tempat inokulasi. Hilang dalam waktu sekitar 4 minggu. Dapat terjadi di konjungtiva atau sekitar mata.

Stadium 2

Waktu muncul: 4–10 minggu setelah chancre muncul.

Penyebaran sistemik: Menyerang saraf, mata, saluran pencernaan, dan hati secara hematogen. Mata terlibat pada sekitar 10% kasus. Ruam makulopapular di telapak tangan dan telapak kaki ditemukan pada lebih dari 70% kasus.

Temuan mata: Terutama uveitis, retinitis, dan neuritis optik.

Stadium Laten

Klasifikasi: Dini (dalam 1 tahun) dan lanjut (setelah 1 tahun).

Perjalanan: Sekitar 1/3 kasus yang tidak diobati berkembang ke stadium 3. Sifilis mata dapat muncul tanpa gejala.

Stadium 3

Kardiovaskular: Aortitis, aneurisma aorta.

Sifilis saraf: Sifilis meningeal, sifilis meningovaskular, tabes dorsalis, kelumpuhan progresif.

Temuan mata: Pupil Argyll Robertson, atrofi saraf optik, gumma.

Gumma: Reaksi granulomatosa lokal jinak. Terjadi di seluruh tubuh termasuk koroid dan iris.

Gejala mata berdasarkan stadium

Temuan mata sangat bervariasi tergantung stadium sifilis.

Klasifikasi	Waktu onset	Gejala mata utama
Sifilis kongenital (dini)	Saat lahir - 3 bulan	Korioretinitis
Sifilis kongenital (lanjut)	Usia sekolah ke atas	Keratitis interstisial, Iritis, Dakriosistitis
Sifilis didapat - Stadium 1	3 minggu - 3 bulan	Chancre pada kelopak mata dan konjungtiva
Akuisita - Sekunder	4-10 minggu	Blefaritis, konjungtivitis, keratitis, iridosiklitis, nodul iris, skleritis, korioretinitis, vitreitis, neuritis optik, vaskulitis retina, ablasi retina eksudatif
Akuisita - Lanjut	Beberapa tahun hingga beberapa dekade	Gumma palpebra, keratitis interstisial, skleritis, uveitis, papillitis optik, pupil Argyll Robertson, dislokasi lensa, degenerasi retina pigmentosa sekunder

Frekuensi berdasarkan jenis

Jenis	Frekuensi
Panuveitis	75%3)
Korioretinitis	93%4)
Iridosiklitis granulomatosa	46%1)
Hipopion	6%2)

4. Gambaran Klinis

Gambar fundus, FAF, OCT, dan angiografi fluorescein yang menunjukkan lesi korioretinitis plakoid di kutub posterior pada uveitis sifilis

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

Pada fundus kedua mata tampak lesi plakoid putih-kekuningan dominan di kutub posterior, yang mengindikasikan uveitis posterior sifilis. FAF, OCT, dan angiografi fluorescein juga mengonfirmasi penyebaran lesi, gangguan retina luar, pewarnaan lesi, dan hiperfluoresensi diskus.

Gejala Subjektif

• Penurunan penglihatan: Berkembang secara akut hingga kronis. Tingkat keparahannya bervariasi dari kabur ringan hingga gangguan penglihatan berat. Disebabkan oleh lesi retina/koroid atau kekeruhan vitreus.
• Floater dan fotopsia: Muncul bersamaan dengan kekeruhan vitreus atau retinitis.
• Nyeri mata dan kemerahan: Terlihat pada inflamasi segmen anterior (uveitis, skleritis).
• Fotofobia: Meningkat seiring perkembangan inflamasi. Meningkat saat terjadi iridosiklitis.
• Unilateral atau bilateral (pada HIV positif lebih sering bilateral)²⁾.
• Gejala okular dapat muncul sebagai tanda pertama sifilis²⁾⁵⁾.

