Infeksi HIV menyebabkan berbagai lesi pada mata dan sekitarnya. Gejala mata berkaitan erat dengan jumlah limfosit T CD4-positif (nilai normal 700–1.500/μL), dan penyakit yang muncul berubah seiring perkembangan defisiensi imun.
HIV menginfeksi limfosit T CD4-positif dan menurunkan imunitas seluler. Setelah proliferasi virus yang cepat pada fase akut, melewati fase asimtomatik, jumlah CD4 menurun dalam beberapa tahun hingga 10 tahun, dan ketika kurang dari 200/μL, terjadi infeksi oportunistik dan tumor ganas, yaitu kondisi AIDS.
Dalam studi observasi besar tahun 2007, 9,2% pasien HIV mengalami gangguan penglihatan pada mata terbaik, dan 41,4% mengalami komplikasi mata utama lainnya. Sejak 1996, pengenalan terapi antiretroviral kombinasi (ART) telah mengubah pola munculnya gejala mata secara signifikan. Bahkan di era ART, infeksi HIV tetap menjadi tantangan klinis penting bagi dokter mata.
Jumlah pengidap HIV di Jepang sekitar 20.000 orang, relatif kecil secara global, namun jumlah infeksi baru masih cenderung meningkat. Pengidap yang menjalani kehidupan sehari-hari mungkin mengunjungi dokter mata tanpa mengungkapkan status HIV positif mereka.
HIV adalah virus yang sangat lemah secara fisik dan mudah dinonaktifkan dengan disinfektan biasa. Jumlah virus dalam air mata sangat sedikit, sehingga tidak ada kemungkinan infeksi melalui instrumen pemeriksaan mata. Namun, dalam situasi paparan darah seperti injeksi atau operasi, diperlukan kewaspadaan yang cukup terhadap kecelakaan tusukan jarum.
Gejala mata pada HIV/AIDS sangat beragam. Gejala subjektif tergantung pada lokasi dan jenis lesi.
Komplikasi mata terkait HIV/AIDS diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama.
Retinopati HIV
Bercak putih seperti kapas: Komplikasi mata yang paling sering terjadi. Bercak putih berukuran <500 μm dengan batas seperti bulu. Hilang spontan dalam 6-8 minggu.
Perdarahan titik: Disebabkan oleh mikroangiopati.
Indikator aktivitas: Kemunculannya berkorelasi dengan jumlah HIV dalam serum, penting sebagai indikator aktivitas infeksi HIV.
Infeksi Oportunistik
Retinitis sitomegalovirus: Terjadi pada CD4 <50-100/μL. Ditandai dengan kekeruhan putih-kekuningan disertai perdarahan dan atrofi.
Toksoplasmosis: Terjadi pada CD4 <100/μL. Ditandai dengan lesi besar bilateral.
Nekrosis retina luar progresif: Retinitis nekrotikans progresif cepat yang disebabkan oleh virus varicella-zoster.
Tumor Ganas
Sarkoma Kaposi: Tumor vaskular yang disebabkan oleh human herpesvirus 8. Membentuk nodul merah tua hingga ungu pada kelopak mata dan konjungtiva.
Limfoma ganas: Menginfiltrasi intraokular dan menunjukkan temuan mirip uveitis. Insidensi 200 kali lebih tinggi daripada individu sehat.
Karsinoma sel skuamosa konjungtiva: Sering terjadi di limbus kornea.
Hubungan antara jumlah limfosit T CD4 positif dan komplikasi mata ditunjukkan di bawah ini.
| Jumlah CD4 (/μL) | Penyakit yang sering muncul | Karakteristik |
|---|---|---|
| 500 ke bawah | Herpes zoster dan sarkoma Kaposi | Muncul relatif awal |
| 100 ke bawah | Toksoplasmosis dan tuberkulosis | Perkembangan imunodefisiensi |
| 50 ke bawah | Retinitis sitomegalovirus dan nekrosis retina luar progresif | Imunodefisiensi berat |
HIV adalah virus RNA dari famili Retroviridae, genus Lentivirus. Rute penularan utama adalah kontak seksual, penularan dari ibu ke anak (transplasenta, jalan lahir, ASI), dan penularan melalui darah (transfusi, kecelakaan medis, berbagi jarum suntik).
