Hoại tử võng mạc ngoài tiến triển (PORN)

Những điểm chính của bệnh này

• Hoại tử võng mạc ngoại vi tiến triển (PORN) là bệnh võng mạc herpes hoại tử do VZV gây ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (AIDS: CD4 <50/mm³, sau ghép tạng, u lympho ác tính, v.v.) được Forster và cộng sự báo cáo lần đầu vào năm 1990 ²⁾
• Viêm tiền phòng và dịch kính nghèo nàn là điểm phân biệt quan trọng nhất với Hoại tử võng mạc cấp tính (ARN)
• Các đốm trắng ở ngoại vi đáy mắt lan rộng và hợp nhất nhanh chóng trong 1-2 tuần, gây ra nhiều vết rách và bong võng mạc từ các ổ hoại tử giống như “bùn nứt”
• Hầu như tất cả các trường hợp đều trở thành hai bên trong quá trình bệnh, tiên lượng cực kỳ xấu với tỷ lệ mất thị lực cao
• Acyclovir đơn độc không hiệu quả. Điều trị cơ bản là phối hợp toàn thân hai thuốc gồm ganciclovir (Denosine) và foscarnet (Foscavir)
• Giá trị Q (hệ số Goldmann-Witmer) không được sử dụng cho PORN. Phát hiện DNA VZV trong dịch nội nhãn bằng PCR là phương tiện chẩn đoán xác định
• Ở bệnh nhân nhiễm HIV, liệu pháp kháng retrovirus (ART) để phục hồi miễn dịch là biện pháp cơ bản

1. Hoại tử võng mạc ngoại vi tiến triển là gì

Hoại tử võng mạc ngoại vi tiến triển (PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis) là bệnh võng mạc herpes hoại tử do virus varicella-zoster (VZV) gây ra, được Forster và cộng sự báo cáo lần đầu vào năm 1990. ²⁾ Như tên gọi, viêm chủ yếu bắt đầu ở lớp ngoài của võng mạc và tiến triển nhanh chóng thành hoại tử toàn bộ lớp. Kháng điều trị và tiên lượng cực kỳ xấu.

Thường gặp ở bệnh nhân AIDS có số lượng tế bào lympho T CD4+ ngoại vi ≤50/mm³, nhưng cũng xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch sau ghép tủy xương, bệnh collagen, u lympho ác tính, v.v. ¹⁾ Virus herpes simplex (HSV) và cytomegalovirus (CMV) cũng có thể là tác nhân gây bệnh. VZV là phổ biến nhất khoảng 71,5%, tiếp theo là HSV.

Trong khi Hoại tử võng mạc cấp tính (ARN), một bệnh viêm võng mạc hoại tử do VZV, xảy ra ở người có miễn dịch bình thường, thì PORN là một bệnh khác phát sinh trên nền suy giảm miễn dịch nặng, với hình ảnh lâm sàng, điều trị và tiên lượng khác biệt cơ bản. Trong những năm gần đây, các trường hợp tương tự ở người có miễn dịch bình thường đã được báo cáo, và khái niệm phổ ARN/PORN đã được đề xuất. ⁹⁾

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt của Hoại tử võng mạc ngoại vi tiến triển. Có thể thấy các tổn thương hoại tử màu trắng vàng lan rộng từ ngoại vi.

Riazi-Esfahani H, et al. The Role of Early Vitrectomy in the Healing of Retinal Lesions in Progressive Outer Retinal Necrosis. Case Rep Ophthalmol Med. 2022. Figure 2. PMCID: PMC8898816. License: CC BY.

Trong ảnh đáy mắt, các tổn thương hoại tử màu trắng vàng lan rộng từ võng mạc ngoại vi đến cực sau được quan sát thấy. Các tổn thương hợp nhất và mở rộng, cho thấy các dấu hiệu lâm sàng điển hình của Hoại tử võng mạc ngoại vi tiến triển.

Triệu chứng chủ quan

Nếu tổn thương ảnh hưởng đến hoàng điểm, thị lực giảm; nếu khu trú ở vùng ngoại vi, xảy ra thu hẹp thị trường. Thường có tiền sử zona mắt. Trong quá trình bệnh, hầu như tất cả các trường hợp đều trở thành hai mắt, do đó rối loạn thị lực cuối cùng thường trở nên nghiêm trọng.