Temuan Klinis

Temuan sifilis okular bervariasi tergantung bagian yang terkena. Jenis yang paling sering adalah panoftalmitis (75%)³⁾, dan korioretinitis ditemukan pada 93% lesi segmen posterior⁴⁾.

Temuan Segmen Anterior

Konjungtiva: Stadium 1: sifiloma (chancre), Stadium 2: konjungtivitis ringan, Stadium 3: gumma.

Sklera: Episkleritis (sering pada stadium 2), Skleritis (sering pada stadium 3). Nodular atau difus.

Keratitis interstisial sifilis: Keratitis non-ulseratif dan non-purulen yang dimediasi imun. Neovaskularisasi → meninggalkan pembuluh darah hantu. Salah satu trias Hutchinson pada sifilis kongenital.

Iridosiklitis granulomatosa: Jenis uveitis sifilis paling sering (46%) ¹⁾. Dapat meninggalkan sinekia anterior iris dan atrofi iris. Ditandai dengan resistensi terhadap tetes steroid.

Hipopion dan Keratic Precipitates (KP): Hipopion bilateral ditemukan pada sekitar 6% kasus ²⁾. Dapat membentuk KP seperti lemak domba.

Uvea dan Segmen Posterior

Uveitis intermedia, posterior, dan panuveitis: Dapat berupa anterior, posterior, atau panuveitis. Granulomatosa atau non-granulomatosa.

ASPPC (Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis): Tipe khusus yang khas pada pasien sifilis sekunder. Lesi plakoid kuning di tingkat RPE di daerah makula hingga dekat papil. OCT menunjukkan diskontinuitas retina luar dan RPE dengan elevasi hiperreflektif ³⁾. FAF menunjukkan bercak hiperfluoresen dan hipofluoresen. Responsif terhadap terapi antibiotik.

Vaskulitis retina dan retinitis: Arteritis dianggap khas, tetapi flebitis juga sering terjadi dan dapat menyebabkan garis putih ⁹⁾. Area non-perfusi dapat menyebabkan perubahan proliferatif. Temuan khas: «infiltrat retina seperti kaca buram» dan «endapan kecil krem di permukaan retina» ¹⁾⁵⁾.

Kekeruhan vitreus berat: Sering kali menghilang secara tiba-tiba beberapa hari setelah pemberian antibiotik golongan penisilin.

Saraf Optik dan Neuro-Oftalmologi

Neuritis optik: Unilateral atau bilateral. Neuritis optik anterior atau retrobulbar, edema papil, neuroretinitis, atrofi optik. Keterlibatan saraf optik ditemukan pada 12-78% kasus sifilis okular ³⁾. Keterlambatan pengobatan menyebabkan atrofi optik dan mempengaruhi prognosis penglihatan.

Pupil Argyll Robertson: Miosis, refleks cahaya hilang tetapi refleks akomodasi tetap. Sering pada stadium 3 tetapi dapat muncul lebih awal ⁵⁾.

Kelainan gerakan mata: Pada stadium 3 disebabkan oleh sindrom fisura orbitalis superior, infark batang otak, atau kompresi aneurisma. Menyebabkan diplopia pada neurosifilis.

Temuan Khas Uveitis Posterior

“Infiltrasi retina seperti kaca tanah (ground glass retinal infiltrates)” dan “endapan kecil berwarna krem di permukaan retina (superficial retinal precipitates)” dianggap sebagai temuan khas pada korioretinitis sifilis. Pada korioretinitis fase akut, kadang ditemukan skotoma annular yang tidak dapat diperkirakan dari temuan okular, dan ini spesifik untuk uveitis sifilis. Jika ditemukan pada uveitis yang tidak diketahui penyebabnya, curigai secara aktif sifilis.

Q Apa yang dimaksud dengan temuan ASPPC?

