A infecção pelo HIV causa diversas lesões nos olhos e ao redor deles. Os sintomas oculares estão intimamente relacionados à contagem de linfócitos T CD4-positivos (valor normal 700–1.500/μL), e as doenças que surgem mudam com a progressão da imunodeficiência.
O HIV infecta linfócitos T CD4-positivos e reduz a imunidade celular. Após a rápida proliferação viral na fase aguda, passa por uma fase assintomática, e em alguns anos a 10 anos a contagem de CD4 diminui; quando fica abaixo de 200/μL, ocorrem infecções oportunistas e tumores malignos, caracterizando a AIDS.
Em um grande estudo observacional de 2007, 9,2% dos pacientes com HIV apresentavam deficiência visual no melhor olho, e 41,4% apresentavam outras complicações oculares principais. Desde 1996, a introdução da terapia antirretroviral combinada (ART) mudou significativamente o padrão de aparecimento dos sintomas oculares. Mesmo na era da ART, a infecção pelo HIV continua sendo um importante desafio clínico para oftalmologistas.
O número de pessoas vivendo com HIV no Japão é de cerca de 20.000, relativamente pequeno globalmente, mas o número de novas infecções ainda está em tendência de aumento. É possível que pacientes que vivem uma vida normal visitem o oftalmologista sem revelar sua soropositividade para HIV.
O HIV é um vírus fisicamente muito frágil e facilmente inativado por desinfetantes comuns. A quantidade de vírus nas lágrimas é extremamente pequena, portanto não há possibilidade de infecção através de instrumentos de exame oftalmológico. No entanto, em situações de exposição ao sangue, como injeções ou cirurgias, é necessário cuidado suficiente com acidentes com agulhas.
Os sintomas oculares no HIV/AIDS são diversos. Os sintomas subjetivos dependem da localização e do tipo da lesão.
As complicações oculares do HIV/AIDS são classificadas em três categorias principais.
Retinopatia pelo HIV
Manchas algodonosas: A complicação ocular mais frequente. Manchas brancas com menos de 500 μm, bordas plumosas. Desaparecem espontaneamente em 6-8 semanas.
Hemorrhagias puntiformes: Decorrentes de microangiopatia.
Indicador de atividade: O aparecimento correlaciona-se com a carga viral do HIV no soro, sendo importante como indicador de atividade da infecção pelo HIV.
Infecções Oportunistas
Retinite por citomegalovírus: Ocorre com CD4 <50-100/μL. Opacidade branco-amarelada com hemorragia e atrofia.
Toxoplasmose: Ocorre com CD4 <100/μL. Caracteriza-se por lesões grandes e bilaterais.
Necrose retiniana externa progressiva: Retinite necrosante rapidamente progressiva causada pelo vírus varicela-zoster.
Tumores Malignos
Sarcoma de Kaposi: Tumor vascular causado pelo herpesvírus humano tipo 8. Forma nódulos vermelho-escuros a violáceos na pálpebra e conjuntiva.
Linfoma maligno: Infiltração intraocular com achados semelhantes à uveíte. Incidência 200 vezes maior que em indivíduos saudáveis.
Carcinoma espinocelular da conjuntiva: Ocorre frequentemente no limbo corneano.
A relação entre a contagem de linfócitos T CD4 positivos e as complicações oculares é mostrada abaixo.
| Contagem de CD4 (/μL) | Doenças mais frequentes | Características |
|---|---|---|
| Abaixo de 500 | Herpes zoster e sarcoma de Kaposi | Aparece relativamente cedo |
| Abaixo de 100 | Toxoplasmose e tuberculose | Progressão da imunodeficiência |
| Abaixo de 50 | Retinite por citomegalovírus e necrose retiniana externa progressiva | Imunodeficiência grave |
O HIV é um vírus de RNA da família Retroviridae, gênero Lentivirus. As principais vias de transmissão são contato sexual, transmissão materno-infantil (transplacentária, canal de parto, leite materno) e transmissão sanguínea (transfusão, acidentes médicos, compartilhamento de agulhas).
