Nhiễm HIV gây ra nhiều tổn thương khác nhau ở mắt và vùng quanh mắt. Các triệu chứng ở mắt liên quan chặt chẽ với số lượng tế bào lympho T CD4 dương tính (giá trị bình thường 700–1.500/μL), và các bệnh xuất hiện thay đổi khi tình trạng suy giảm miễn dịch tiến triển.
HIV lây nhiễm tế bào lympho T CD4 dương tính và làm giảm miễn dịch tế bào. Sau khi virus nhân lên nhanh chóng ở giai đoạn cấp tính, trải qua giai đoạn không triệu chứng, số lượng CD4 giảm dần trong vài năm đến 10 năm, và khi dưới 200/μL, sẽ xuất hiện nhiễm trùng cơ hội và khối u ác tính, đó là tình trạng AIDS.
Trong một nghiên cứu quan sát lớn năm 2007, 9,2% bệnh nhân HIV bị suy giảm thị lực ở mắt tốt hơn, và 41,4% có các biến chứng mắt chính khác. Kể từ năm 1996, sự ra đời của liệu pháp kháng virus phối hợp (ART) đã thay đổi đáng kể mô hình xuất hiện các triệu chứng mắt. Ngay cả trong kỷ nguyên ART, nhiễm HIV vẫn là một thách thức lâm sàng quan trọng đối với bác sĩ nhãn khoa.
Số người nhiễm HIV tại Nhật Bản khoảng 20.000 người, tương đối ít trên toàn cầu, nhưng số ca nhiễm mới vẫn có xu hướng gia tăng. Người nhiễm HIV sống cuộc sống hàng ngày có thể đến khám mắt mà không tiết lộ tình trạng dương tính với HIV.
HIV là một loại virus rất yếu về mặt vật lý và dễ bị bất hoạt bởi các chất khử trùng thông thường. Lượng virus trong nước mắt cực kỳ nhỏ, do đó không có khả năng lây nhiễm qua dụng cụ khám mắt. Tuy nhiên, trong các tình huống tiếp xúc với máu như tiêm hoặc phẫu thuật, cần hết sức cẩn thận với tai nạn kim đâm.
Các triệu chứng mắt trong HIV/AIDS rất đa dạng. Các triệu chứng chủ quan phụ thuộc vào vị trí và loại tổn thương.
Các biến chứng mắt liên quan đến HIV/AIDS được phân thành ba loại chính.
Bệnh võng mạc do HIV
Đốm trắng dạng bông: Biến chứng mắt thường gặp nhất. Đốm trắng <500 μm, bờ mờ như lông vũ. Tự thoái lui trong 6-8 tuần.
Xuất huyết dạng chấm: Do bệnh vi mạch.
Chỉ số hoạt động: Sự xuất hiện tương quan với lượng HIV trong huyết thanh, quan trọng như chỉ số hoạt động của nhiễm HIV.
Nhiễm trùng cơ hội
Viêm võng mạc do cytomegalovirus: Xảy ra khi CD4 <50-100/μL. Đục trắng-vàng kèm xuất huyết và teo.
Bệnh toxoplasma: Xảy ra khi CD4 <100/μL. Đặc trưng bởi tổn thương lớn hai bên.
Hoại tử võng mạc ngoại vi tiến triển: Viêm võng mạc hoại tử tiến triển nhanh do virus varicella-zoster.
Khối u ác tính
Sarcoma Kaposi: Khối u mạch máu do human herpesvirus 8 gây ra. Tạo nốt đỏ sẫm đến tím trên mi mắt và kết mạc.
Lymphoma ác tính: Xâm nhập nội nhãn và biểu hiện giống viêm màng bồ đào. Tần suất cao gấp 200 lần người khỏe mạnh.
Ung thư biểu mô tế bào vảy kết mạc: Thường xảy ra ở vùng rìa giác mạc.
Mối quan hệ giữa số lượng tế bào lympho T CD4 dương tính và biến chứng mắt được trình bày dưới đây.
| Số lượng CD4 (/μL) | Bệnh dễ xuất hiện | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Dưới 500 | Herpes zoster và sarcoma Kaposi | Xuất hiện tương đối sớm |
| Dưới 100 | Bệnh toxoplasma và lao | Sự tiến triển của suy giảm miễn dịch |
| Dưới 50 | Viêm võng mạc do cytomegalovirus và hoại tử võng mạc ngoài tiến triển | Suy giảm miễn dịch nặng |
HIV là một virus RNA thuộc họ Retroviridae, chi Lentivirus. Các đường lây truyền chính là quan hệ tình dục, lây truyền từ mẹ sang con (qua nhau thai, đường sinh, sữa mẹ) và lây truyền qua đường máu (truyền máu, tai nạn y tế, dùng chung bơm kim tiêm).