Faktor utama yang terkait dengan risiko komplikasi mata adalah sebagai berikut:
Sifilis sering terinfeksi bersamaan dengan HIV. Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah pasien sifilis di Jepang meningkat drastis, dan banyak kasus HIV positif terdeteksi setelah infeksi sifilis. Pada pasien HIV positif, frekuensi lesi bilateral pada sifilis okular adalah 62%, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan 38% pada pasien HIV negatif1).
Herpes zoster tidak termasuk dalam penyakit indikator AIDS, namun frekuensi kejadiannya pada orang dengan HIV adalah 15 kali lebih tinggi dibandingkan orang sehat. Munculnya herpes zoster oftalmikus pada usia di bawah 50 tahun merupakan temuan yang mengindikasikan infeksi HIV.
Pada pasien HIV positif, sifilis okular cenderung berkembang lebih cepat dan frekuensi lesi bilateral lebih tinggi. Selain itu, tes non-treponema dapat memberikan hasil negatif palsu, sehingga diagnosis menjadi sulit1). Pengobatan sifilis pada pasien HIV positif memerlukan penisilin dosis tinggi.
Diagnosis komplikasi mata terkait HIV/AIDS dilakukan dengan menggabungkan temuan oftalmologis dan penilaian status imun sistemik.
Pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi adalah yang paling penting. Diagnosis penyakit retina utama seperti retinitis sitomegalovirus, retinopati HIV, toksoplasmosis, dan PORN didasarkan pada temuan fundus yang khas.
Jika terjadi herpes zoster oftalmikus berat pada usia di bawah 50 tahun, hal ini dapat mengindikasikan infeksi HIV. Herpes zoster dapat menjadi gejala pertama yang nyata pada pasien HIV, sehingga tes HIV harus dipertimbangkan.
Pengobatan komplikasi okular pada HIV/AIDS didasarkan pada kombinasi terapi antiretroviral untuk pemulihan imun dan terapi spesifik untuk setiap infeksi oportunistik.
Ini adalah terapi anti-HIV yang kuat yang menggabungkan inhibitor reverse transkriptase, inhibitor protease, dan inhibitor integrase. Terapi antiretroviral dapat memperbaiki keadaan imunodefisiensi, dan angka kejadian retinitis sitomegalovirus menurun sebesar 80%. Saat ini terdapat lebih dari 30 obat anti-HIV, tetapi tidak ada yang dapat menghilangkan virus itu sendiri, dan penghentian pengobatan pasti menyebabkan perkembangan AIDS.
Pilihan pertama adalah infus intravena gansiklovir. Metode pengobatan dipilih berdasarkan lokasi lesi, ukuran, dan efek samping.
Contoh resep di Jepang adalah sebagai berikut:
Pada pasien yang menjalani ART dengan jumlah CD4 ≥ 100/μL dan retinitis stabil, penghentian terapi anti-sitomegalovirus dapat dipertimbangkan. Jika viral load di bawah batas deteksi, tingkat keberhasilan penghentian tinggi. Setelah penghentian, masih ada risiko kekambuhan retinitis sitomegalovirus, sehingga diperlukan pemantauan setiap 3 bulan.
Belum ada pengobatan yang efektif. Asiklovir saja tidak efektif, dan kombinasi gansiklovir dengan foskarnet digunakan. Kedua obat diberikan secara sistemik, atau satu secara sistemik dan satu secara intravitreal. Pada saat yang sama, pemulihan imunitas dilakukan dengan terapi antiretroviral.
Diperlukan pengobatan sesuai dengan rejimen neurosifilis.
Pada pasien HIV-positif, neurosifilis simptomatik dini sering terjadi dan diperlukan penisilin dosis lebih tinggi1).
Dasar pengobatan adalah melanjutkan terapi anti-sitomegalovirus terhadap patogen residual. Perjalanan penyakit bervariasi tergantung pada keparahan dan waktu, mulai dari remisi spontan hingga kasus yang memerlukan perawatan bedah. Pada peradangan berat, dapat diberikan steroid sistemik dosis sedang. Untuk edema makula, pemberian steroid sub-Tenon, subkonjungtiva, atau intravitreal dianggap efektif, namun perlu perhatian terhadap efek samping termasuk endoftalmitis.