A

ASPPC (Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis) adalah temuan segmen posterior yang sangat spesifik untuk sifilis, dengan pembentukan lesi besar berwarna kuning-putih seperti plasenta (plakoid) di kutub posterior ⁵⁾. Pada angiografi fluorescein, menunjukkan hipofluoresensi awal dan hiperfluoresensi akhir yang khas. Pada OCT, ditemukan robekan pada lapisan retina luar dan RPE dengan elevasi hiperreflektif, dan merespons baik terhadap terapi antibiotik.

5. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pada uveitis yang tidak diketahui penyebabnya, selalu pertimbangkan sifilis dan miliki indeks kecurigaan yang tinggi. Dalam melakukan pemeriksaan penyebab uveitis, lakukan pemeriksaan serologis sifilis.

Pemeriksaan Serologis

Dalam praktik klinis, kombinasikan tes non-treponema dan tes treponema spesifik.

Jenis Pemeriksaan	Pemeriksaan Perwakilan	Karakteristik dan Penggunaan
Tes non-treponema (STS)	RPR (rapid plasma reagin), VDRL	Sensitivitas tinggi dan positif awal. Ada kemungkinan positif palsu biologis. Sejalan dengan aktivitas infeksi → digunakan untuk skrining dan evaluasi efektivitas terapi
Tes treponema (metode antigen TP)	TPHA, FTA-ABS, TP-PA, EIA	Positif memastikan sifilis. Tetap positif lama setelah terapi → tidak cocok untuk evaluasi terapi

• Penentuan aktivitas: RPR ≥ 16 kali, TPHA ≥ 1.280 kali → aktivitas tinggi¹⁰⁾. Dalam satu laporan, RPR menunjukkan nilai tinggi 1:256³⁾.
• Penilaian efektivitas terapi: Penurunan RPR menjadi ≤ 8 kali atau ≤ 1/4 dari nilai awal → efek anti-sifilis positif¹⁰⁾.
• Fenomena prozone: Pada titer tinggi, tes non-treponema dapat menjadi negatif palsu (perlu dilakukan tes pengenceran).
• Algoritma urutan terbalik: Pertama tes treponema (EIA/CLIA) → jika positif, dilanjutkan dengan tes non-treponema. Menguntungkan untuk deteksi kasus dini¹⁾. Kasus yang tidak sesuai (treponema positif, non-treponema negatif) harus diuji ulang dengan TP-PA.

Tes antibodi intra-vitreus

Deteksi antibodi sifilis dalam cairan vitreus menggunakan EIA menunjukkan akurasi tinggi dengan sensitivitas 90,9% dan spesifisitas 100%⁴⁾. Ini berguna untuk diagnosis bahkan pada kasus dengan HIV di mana tes serum mungkin negatif palsu.

Tes	Sensitivitas	Spesifisitas
EIA serum	Sensitivitas tinggi (skrining)	Spesifisitas tinggi
EIA vitreus	90,9%4)	100%4)

Pemeriksaan Cairan Serebrospinal (CSF)

Pada sifilis okular, pemeriksaan CSF direkomendasikan untuk mengevaluasi komplikasi neurosifilis ⁴⁾. Jika terdapat gejala okular terisolasi, kelainan okular yang terkonfirmasi, dan tes treponema positif, pemeriksaan CSF sebelum pengobatan tidak diwajibkan ³⁾. Jika dicurigai neuritis optikus, paralisis otot mata, atau gejala saraf kranial, dilakukan pungsi lumbal.

• CSF-VDRL: Spesifisitas tinggi tetapi sensitivitas rendah. Positif menegakkan diagnosis neurosifilis.
• CSF FTA-ABS: Sensitivitas tinggi tetapi spesifisitas rendah.