Dấu hiệu đáy mắt và mắt

Dấu hiệu đáy mắt

Đốm trắng: Các đốm trắng đơn độc ở lớp sâu của võng mạc vùng ngoại vi đáy mắt, nhanh chóng lan rộng và hợp nhất trong 1-2 tuần sau khởi phát.

Làm sạch quanh mạch: Dấu hiệu đặc trưng khi các đốm trắng biến mất xung quanh mạch máu.

Hoại tử dạng “bùn nứt”: Vùng hoại tử có các vết nứt, tiến triển thành bong võng mạc qua nhiều lỗ rách.

Tốc độ tiến triển nhanh: Ở giai đoạn ức chế miễn dịch nặng, hoại tử nhanh chóng đến cực sau và hoại tử toàn bộ chiều dày mà không kèm viêm mạch võng mạc hay xuất huyết võng mạc.

Dấu hiệu tiền phòng và dịch kính

Viêm tiền phòng nghèo nàn: Hầu như không có tủa giác mạc (KP) hay tế bào tiền phòng.

Hầu như không viêm dịch kính: Dấu hiệu viêm ít hơn đáng kể so với ARN.

Dính mống mắt và tăng nhãn áp hiếm gặp

Sự “thiếu hụt viêm” này là điểm phân biệt quan trọng nhất với ARN, cần chú ý khi chẩn đoán.

So sánh lâm sàng với ARN

Đặc điểm	PORN	ARN
Tiền sử bệnh nhân	Suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 50/mm³)	Miễn dịch bình thường
Viêm tiền phòng	Ít (hầu như không có tủa giác mạc hoặc tế bào tiền phòng)	Nhiều (tủa giác mạc dạng mỡ, viêm tiền phòng)
Viêm dịch kính	Ít	Có
Viêm mạch máu	Ít ở giai đoạn đầu	Viêm mạch tắc nghẽn (rõ rệt)
Vị trí tổn thương	Lớp ngoài võng mạc → toàn bộ chiều dày (khi tiến triển)	Võng mạc ngoại vi → cực sau
Diễn tiến	Nhanh (toàn bộ võng mạc trong 1-2 tuần)	Nhanh (ngừng tiến triển trong khoảng 1 tuần)
Tính hai mắt	Hầu như tất cả các trường hợp đều trở thành hai mắt trong quá trình diễn tiến	Khoảng 15%
Thuốc kháng virus hiệu quả	Ganciclovir + Foscarnet	Acyclovir / Valacyclovir
Tiên lượng	Rất xấu (mù lòa với tỷ lệ cao)	Xấu (bong võng mạc ở khoảng 70%)

Q Sự khác biệt lớn nhất giữa ARN và PORN là gì?

A

Sự khác biệt lớn nhất là tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và mức độ viêm nội nhãn. ARN xảy ra ở người khỏe mạnh có miễn dịch bình thường, kèm theo viêm phần trước mạnh (tủa mỡ trên giác mạc, tế bào tiền phòng) và viêm dịch kính. PORN xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (AIDS: CD4 ≤50/mm³), hầu như không có viêm phần trước hoặc dịch kính, và tiến triển nhanh hơn, lan rộng hơn. Ngoài ra, acyclovir có hiệu quả với ARN, nhưng acyclovir đơn độc không hiệu quả với PORN; cần phối hợp ganciclovir và foscarnet.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của PORN là suy giảm miễn dịch tế bào mức độ nặng. Các tình trạng sau đây là những nguy cơ chính.

• Nhiễm HIV/AIDS: Số lượng tế bào lympho T CD4+ ≤50/mm³ (bệnh nền thường gặp nhất)
• Sau ghép tế bào gốc tạo máu/ghép thận: Xảy ra trong khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
• U lympho ác tính/bệnh bạch cầu: Suy giảm miễn dịch do hóa trị liệu
• Sử dụng thuốc sinh học/steroid kéo dài: Suy giảm miễn dịch kèm theo điều trị bệnh collagen/bệnh tự miễn
• Bệnh collagen kèm tình trạng suy giảm miễn dịch nặng: Trong giai đoạn hoạt động của bệnh toàn thân hoặc trong khi điều trị
• Đái tháo đường không kiểm soát: Suy giảm miễn dịch do tăng đường huyết kéo dài có thể là một yếu tố góp phần ⁹⁾
• Tiền sử zona trước đó: Thường có zona da trước đó, và nếu có tiền sử điều trị acyclovir kéo dài, có thể xuất hiện VZV kháng acyclovir ¹⁾