Os principais fatores relacionados ao risco de complicações oculares são os seguintes:
A sífilis frequentemente ocorre em coinfecção com o HIV. Nos últimos anos, o número de pacientes com sífilis aumentou drasticamente no Japão, e muitos casos de HIV positivo são descobertos após a infecção por sífilis. Em pacientes HIV positivos, a frequência de lesões bilaterais na sífilis ocular é de 62%, significativamente maior que os 38% em pacientes HIV negativos1).
O herpes zoster não está incluído nas doenças indicadoras de AIDS, mas sua incidência em pessoas com HIV é 15 vezes maior que em indivíduos saudáveis. O aparecimento de herpes zoster oftálmico em menores de 50 anos é um achado sugestivo de infecção por HIV.
Em pacientes HIV positivos, a sífilis ocular tende a progredir mais rapidamente e a frequência de lesões bilaterais é maior. Além disso, os testes não treponêmicos podem ser falsamente negativos, dificultando o diagnóstico1). O tratamento da sífilis em pacientes HIV positivos requer altas doses de penicilina.
O diagnóstico das complicações oculares associadas ao HIV/AIDS é feito combinando os achados oftalmológicos com a avaliação do estado imunológico sistêmico.
O exame de fundo de olho com dilatação pupilar é o mais importante. O diagnóstico das principais doenças da retina, como retinite por citomegalovírus, retinopatia pelo HIV, toxoplasmose e PORN, baseia-se em achados característicos do fundo de olho.
Se ocorrer herpes zoster oftálmico grave em menores de 50 anos, isso pode sugerir infecção por HIV. O herpes zoster pode ser o primeiro sintoma manifesto em pacientes com HIV, portanto o teste de HIV deve ser considerado.
O tratamento das complicações oculares no HIV/AIDS baseia-se na combinação de terapia antirretroviral para recuperação imunológica e terapia específica para cada infecção oportunista.
É uma terapia anti-HIV potente que combina inibidores da transcriptase reversa, inibidores da protease e inibidores da integrase. A terapia antirretroviral pode melhorar o estado de imunodeficiência, e a incidência de retinite por citomegalovírus diminuiu em 80%. Atualmente, existem mais de 30 medicamentos anti-HIV, mas nenhum pode eliminar o vírus em si, e a interrupção do tratamento leva inevitavelmente à progressão para AIDS.
A primeira escolha é a infusão intravenosa de ganciclovir. O método de tratamento é selecionado de acordo com a localização, tamanho da lesão e efeitos colaterais.
Exemplos de prescrições no Japão são os seguintes:
Em pacientes em uso de TARV com contagem de CD4 ≥ 100/μL e retinite estável, a interrupção da terapia anti-citomegalovírus pode ser considerada. Se a carga viral estiver abaixo do limite de detecção, a taxa de sucesso da interrupção é alta. Após a interrupção, ainda há risco de recorrência da retinite por citomegalovírus, sendo necessário acompanhamento a cada 3 meses.
Nenhum tratamento eficaz foi estabelecido. O aciclovir isolado é ineficaz, e uma combinação de ganciclovir e foscarnet é utilizada. Ambos os medicamentos são administrados sistemicamente, ou um sistemicamente e um intravítreo. Simultaneamente, a imunidade é restaurada com terapia antirretroviral.
O tratamento deve seguir o regime para neurossífilis.
Em pacientes HIV-positivos, a neurossífilis sintomática precoce é frequente e requer doses mais altas de penicilina1).