Pemeriksaan Pencitraan Mata

• Angiografi Fluorescein (FA): Pewarnaan dinding pembuluh darah, kebocoran pembuluh darah (ditemukan pada 100% kasus ⁴⁾), hiperfluoresensi diskus optikus, dan pada ASPPC terdapat pola bintik macan tutul ¹⁾. Juga berguna untuk memantau efek terapi.
• Optical Coherence Tomography (OCT): Perubahan retina luar (destruksi pita EZ/IZ, elevasi RPE), edema makula kistoid, konfirmasi membran epiretinal ³⁾. Kerusakan EZ ditemukan pada 89% kasus ⁴⁾.
• Autofluoresensi (FAF): Pada ASPPC menunjukkan bercak hiperfluoresen dan hipofluoresen ³⁾.
• Fotografi Fundus Sudut Lebar: Berguna untuk mengevaluasi lesi perifer.

Q Pada kasus apa pemeriksaan antibodi intravitreal berguna?

A

Berguna pada pasien dengan HIV yang rentan terhadap hasil negatif palsu pada tes sifilis serum, dan pada kasus dengan kecurigaan kuat terhadap uveitis sifilis meskipun tes serum negatif ⁴⁾. EIA vitreus memiliki spesifisitas 100%, dan jika positif memberikan bukti diagnostik untuk uveitis sifilis.

6. Diagnosis Banding

Perlu dibedakan dari sarkoidosis, uveitis tuberkulosis, nekrosis retina akut (ARN)/PORN, APMPPE, koroiditis serpiginosa, retinitis sitomegalovirus, retinitis toksoplasma, penyakit Behçet, dan limfoma intraokular ⁴⁾⁷⁾. Karena deteksi langsung T. pallidum di mata tidak mungkin, penilaian terpadu dari tes serologis dan temuan klinis sangat penting ¹⁰⁾. Perhatian khusus diperlukan pada pasien HIV-positif, di mana tes serologis dapat menjadi negatif palsu pada AIDS.

7. Terapi Standar

Terapi Antibiotik

Terapi anti-sifilis oral (untuk kasus ringan/manajemen rawat jalan):

• Tablet Sawasilin (250 mg) 4 tablet 4 kali sehari selama 4 minggu¹⁰⁾.

Sifilis neurologis dan sifilis okular (rawat inap, terapi intravena):

Uveitis sifilis sering disertai sifilis neurologis, dan terapi standar adalah pemberian penisilin dosis tinggi secara intravena. Pilihan pertama adalah penisilin G akuos intravena.

Regimen	Dosis dan cara pemberian
Penisilin G kristal akuos (pilihan pertama)	18-24 juta unit/hari (3-4 juta unit setiap 4 jam IV atau infus kontinu) selama 10-14 hari1)2)3)5)
Prokain penisilin G (alternatif)	2,4 juta unit IM sekali sehari + probenesid 500 mg 4 kali sehari oral selama 10-14 hari1)2)
Sefriakson (alternatif)	1-2 g IM atau IV sekali sehari selama 14 hari1)4)6)

Tingkat keberhasilan pengobatan dilaporkan sekitar 90%³⁾.

Nwaobi et al. (2023) melaporkan seorang pria berusia 46 tahun dengan sifilis okular RPR 1:64, TPHA 1:512 yang diobati dengan IV PCG 4 juta unit q4h untuk sifilis neurologis, dan penglihatan membaik setelah 6 bulan²⁾.

Terapi lokal okular dan terapi anti-inflamasi

• Tetes steroid + tetes midriatik (untuk peradangan segmen anterior mata).
• Pada kasus peradangan berat, ditambahkan steroid sistemik. Namun, steroid harus digunakan setelah memulai antibiotik.
• Selain terapi antibiotik golongan penisilin untuk sifilis, dilakukan terapi anti-inflamasi dengan steroid sistemik pada kasus peradangan berat.

Perawatan Bedah dan Penanganan Komplikasi Retina

• Fotokoagulasi retina untuk area non-perfusi.
• Vitrektomi untuk vitreoretinopati proliferatif.
• Jika terjadi komplikasi seperti perdarahan vitreus atau ablasi retina traksional, vitrektomi (PPV) dipertimbangkan²⁾.