Khi PORN xảy ra, cần đánh giá toàn thân khẩn cấp

Nếu nghi ngờ PORN, cần đánh giá khẩn cấp tình trạng miễn dịch bao gồm cả sự hiện diện của nhiễm HIV. Đây có thể là cơ hội để phát hiện nhiễm HIV chưa được chẩn đoán. Cần phối hợp đa chuyên khoa nhanh chóng với khoa huyết học và truyền nhiễm, thực hiện đếm CD4, kháng nguyên/kháng thể HIV và sàng lọc khối u ác tính.

Bản chất của bệnh lý là sự thiếu vắng đáp ứng miễn dịch do suy giảm miễn dịch nặng. Trong ARN, đáp ứng viêm của vật chủ ức chế sự lây lan của VZV ở một mức độ nhất định, nhưng trong PORN, đáp ứng miễn dịch cực kỳ yếu nên virus không được kiểm soát trong võng mạc và tiến triển nhanh chóng. Ở những bệnh nhân có tiền sử điều trị zona kéo dài, có thể xuất hiện VZV kháng acyclovir. ¹⁾

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán được thực hiện một cách toàn diện dựa trên tiền sử zona trước đó, các dấu hiệu mắt đặc trưng, diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm.

Tiêu chuẩn Chẩn đoán PORN

Mục Chẩn đoán	Nội dung
1. Kết quả khám đáy mắt	Tổn thương võng mạc màu trắng vàng lan rộng từ cực sau ra ngoại vi, tập trung ở các lớp ngoài võng mạc, kèm xuất huyết võng mạc và viêm mạch nhẹ
2. Ít viêm	Dấu hiệu viêm tiền phòng và dịch kính nghèo nàn
3. Diễn tiến lâm sàng	Tiến triển trong vài tuần
4. Tình trạng toàn thân	Suy giảm miễn dịch toàn thân
5. Xét nghiệm virus	Phát hiện DNA VZV bằng PCR trong dịch tiền phòng hoặc dịch kính (tỷ lệ phát hiện giảm nếu không có tế bào viêm tiền phòng hoặc đang dùng thuốc kháng VZV)
6. Xét nghiệm máu	Ở bệnh nhân AIDS, CD4 thường ≤50/mm³. Ở bệnh nhân không AIDS, xác nhận tình trạng suy giảm miễn dịch như sau ghép tạng, ung thư, bệnh collagen

Lưu ý quan trọng khi xét nghiệm:

• Nếu không có tế bào viêm tiền phòng hoặc đang dùng thuốc kháng VZV, tỷ lệ phát hiện PCR giảm¹⁾
• Hệ số Q (Goldmann-Witmer) không được sử dụng trong PORN (khác với ARN). Trong suy giảm miễn dịch nặng, sản xuất kháng thể nội nhãn kém, khiến kết quả đo không đáng tin cậy³⁾
• Hiệu giá kháng thể VZV trong huyết thanh không có giá trị chẩn đoán do nhiễm VZV tiềm ẩn
• OCT (Chụp cắt lớp quang học): Có thể xác nhận mô hình phá hủy chọn lọc các lớp ngoài của võng mạc. Cũng hữu ích để phân biệt với ARN ⁹⁾
• MRI não: Được thực hiện để xác nhận nhiễm VZV ở hệ thần kinh trung ương. Có thể thấy vùng tăng tín hiệu ở thùy thái dương, v.v. ¹⁰⁾

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh	Điểm phân biệt
Hoại tử võng mạc cấp (ARN)	Người có miễn dịch bình thường; kèm viêm màng bồ đào trước nặng, viêm dịch kính, viêm mạch; acyclovir có hiệu quả
Viêm võng mạc CMV	Tổn thương trắng-vàng lan rộng dần kèm xuất huyết võng mạc và viêm mạch; PCR phát hiện DNA CMV
Bệnh toxoplasma mắt	Viêm võng mạc hạt khu trú; thường kèm sẹo cũ lân cận (tổn thương vệ tinh)
U lympho nội nhãn	Tế bào dịch kính và thâm nhiễm dưới võng mạc; tuổi trung niên trở lên; có thể kèm tổn thương não; chẩn đoán bằng tế bào học

Q Tại sao không thể sử dụng xét nghiệm giá trị Q (tỷ lệ kháng thể) trong PORN?