Các yếu tố chính liên quan đến nguy cơ biến chứng mắt như sau:
Bệnh giang mai thường đồng nhiễm với HIV. Trong những năm gần đây, số bệnh nhân giang mai tại Nhật Bản đã tăng mạnh, và nhiều trường hợp phát hiện HIV dương tính sau khi nhiễm giang mai. Ở bệnh nhân HIV dương tính, tần suất tổn thương hai bên trong giang mai mắt là 62%, cao hơn đáng kể so với 38% ở bệnh nhân HIV âm tính1).
Bệnh zona không nằm trong các bệnh chỉ điểm AIDS, nhưng tần suất xuất hiện ở người nhiễm HIV cao gấp 15 lần người khỏe mạnh. Xuất hiện zona mắt ở người dưới 50 tuổi là dấu hiệu gợi ý nhiễm HIV.
Ở bệnh nhân HIV dương tính, giang mai mắt có xu hướng tiến triển nhanh hơn và tần suất tổn thương hai bên cao hơn. Ngoài ra, xét nghiệm không treponema có thể âm tính giả, gây khó khăn cho chẩn đoán1). Điều trị giang mai ở bệnh nhân HIV dương tính cần liều cao penicillin.
Chẩn đoán biến chứng mắt liên quan đến HIV/AIDS được thực hiện bằng cách kết hợp các dấu hiệu mắt và đánh giá tình trạng miễn dịch toàn thân.
Khám đáy mắt sau khi làm giãn đồng tử là quan trọng nhất. Chẩn đoán các bệnh võng mạc chính như viêm võng mạc do cytomegalovirus, bệnh võng mạc HIV, toxoplasma và PORN dựa trên các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng.
Nếu xảy ra herpes zoster mắt nặng ở người dưới 50 tuổi, đó có thể là dấu hiệu gợi ý nhiễm HIV. Herpes zoster có thể là triệu chứng rõ ràng đầu tiên ở bệnh nhân HIV, do đó cần cân nhắc xét nghiệm HIV.
Điều trị biến chứng mắt trong HIV/AIDS dựa trên sự kết hợp giữa liệu pháp kháng retrovirus để phục hồi miễn dịch và điều trị đặc hiệu cho từng nhiễm trùng cơ hội.
Đây là liệu pháp kháng HIV mạnh kết hợp các thuốc ức chế men sao chép ngược, ức chế protease và ức chế integrase. Liệu pháp kháng retrovirus có thể cải thiện tình trạng suy giảm miễn dịch, và tỷ lệ mắc viêm võng mạc do cytomegalovirus đã giảm 80%. Hiện có hơn 30 loại thuốc kháng HIV, nhưng không loại nào có thể loại bỏ hoàn toàn virus, và việc ngừng thuốc chắc chắn dẫn đến tiến triển thành AIDS.
Lựa chọn đầu tiên là truyền tĩnh mạch ganciclovir. Phương pháp điều trị được lựa chọn dựa trên vị trí, kích thước tổn thương và tác dụng phụ.
Ví dụ về đơn thuốc tại Nhật Bản như sau:
Ở bệnh nhân đang dùng ART với số lượng CD4 ≥ 100/μL và viêm võng mạc ổn định, có thể xem xét ngừng điều trị kháng cytomegalovirus. Nếu tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện, tỷ lệ thành công khi ngừng thuốc cao. Sau khi ngừng, vẫn có nguy cơ tái phát viêm võng mạc do cytomegalovirus, do đó cần theo dõi mỗi 3 tháng.
Chưa có phương pháp điều trị hiệu quả. Acyclovir đơn độc không hiệu quả, và phối hợp ganciclovir với foscarnet được sử dụng. Cả hai thuốc được dùng toàn thân, hoặc một thuốc toàn thân và một thuốc nội nhãn. Đồng thời, phục hồi miễn dịch bằng liệu pháp kháng retrovirus.
Cần điều trị theo phác đồ của giang mai thần kinh.
Ở bệnh nhân HIV dương tính, giang mai thần kinh triệu chứng sớm thường gặp và cần liều penicillin cao hơn1).