Evaluasi Efektivitas Terapi

Perubahan RPR (tes antigen lipid) dijadikan acuan. Penurunan titer antibodi hingga 8 kali atau kurang, atau hingga seperempat dari nilai awal atau kurang, dianggap sebagai efek terapi yang berhasil¹⁰⁾. Meskipun setelah terapi, masih ada kemungkinan kekambuhan, sehingga pemeriksaan RPR secara berkala dilanjutkan.

Penanganan Alergi Penisilin

Desensitisasi penisilin (desensitization) direkomendasikan sebagai pilihan pertama¹⁾⁷⁾.

• Sefriakson: 1-2 g IM atau IV sekali sehari selama 14 hari¹⁾⁶⁾.
• Doksisiklin: 200 mg/hari (100 mg dua kali) selama 28 hari¹⁾⁷⁾.

Cubelo et al. (2022) melaporkan seorang pria berusia 24 tahun dengan HIV positif dan alergi penisilin diberikan doksisiklin 100 mg BID selama 14 hari, dan RPR menurun dari 1:1.024 menjadi 1:32⁷⁾. Setelah itu, dilakukan desensitisasi penisilin.

Reaksi Jarisch-Herxheimer

Terjadi sebagai reaksi terhadap lipoprotein inflamasi yang berasal dari Treponema pallidum yang mati dalam 24 jam setelah memulai pengobatan. Secara oftalmologis, dapat muncul sebagai kekambuhan uveitis (kambuhnya peradangan).

• Gejala: Demam, sakit kepala, nyeri otot, menggigil. Terjadi pada 30-70% sifilis dini dan 2% neurosifilis¹⁾. Beberapa laporan menyebutkan terjadi pada sekitar 75% kasus³⁾.
• Gejala mata: Penurunan penglihatan, edema makula, pembengkakan diskus optikus, dan bercak kapas telah dilaporkan.
• Penanganan: Pengobatan dilanjutkan. Gunakan antipiretik dan analgesik sebagai terapi simtomatik.

Poin penting dalam pengobatan

• Steroid saja (tanpa antibiotik) merupakan kontraindikasi absolut. Dapat memperburuk infeksi dan menyebabkan nekrosis retina total⁴⁾⁵⁾.
• Steroid hanya boleh digunakan setelah memulai terapi antibiotik.
• Uveitis sifilis terkadang resisten terhadap tetes steroid. Jika perbaikan tidak memadai, pertimbangkan kembali sifilis dan lakukan tes serologis.
• Sifilis didapat adalah infeksi sistemik yang ditularkan secara seksual, perhatikan kemungkinan koinfeksi HIV dan kekambuhan di mata atau sistem saraf pusat akibat pengobatan yang tidak adekuat.
• Pada kasus dengan HIV, perhatikan IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) yang terkait pemulihan fungsi imun¹¹⁾.

Pencegahan infeksi dan kunjungan dini

Sifilis adalah infeksi menular seksual, penggunaan kondom yang tepat adalah dasar pencegahan. Jika timbul gejala mata (penurunan penglihatan, kemerahan, floaters), tanyakan riwayat sifilis dan risiko IMS, serta segera periksakan ke dokter mata. Pada pasien HIV, tes serologis sifilis dapat menjadi negatif palsu, sehingga perlu perhatian.

Q Bagaimana penanganan jika ada alergi penisilin?

A

Desensitisasi penisilin adalah yang pertama direkomendasikan. Jika sulit, alternatifnya adalah seftriakson (1-2 g sekali sehari selama 14 hari) atau doksisiklin (200 mg/hari selama 28 hari)¹⁾⁷⁾. Namun, bukti untuk sifilis okular terbatas dibandingkan dengan penisilin.

Q Haruskah pengobatan dihentikan jika terjadi reaksi Jarisch-Herxheimer?