A

Giá trị Q (hệ số Goldmann-Witmer) là xét nghiệm đáng tin cậy trong các bệnh viêm nặng như ARN, được tính từ tỷ lệ sản xuất kháng thể trong mắt so với mức kháng thể huyết thanh. Tuy nhiên, vì PORN xảy ra trong tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, hệ miễn dịch hầu như không hoạt động. Việc sản xuất kháng thể trong mắt rất kém, do đó tính giá trị Q không cho kết quả có ý nghĩa và không thể dùng để chẩn đoán. Đây là điểm khác biệt chính so với ARN (sử dụng PCR và giá trị Q).

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chưa có phương pháp điều trị hiệu quả được thiết lập. Acyclovir đơn độc không hiệu quả, và điều trị cơ bản là phối hợp toàn thân ganciclovir (Denosine) và foscarnet (Foscavir), hoặc một thuốc toàn thân cộng với một thuốc tiêm nội nhãn. ¹⁾

Phác đồ điều trị thuốc (phối hợp hai thuốc là cơ bản)

Thuốc	Đường dùng	Liều lượng và cách dùng
Ganciclovir (Denosine truyền tĩnh mạch)	Tĩnh mạch	Tấn công: 5 mg/kg 2 lần/ngày; Duy trì: 5 mg/kg 1 lần/ngày
Foscarnet (Foscavir tiêm)	Tĩnh mạch	Tấn công: 60 mg/kg 3 lần/ngày; Duy trì: 90 mg/kg 1 lần/ngày
Tiêm ganciclovir nội nhãn (không được bảo hiểm chi trả)	Nội nhãn	400 μg/0,1 mL (có thể tăng lên đến 2.000 μg) 1 lần/tuần
Tiêm foscarnet nội nhãn (không được bảo hiểm chi trả)	Nội nhãn	2.400 μg/0,1 mL; giai đoạn hoạt động 2 lần/tuần, sau đó 1 lần/tuần

Hai thuốc trên được dùng toàn thân (đường tĩnh mạch), hoặc kết hợp một thuốc toàn thân và một thuốc nội nhãn. Kết hợp liệu pháp toàn thân với tiêm nội nhãn giúp tăng nồng độ tại chỗ và ức chế tiến triển tổn thương. ⁷⁾

Chú ý ức chế tủy xương và độc thận

Ganciclovir cần chú ý ức chế tủy xương (giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu), foscarnet cần chú ý độc thận và rối loạn điện giải (hạ canxi máu, hạ magie máu). Điều chỉnh liều trong khi theo dõi định kỳ công thức máu, chức năng thận và điện giải.

Điều trị phục hồi miễn dịch

Ở bệnh nhân nhiễm HIV, bắt đầu hoặc tối ưu hóa liệu pháp kháng retrovirus (ART) để phục hồi số lượng CD4 là điều trị căn bản. Ở suy giảm miễn dịch không do AIDS (sau ghép tạng, sử dụng thuốc sinh học, hóa trị ung thư), cần thảo luận với bác sĩ điều trị về quản lý bệnh nền và giảm liều thuốc ức chế miễn dịch.

Xử trí bong võng mạc

• Quang đông laser dự phòng: Có thể thực hiện nhưng hiệu quả chưa được xác lập ¹⁾
• Cắt dịch kính: Thực hiện khi bong võng mạc xảy ra. Chèn dầu silicone cũng là một lựa chọn ⁶⁾

Q Tại sao acyclovir đơn độc không hiệu quả?

A

Có hai lý do chính: ① Nhiều bệnh nhân sử dụng acyclovir dài hạn cho VZV, do đó khả năng cao xuất hiện VZV kháng acyclovir. ② Các virus như HHV-6 không có thymidine kinase (mục tiêu của acyclovir) cũng có thể là tác nhân gây bệnh. Vì những lý do này, cần sử dụng phối hợp ganciclovir và foscarnet, vốn không phụ thuộc vào thymidine kinase.

6. Sinh lý bệnh

PORN xảy ra do sự phá vỡ cơ chế giám sát miễn dịch đối với VZV do suy giảm miễn dịch tế bào nặng (đặc biệt là giảm rõ rệt tế bào T CD4 dương tính).