Cơ bản là tiếp tục điều trị kháng cytomegalovirus đối với mầm bệnh còn sót lại. Diễn biến khác nhau tùy theo mức độ nặng và thời điểm, từ tự thuyên giảm đến các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật. Trong viêm nặng, có thể phối hợp corticosteroid toàn thân liều trung bình. Đối với phù hoàng điểm, tiêm corticosteroid dưới bao Tenon, dưới kết mạc hoặc nội nhãn được cho là hiệu quả, nhưng cần chú ý đến các tác dụng phụ bao gồm viêm nội nhãn.
Khi viêm võng mạc do cytomegalovirus có biến chứng bong võng mạc, chỉ định điều trị phẫu thuật. Tùy theo kích thước tổn thương và mức độ bong, kết hợp cắt dịch kính, quang đông nội nhãn, đai vòng và tiêm dầu silicone. Liệu pháp kháng retrovirus cải thiện kiểm soát viêm võng mạc, do đó giảm nguy cơ bong võng mạc 60%.
Phản ứng kháng nguyên-kháng thể với HIV gây rối loạn vi tuần hoàn võng mạc, dẫn đến các đốm bông (cotton-wool spots) và xuất huyết dạng chấm. Mặc dù có thể biến mất khi soi đáy mắt, các nghiên cứu gần đây sử dụng chụp cắt lớp quang học và soi đáy mắt bằng laser quét cho thấy tổn thương cấu trúc vĩnh viễn ở các lớp trong của võng mạc.
Vì cytomegalovirus có tính hướng nội mô mạch máu, các tổn thương phân bố dọc theo đường đi của mạch máu. Tùy thuộc vào kích thước mạch bị nhiễm, có ba dạng lâm sàng:
Do virus nhân lên chậm, mô hình điển hình là trung tâm tổn thương lành trong khi rìa vẫn trắng-vàng kèm các tổn thương vệ tinh, và tổn thương tiến triển. Ở các tổn thương viêm võng mạc do cytomegalovirus cũ, toàn bộ bề dày võng mạc bị hoại tử và mỏng đi như ren, và lực kéo dịch kính gây nhiều vết rách và bong võng mạc.
Cơ chế vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng giả thuyết chính là: Liệu pháp kháng retrovirus phục hồi đáp ứng tế bào T đặc hiệu với cytomegalovirus, dẫn đến phản ứng miễn dịch chống lại kháng nguyên cytomegalovirus còn sót lại nhân lên tối thiểu trong các tế bào ở rìa tổn thương viêm võng mạc do cytomegalovirus đã yên lặng, gây viêm màng bồ đào.
Các yếu tố nguy cơ của viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch bao gồm:
Các tổn thương mắt gặp trong viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch rất đa dạng, bao gồm viêm mống mắt-thể mi, viêm dịch kính, dính mống mắt sau, đục thủy tinh thể dưới bao sau, phù gai thị, phù hoàng điểm, màng trước võng mạc, tân mạch võng mạc, bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh và bong võng mạc.
Đây là bệnh do virus varicella-zoster trực tiếp phá hủy lớp ngoài võng mạc ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch nặng. Do vật chủ không thể tạo ra phản ứng viêm, lớp ngoài võng mạc bị hoại tử nhanh chóng với ít viêm ở đoạn trước và dịch kính. Thường xảy ra sau bệnh zona da.
Thường xảy ra trong vòng 3 tháng sau khi bắt đầu điều trị kháng retrovirus, nhưng có thể xảy ra đến 12 tháng sau. Thường gặp ở mắt có tiền sử viêm võng mạc do cytomegalovirus khi số lượng tế bào T CD4+ tăng lên 100/μL hoặc hơn.
Rối loạn thần kinh võng mạc liên quan đến HIV đã được báo cáo ở một số bệnh nhân HIV/AIDS, được định nghĩa là mất lớp sợi thần kinh. Biểu hiện dưới dạng giảm độ nhạy tương phản, bất thường thị giác màu và khiếm khuyết thị trường. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm viêm gan C, tải lượng virus có thể phát hiện và số lượng tế bào T CD4 thấp. Đánh giá định lượng các lớp võng mạc bằng chụp cắt lớp quang học được cho là hữu ích trong việc phát hiện sớm rối loạn này.
Viêm võng mạc do cytomegalovirus vẫn chưa biến mất hoàn toàn ngay cả sau khi điều trị kháng retrovirus phổ biến. Nó vẫn xảy ra ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng retrovirus muộn hoặc không đáp ứng với điều trị. Xét nghiệm PCR đa mồi được phát triển gần đây là một phương pháp xét nghiệm đột phá có thể tìm kiếm virus một cách toàn diện trong một mẫu thủy dịch nhỏ, góp phần cải thiện độ chính xác chẩn đoán bao gồm phân biệt viêm võng mạc hoại tử.
