จอประสาทตาตายแบบโปรเกรสซีฟเอาท์เตอร์ (PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis) คือจอประสาทตาอักเสบชนิดเนื้อตายจากเชื้อเฮอร์ปีส์ที่เกิดจากไวรัสวาริเซลลา-ซอสเตอร์ (VZV) รายงานครั้งแรกโดย Forster และคณะในปี 1990 2) ตามชื่อ การอักเสบเริ่มต้นที่ชั้นนอกของจอประสาทตาเป็นหลักและดำเนินไปอย่างรวดเร็วจนกลายเป็นเนื้อตายเต็มชั้น ดื้อต่อการรักษาและการพยากรณ์โรคแย่มาก
พบได้บ่อยในผู้ป่วยเอดส์ที่มีจำนวนลิมโฟไซต์ที CD4+ ในเลือดส่วนปลาย ≤50/mm³ แต่ก็เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหลังการปลูกถ่ายไขกระดูก โรคคอลลาเจน มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย ฯลฯ 1) ไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ (HSV) และไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) ก็สามารถเป็นเชื้อก่อโรคได้เช่นกัน VZV พบมากที่สุดประมาณ 71.5% รองลงมาคือ HSV
ในขณะที่จอประสาทตาตายเฉียบพลัน (ARN) ซึ่งเป็นจอประสาทตาอักเสบชนิดเนื้อตายจาก VZV เกิดขึ้นในบุคคลที่มีภูมิคุ้มกันปกติ PORN เป็นโรคที่แตกต่างซึ่งเกิดขึ้นบนพื้นฐานของภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง โดยมีภาพทางคลินิก การรักษา และการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันโดยพื้นฐาน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานกรณีคล้ายกันในบุคคลที่มีภูมิคุ้มกันปกติ และได้มีการเสนอแนวคิดสเปกตรัม ARN/PORN 9)
หากรอยโรคกระทบต่อจอประสาทตาส่วนกลาง (macula) จะทำให้การมองเห็นลดลง หากจำกัดอยู่บริเวณรอบนอก จะเกิดการแคบของลานสายตา มักมีประวัติงูสวัดมาก่อน ในระหว่างดำเนินโรค เกือบทุกกรณีจะกลายเป็นสองตา ดังนั้นความบกพร่องทางการมองเห็นในที่สุดมักรุนแรง
ผลตรวจอวัยวะภายในลูกตา
จุดขาว: จุดขาวเดี่ยวๆ ในชั้นลึกของจอประสาทตาบริเวณรอบนอกของอวัยวะภายในลูกตา ซึ่งขยายและรวมตัวอย่างรวดเร็วภายใน 1-2 สัปดาห์หลังเริ่มมีอาการ
Perivascular clearing: ลักษณะเฉพาะที่จุดขาวหายไปรอบๆ หลอดเลือด
เนื้อตายคล้าย “โคลนแตก”: บริเวณเนื้อตายมีรอยแตก และดำเนินไปสู่จอประสาทตาลอกผ่านทางรอยฉีกขาดหลายแห่ง
ความรวดเร็วของการดำเนินโรค: ในระยะที่มีการกดภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรง เนื้อตายจะไปถึงขั้วหลังและเนื้อตายเต็มความหนาอย่างรวดเร็ว โดยไม่มีจอประสาทตาอักเสบหรือเลือดออกในจอประสาทตา
ผลตรวจส่วนหน้าของลูกตาและวุ้นตา
| ลักษณะ | PORN | ARN |
|---|---|---|
| ภูมิหลังผู้ป่วย | ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง (CD4 < 50/mm³) | ผู้มีภูมิคุ้มกันปกติ |
| การอักเสบของส่วนหน้าของลูกตา | น้อย (แทบไม่มีเคอราติกพรีซิพิเทตหรือเซลล์ในช่องหน้าลูกตา) | มาก (เคอราติกพรีซิพิเทตแบบไขมัน, การอักเสบของช่องหน้าลูกตา) |
| วุ้นตาอักเสบ | น้อย | มี |
| หลอดเลือดอักเสบ | น้อยในระยะแรก | หลอดเลือดอักเสบชนิดอุดตัน (ชัดเจน) |
| ตำแหน่งรอยโรค | ชั้นนอกของจอตา → ทุกชั้น (เมื่อลุกลาม) | จอตาส่วนปลาย → ขั้วหลัง |