O tratamento de base é a continuação da terapia anticitomegalovírus contra o patógeno residual. O curso varia conforme a gravidade e o momento, desde remissão espontânea até casos que necessitam de tratamento cirúrgico. Na inflamação grave, pode-se associar corticosteroides sistêmicos em dose moderada. Para edema macular, a administração de corticosteroides subtenoniana, subconjuntival ou intravítrea é considerada eficaz, mas requer atenção aos efeitos colaterais, incluindo endoftalmite.
Quando a retinite por citomegalovírus é complicada por descolamento de retina, o tratamento cirúrgico está indicado. Dependendo do tamanho da lesão e do grau de descolamento, combina-se vitrectomia, fotocoagulação intraocular, encirclagem e injeção de óleo de silicone. A terapia antirretroviral melhora o controle da retinite, reduzindo o risco de descolamento de retina em 60%.
A reação antígeno-anticorpo contra o HIV causa distúrbio da microcirculação retiniana, resultando em manchas algodonosas e hemorragias puntiformes. Embora desapareçam à oftalmoscopia, estudos recentes com tomografia de coerência óptica e oftalmoscopia a laser de varredura demonstraram dano estrutural permanente nas camadas internas da retina.
Como o citomegalovírus tem tropismo endotelial, as lesões se distribuem ao longo dos vasos sanguíneos. Dependendo do tamanho do vaso infectado, três formas clínicas são observadas:
Devido à replicação viral lenta, o padrão típico é a cicatrização central da lesão enquanto as bordas permanecem branco-amareladas com lesões satélites, e a lesão progride. Em lesões antigas de retinite por citomegalovírus, toda a espessura da retina necrosa e torna-se fina como renda, e a tração vítrea causa múltiplas rupturas e descolamento de retina.
O mecanismo ainda não é completamente compreendido, mas a principal hipótese é: A terapia antirretroviral restaura a resposta de células T específicas para citomegalovírus, resultando em reação imune contra antígenos residuais do citomegalovírus que se replicam minimamente dentro das células nas bordas de lesões de retinite por citomegalovírus já quiescentes, causando uveíte.
Os fatores de risco para uveíte por recuperação imune incluem:
As lesões oculares observadas na uveíte de recuperação imune são diversas, incluindo iridociclite, vitrite, sinéquias posteriores, catarata subcapsular posterior, edema de papila, edema macular, membrana epirretiniana, neovascularização retiniana, vitreorretinopatia proliferativa e descolamento de retina.
É uma doença na qual o vírus varicela-zoster danifica diretamente a camada externa da retina em hospedeiros gravemente imunocomprometidos. Como o hospedeiro não consegue montar uma resposta inflamatória, a camada externa da retina sofre necrose rapidamente com pouca inflamação no segmento anterior e no vítreo. Frequentemente ocorre após herpes zoster cutâneo.
Geralmente ocorre dentro de 3 meses após o início da terapia antirretroviral, mas pode ocorrer até 12 meses depois. Ocorre comumente em olhos com histórico de retinite por citomegalovírus quando a contagem de células T CD4+ aumenta para 100/μL ou mais.
A neuroretinopatia associada ao HIV foi relatada em alguns pacientes com HIV/AIDS, definida como perda da camada de fibras nervosas. Manifesta-se como diminuição da sensibilidade ao contraste, anormalidades na visão de cores e defeitos de campo visual. Fatores de risco incluem infecção por hepatite C, carga viral detectável e baixa contagem de células T CD4. A avaliação quantitativa das camadas retinianas por tomografia de coerência óptica é considerada útil para a detecção precoce desse distúrbio.
A retinite por citomegalovírus não desapareceu completamente mesmo após a disseminação da terapia antirretroviral. Ainda ocorre em pacientes que iniciaram a terapia antirretroviral tardiamente ou que não respondem ao tratamento. O teste de PCR multiplex recentemente desenvolvido é um método de teste inovador que pode pesquisar vírus de forma abrangente em uma pequena amostra de humor aquoso, contribuindo para a melhoria da precisão diagnóstica, incluindo a diferenciação de retinite necrosante.