A

Pengobatan dilanjutkan tanpa dihentikan. Gejala sistemik seperti demam dan sakit kepala diobati secara simtomatik dengan antipiretik dan analgesik. Reaksi yang meliputi gejala mata (seperti penurunan penglihatan, pembengkakan papil) biasanya bersifat sementara dan membaik dengan kelanjutan pengobatan¹⁾.

Q Dalam situasi apa steroid dapat digunakan?

A

Steroid dipertimbangkan sebagai tambahan hanya jika peradangan masih tersisa setelah pemberian antibiotik yang adekuat. Pemberian steroid terlebih dahulu tanpa imunosupresi merupakan kontraindikasi karena dapat memperburuk sifilis⁵⁾.

8. Perjalanan, Prognosis, dan Kekambuhan

Latar Belakang Patofisiologis

T. pallidum menyebar secara hematogen dari tempat infeksi primer dan mencapai organ sistemik termasuk jaringan mata. Melewati sawar darah-retina dan menyebabkan peradangan pada koroid, retina, dan vitreus. Lesi mata sifilis dapat terjadi pada semua tahap dari primer hingga lanjut, tetapi lesi segmen posterior lebih sering terjadi setelah tahap sekunder.

Respons Imun dan Mekanisme Kerusakan Jaringan

Treponema pallidum menginduksi produksi IL-1β, IL-6, IL-12, dan TNF-α melalui sinyal yang bergantung pada TLR2/TLR4/TLR5, menyebabkan kerusakan jaringan mirip reaksi hipersensitivitas tipe lambat¹⁾. Sel CD4+ dan makrofag mendominasi lesi primer, sedangkan sel CD8+ mendominasi lesi sekunder. Produksi IFN-γ mengaktifkan dan merekrut makrofag.

Pada keratitis interstisial sifilis, bukan infeksi langsung oleh T. pallidum yang menjadi penyebab utama, melainkan respons imun terhadap antigen treponema (infiltrasi limfosit dan invasi vaskular ke stroma kornea). Oleh karena itu, responsif terhadap steroid tetapi gejala mungkin tidak mereda dengan penisilin saja.

Penghindaran Imun dan Infeksi Kronis

Treponema pallidum memiliki kemampuan pertumbuhan lambat dan invasi ke jaringan imunoprivilese seperti mata, SSP, dan plasenta¹⁾. Apoptosis sel CD4+ melalui jalur kematian terkait Fas menyebabkan pembersihan imun yang tidak sempurna, sehingga terjadi infeksi kronis.

Koinfeksi HIV dan IRIS

Pada pasien HIV-positif, progresi sifilis okular setelah tahap sekunder dipercepat. Keterlibatan bilateral lebih sering pada pasien HIV-positif (62%) dibandingkan HIV-negatif (38%) (studi pada 96 kasus)¹⁾. Pada AIDS, tes serologis dapat menjadi negatif palsu, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam diagnosis.

Jika pasien HIV-positif memiliki lesi mata sifilis, peradangan sementara yang memburuk (IRIS) dapat terjadi setelah memulai terapi antiretroviral (ART)¹¹⁾.

• Waktu onset setelah memulai ART: median 28 hari
• IRIS unmasking: Sifilis yang sebelumnya tidak terdiagnosis menjadi nyata setelah memulai ART
• IRIS paradoksikal: Sifilis yang sedang dirawat memburuk sementara

Dalam tinjauan Pipito dkk. (2023), dilaporkan bahwa jumlah sel CD4 sebelum ART rendah (median 196/μL), tetapi pulih menjadi 318/μL setelah ART¹¹⁾. Pada kasus dengan CD4 rendah, terdapat risiko hasil negatif palsu pada tes serologi sifilis¹¹⁾.