Nhiễm VZV đã được chứng minh trong võng mạc, và virus herpes simplex cũng như CMV cũng có thể là tác nhân gây bệnh. Ban đầu, hoại tử khu trú ở các lớp ngoài của võng mạc, nhưng khi tiến triển, lan rộng ra toàn bộ các lớp võng mạc. Trong tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, đáp ứng miễn dịch rất ít, phản ứng viêm ở đoạn trước và dịch kính yếu, không thể ngăn chặn sự lan truyền của virus, dẫn đến diễn tiến nhanh.

Trong ARN, đáp ứng viêm của vật chủ ức chế sự lan truyền virus ở một mức độ nhất định, và được quan sát thấy dưới dạng viêm đoạn trước, viêm dịch kính và viêm mạch tắc. Mặt khác, trong PORN, đáp ứng miễn dịch cực kỳ kém nên hầu như không xảy ra viêm, và virus lan truyền không giới hạn trong võng mạc. Hình ảnh lâm sàng “yên lặng nhưng hoại tử tiến triển nhanh” này là đặc điểm của PORN. ⁴⁾

• Xâm lấn ưu thế lớp ngoài: Ban đầu, các lớp ngoài của võng mạc (tế bào cảm thụ ánh sáng và biểu mô sắc tố võng mạc) bị ảnh hưởng chọn lọc. Khi tiến triển, dẫn đến hoại tử toàn bộ lớp ³⁾
• Cơ chế làm sạch quanh mạch: Người ta cho rằng các tế bào xung quanh mạch máu vẫn tồn tại và có thể tham gia vào việc duy trì lưu lượng máu ở rìa hoại tử
• Vai trò của VZV kháng acyclovir: Ở những bệnh nhân đã sử dụng acyclovir dài hạn để điều trị herpes zoster, khả năng cao đã xuất hiện các biến thể VZV kháng thuốc, góp phần gây ra sự không hiệu quả của acyclovir
• Vai trò của HHV-6: HHV-6 không có thymidine kinase nên acyclovir không hiệu quả. Cần sử dụng hai hoặc nhiều loại thuốc như ganciclovir hoặc foscarnet

Khái niệm phổ ARN/PORN

ARN và PORN có thể được hiểu như một phổ liên tục. ⁹⁾ Ở trạng thái miễn dịch trung gian (ví dụ: đái tháo đường không kiểm soát, người có miễn dịch bình thường), có thể biểu hiện hình ảnh lâm sàng trung gian giữa cả hai. Trong các trường hợp có số lượng DNA VZV vượt quá 1 triệu bản sao, đã có báo cáo về mất cảm giác ánh sáng. ⁹⁾

Vai trò của liệu pháp HAART

Ở bệnh nhân nhiễm HIV, việc bắt đầu hoặc tiếp tục HAART (liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao) để phục hồi số lượng CD4 góp phần ức chế sự tiến triển của PORN và cải thiện tiên lượng thị lực. Vì hội chứng viêm tái tạo miễn dịch (IRIS) cũng có thể xảy ra, cần chú ý đến thời điểm phối hợp với thuốc kháng virus. ¹¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Dành cho bệnh nhân: Hãy đọc kỹ

Nội dung sau đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, và không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Các biện pháp đối phó với VZV kháng acyclovir

Đối với VZV kháng acyclovir, việc sử dụng foscarnet và cidofovir đang được xem xét. Tại các cơ sở có thể thực hiện xét nghiệm kháng thuốc, việc lựa chọn thuốc dựa trên xét nghiệm nhạy cảm thuốc là mong muốn theo các báo cáo. ⁵⁾ Đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử điều trị acyclovir kéo dài, có ý kiến cho rằng nên xem xét chuyển đổi sớm sang foscarnet.