Jika retinitis sitomegalovirus disertai ablasi retina, maka diindikasikan tata laksana bedah. Tergantung pada ukuran lesi dan derajat ablasi, dilakukan kombinasi vitrektomi, fotokoagulasi intraokular, lingkaran pengikat, dan injeksi minyak silikon. Terapi antiretroviral memperbaiki kontrol retinitis, sehingga mengurangi risiko ablasi retina sebesar 60%.
Reaksi antigen-antibodi terhadap HIV menyebabkan gangguan mikrosirkulasi retina, mengakibatkan bercak kapas (cotton-wool spots) dan perdarahan punctata. Meskipun secara oftalmoskopi lesi dapat menghilang, penelitian terbaru menggunakan optical coherence tomography dan scanning laser ophthalmoscopy menunjukkan adanya kerusakan struktural permanen pada lapisan dalam retina.
Karena sitomegalovirus memiliki tropisme endotelial, lesi terdistribusi sepanjang pembuluh darah. Berdasarkan ukuran pembuluh yang terinfeksi, terdapat tiga bentuk klinis:
Karena replikasi virus lambat, pola khas adalah penyembuhan di pusat lesi sementara tepi tetap putih-kekuningan dengan lesi satelit, dan lesi berkembang. Pada lesi retinitis sitomegalovirus lama, seluruh lapisan retina mengalami nekrosis menjadi tipis seperti renda, dan traksi vitreus menyebabkan robekan multipel serta ablasi retina.
Mekanisme belum sepenuhnya dipahami, namun hipotesis utama adalah: Terapi antiretroviral memulihkan respons sel T spesifik sitomegalovirus, sehingga terjadi reaksi imun terhadap antigen sitomegalovirus sisa yang bereplikasi sedikit di dalam sel di tepi lesi retinitis sitomegalovirus yang sudah tenang, menyebabkan uveitis.
Faktor risiko uveitis pemulihan imun meliputi:
Lesi okular yang terlihat pada uveitis pemulihan imun sangat beragam, meliputi iridosiklitis, vitritis, sinekia posterior, katarak subkapsular posterior, edema papil, edema makula, membran epiretinal, neovaskularisasi retina, vitreoretinopati proliferatif, dan ablasi retina.
Penyakit ini disebabkan oleh virus varicella-zoster yang secara langsung merusak lapisan luar retina pada inang dengan imunodefisiensi berat. Karena inang tidak dapat menghasilkan respons inflamasi, lapisan luar retina mengalami nekrosis cepat dengan sedikit inflamasi segmen anterior dan vitreus. Sering terjadi setelah herpes zoster kulit.
Biasanya terjadi dalam 3 bulan setelah memulai terapi antiretroviral, tetapi dapat terjadi hingga 12 bulan kemudian. Sering terjadi pada mata dengan riwayat retinitis sitomegalovirus ketika jumlah sel T CD4+ meningkat menjadi 100/μL atau lebih.
Gangguan neuroretina terkait HIV telah dilaporkan pada beberapa pasien HIV/AIDS, yang didefinisikan sebagai hilangnya lapisan serat saraf. Ini bermanifestasi sebagai penurunan sensitivitas kontras, kelainan penglihatan warna, dan defek lapang pandang. Faktor risiko termasuk infeksi hepatitis C, viral load yang terdeteksi, dan jumlah sel T CD4 yang rendah. Evaluasi kuantitatif lapisan retina menggunakan tomografi koherensi optik dianggap berguna untuk deteksi dini gangguan ini.
Retinitis sitomegalovirus belum sepenuhnya hilang bahkan setelah meluasnya terapi antiretroviral. Masih terjadi pada pasien yang memulai terapi antiretroviral terlambat atau yang tidak responsif terhadap pengobatan. Uji multipleks PCR yang dikembangkan baru-baru ini adalah metode pengujian revolusioner yang dapat mencari virus secara komprehensif dalam sampel aqueous humor kecil, berkontribusi pada peningkatan akurasi diagnostik termasuk diferensiasi retinitis nekrotikans.