Prognosis dan Perjalanan Penyakit

Respons terhadap antibiotik golongan penisilin umumnya baik, dan sering terjadi penurunan tajam kekeruhan vitreous dalam beberapa hari setelah pemberian. Tingkat keberhasilan pengobatan dilaporkan sekitar 90%³⁾. Pada kasus yang disertai neuritis optik, jika pengobatan tertunda, dapat terjadi atrofi optik yang memengaruhi prognosis visual. Pada kasus koinfeksi HIV, risiko kekambuhan setelah pengobatan tinggi, dan pemantauan jangka panjang perubahan RPR diperlukan.

Q Bagaimana menangani peradangan mata yang memburuk setelah memulai ART pada pasien HIV-positif?

A

Jika peradangan memburuk sekitar 28 hari setelah memulai ART, curigai IRIS. Bedakan antara tipe unmasking dan paradoksikal, dan jika pengobatan sifilis tidak memadai, berikan penisilin G terlebih dahulu¹¹⁾. Penambahan steroid dipertimbangkan setelah pengobatan sifilis ditegakkan.

---

Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut saat ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Terapi anti-VEGF untuk neovaskularisasi koroidal inflamasi: Neovaskularisasi koroidal yang menyertai sifilis okular adalah kondisi yang sangat jarang. Dalam laporan Świerczyńska dkk. (2021), injeksi aflibercept intravitreal menghasilkan stabilisasi penyakit dengan satu suntikan pada sekitar sepertiga kasus, dan stabilisasi penglihatan dengan dua suntikan pada sekitar dua pertiga kasus⁶⁾. Neovaskularisasi koroidal tidak mereda hanya dengan terapi antibiotik, dan penambahan injeksi anti-VEGF intravitreal efektif.

Vaskulitis retina sifilis dengan predominasi vena: Biasanya, vaskulitis retina sifilis sebagian besar adalah arteritis atau campuran, tetapi kasus dengan predominasi vena telah dilaporkan pada koinfeksi HIV. Mammo dkk. (2022) melaporkan kasus seorang pria HIV-positif berusia 53 tahun dengan panuveitis predominasi vena, diobati dengan IV PCG 4 juta unit selama 14 hari × 2 siklus⁹⁾. Setelah pengobatan, berkembang menjadi retinopati pigmentasi paravenosa.

Peningkatan Akurasi Diagnosis dengan Pencitraan Multimodal: Kombinasi EDI-OCT, autofluoresensi sudut lebar (FAF), dan ICG diharapkan dapat meningkatkan akurasi diagnosis sifilis okular ¹⁾³⁾. ICG mendeteksi bintik gelap koroid, titik panas, dan pembuluh koroid yang kabur. Akumulasi temuan pencitraan multimodal ini berpotensi membantu membedakan sifilis okular dari sarkoidosis dan tuberkulosis.

Perkembangan Teknik Diagnostik Menggunakan Cairan Intraokular: Deteksi antibodi sifilis dalam cairan vitreus dengan EIA (sensitivitas 90,9%, spesifisitas 100%) memiliki nilai diagnostik tinggi pada kasus negatif palsu serologis dan kasus peradangan segmen posterior yang refrakter ⁴⁾. Terutama pada pasien dengan HIV atau imunokompromais di mana keandalan diagnosis serologis menurun, pemeriksaan cairan intraokular semakin dianggap sebagai alat diagnostik tambahan yang penting.

Optimalisasi Manajemen IRIS: Penelitian mengenai mekanisme terjadinya IRIS terkait inisiasi ART dan strategi manajemen optimal terus berkembang ¹¹⁾. Optimalisasi waktu terapi antisifilis dan ART dalam pencegahan dan pengobatan IRIS merupakan tantangan di masa depan.

---

9. Referensi

1. Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
2. Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
3. Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
4. Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
5. Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
6. Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
7. Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
8. Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
9. Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
10. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（梅毒性ぶどう膜炎の項）.
11. Pipito N, Calcagno A, Caramello P, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with syphilitic uveitis: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:30.