Quản lý PORN trong Kỷ nguyên ART

Với sự phổ biến của liệu pháp kháng retrovirus (ART), tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở mắt đã giảm đáng kể nhờ duy trì số lượng CD4 ở bệnh nhân AIDS. Tuy nhiên, sự phục hồi miễn dịch nhanh chóng do ART có thể gây ra hội chứng tái tạo miễn dịch (IRU). Giống như IRU sau viêm võng mạc CMV, có báo cáo rằng thời điểm bắt đầu ART trong PORN cũng cần thận trọng. ⁶⁾

Ý nghĩa của Phẫu thuật Cắt dịch kính Sớm và Bơm Dầu Silicone

Có báo cáo rằng tiêm thuốc kháng virus nội nhãn (ganciclovir hoặc foscarnet) kết hợp với điều trị toàn thân có ích trong việc ức chế tiến triển tổn thương. Đặc biệt ở những trường hợp khó kiểm soát chỉ bằng điều trị toàn thân, tăng cường điều trị tại chỗ được xem xét. ⁷⁾ PORN cũng đã được báo cáo ở bệnh nhân AIDS trẻ em, và các nguyên tắc điều trị tương tự như người lớn được áp dụng. ⁸⁾

Riazi-Esfahani và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân HIV 33 tuổi (CD4=42/μL) được thực hiện PPV + bơm dầu silicone + tiêm ganciclovir nội nhãn (2 mg) sớm từ khi khởi phát. ¹¹⁾ Sau 7 tháng, BCVA được duy trì tốt ở mức 20/60 (mắt phải) và 20/100 (mắt trái). CD4 cải thiện từ 42 lên 147/μL với HAART. Dầu silicone được cho là có thể đóng vai trò kháng virus ngoài hỗ trợ cơ học.

Xử trí ở Bệnh nhân Có Miễn dịch Bình thường và Suy giảm Miễn dịch Không do HIV

PORN không phải là bệnh chỉ riêng của bệnh nhân AIDS, mà còn có thể xảy ra sau ghép tạng, trong u lympho, đái tháo đường, và thậm chí ở những người có miễn dịch bình thường. ⁹⁾¹⁰⁾ Việc thiết lập chiến lược điều trị tối ưu cho PORN ở bệnh nhân không nhiễm HIV là một thách thức trong tương lai.

Lưu ý về Tiên lượng Thị lực và Sống

PORN là bệnh có tiên lượng rất xấu, dẫn đến mù lòa với tỷ lệ cao ngay cả khi điều trị thích hợp. Ngoài ra, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng gây ra PORN thường trùng với giai đoạn cuối của AIDS hoặc ung thư ác tính, do đó cần chú ý đầy đủ đến tiên lượng sống. Cần có cách tiếp cận đa ngành bao gồm nhãn khoa, bệnh truyền nhiễm, huyết học và đội chăm sóc giảm nhẹ.

8. Tài liệu tham khảo

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
2. Forster DJ, Dugel PU, Frangieh GT, et al. Rapidly progressive outer retinal necrosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol. 1990;110(4):341-348.
3. Engstrom RE Jr, Holland GN, Margolis TP, et al. The progressive outer retinal necrosis syndrome. A variant of necrotizing herpetic retinopathy in patients with AIDS. Ophthalmology. 1994;101(9):1488-1502.
4. Moshfeghi DM, Dugel PU, Marx JL, et al. Pathogenesis of the progressive outer retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 1996;121(1):101-104.
5. Ormerod LD, Larkin JA, Margo CA, et al. Rapidly progressive herpetic retinal necrosis: a blinding disease characteristic of advanced AIDS. Clin Infect Dis. 1998;26(1):34-45.
6. Spaide RF, Martin DF, Teich SA, et al. Successful treatment of progressive outer retinal necrosis syndrome. Retina. 1996;16(6):479-487.
7. Scott IU, Luu KM, Davis JL. Intravitreal antivirals in the management of patients with acquired immunodeficiency syndrome with progressive outer retinal necrosis. Arch Ophthalmol. 2002;120(9):1219-1222.
8. Purdy KW, Heckenlively JR, Church JA, Keller MA. Progressive outer retinal necrosis caused by varicella-zoster virus in children with acquired immunodeficiency syndrome. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(4):384-386.
9. Broyles HV, Chau FY, Drenser KA, et al. Two cases of progressive outer retinal necrosis–spectrum disease in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101119.
10. Sachan A, Arora R, Singh R, et al. Progressive outer retinal necrosis in a 10-year-old child post allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for Hodgkin lymphoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e238697.
11. Riazi-Esfahani H, Jafari M, Ahmadraji A, et al. Early pars plana vitrectomy and silicone oil tamponade for progressive outer retinal necrosis: a case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:7636052.