| การดำเนินโรค | รวดเร็ว (จอประสาทตาทั้งหมดใน 1-2 สัปดาห์) | รวดเร็ว (หยุดการลุกลามภายในประมาณ 1 สัปดาห์) |
| การเป็นสองตา | เกือบทุกกรณีกลายเป็นสองตาในระหว่างการดำเนินโรค | ประมาณ 15% |
| ยาต้านไวรัสที่ได้ผล | แกนซิโคลเวียร์ + ฟอสคาร์เน็ต | อะไซโคลเวียร์ / วาลาไซโคลเวียร์ |
| การพยากรณ์โรค | แย่มาก (ตาบอดในอัตราสูง) | แย่ (จอประสาทตาลอกประมาณ 70%) |
ความแตกต่างที่สำคัญที่สุดคือสถานะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและระดับการอักเสบภายในลูกตา ARN เกิดขึ้นในบุคคลที่มีสุขภาพดีและมีภูมิคุ้มกันปกติ ร่วมกับการอักเสบของส่วนหน้าอย่างรุนแรง (คราบไขมันที่กระจกตา เซลล์ในช่องหน้าลูกตา) และวุ้นตาอักเสบ PORN เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง (เอดส์: CD4 ≤50/mm³) แทบไม่มีการอักเสบของส่วนหน้าหรือวุ้นตา และดำเนินไปอย่างรวดเร็วและกว้างขวางกว่า นอกจากนี้ อะไซโคลเวียร์ได้ผลใน ARN แต่ไม่ได้ผลใน PORN เมื่อใช้เพียงอย่างเดียว จำเป็นต้องใช้แกนซิโคลเวียร์ร่วมกับฟอสคาร์เน็ต
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดต่อการเกิด PORN คือ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดเซลล์อย่างรุนแรง ภาวะต่อไปนี้เป็นความเสี่ยงหลัก
สาระสำคัญของพยาธิวิทยาคือการขาดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันเนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง ใน ARN การตอบสนองการอักเสบของโฮสต์จะยับยั้งการแพร่กระจายของ VZV ในระดับหนึ่ง แต่ใน PORN การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่ำมากจนไวรัสไม่ถูกควบคุมภายในจอประสาทตาและดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยที่มีประวัติการรักษางูสวัดเป็นเวลานาน อาจเกิด VZV ที่ดื้อต่ออะไซโคลเวียร์ 1)
การวินิจฉัยทำอย่างครอบคลุมโดยอาศัยประวัติโรคงูสวัดมาก่อน ลักษณะทางตาที่จำเพาะ ดำเนินโรค และผลการตรวจ
| รายการวินิจฉัย | เนื้อหา |
|---|---|
| 1. ผลตรวจอวัยวะลูกตา | รอยโรคสีขาวเหลืองของจอประสาทตากว้างขวางตั้งแต่ขั้วหลังไปจนถึงส่วนรอบนอก เน้นที่ชั้นนอกของจอประสาทตา มีเลือดออกในจอประสาทตาและหลอดเลือดอักเสบเล็กน้อย |
| 2. การอักเสบน้อย | พบการอักเสบในช่องหน้าลูกตาและวุ้นตาเพียงเล็กน้อย |
| 3. ดำเนินโรคทางคลินิก | ดำเนินไปภายในไม่กี่สัปดาห์ |
| 4. สภาพร่างกายโดยรวม | ภาวะกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย |
| 5. การตรวจทางไวรัสวิทยา | ตรวจพบ DNA ของ VZV ด้วยวิธี PCR ในน้ำช่องหน้าลูกตาหรือวุ้นตา (อัตราการตรวจพบลดลงหากไม่มีเซลล์อักเสบในช่องหน้าลูกตาหรือระหว่างการรักษาด้วยยาต้าน VZV) |
| 6. การตรวจเลือด | ในผู้ป่วยเอดส์ CD4 มัก ≤50/mm³ ในผู้ป่วยที่ไม่ใช่เอดส์ ให้ยืนยันภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น หลังปลูกถ่ายอวัยวะ มะเร็ง โรคคอลลาเจน |
ข้อควรระวังสำคัญในการตรวจ:
| โรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| จอประสาทตาตายเฉียบพลัน (ARN) | ผู้มีภูมิคุ้มกันปกติ; ร่วมกับม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดรุนแรง, วุ้นตาเสื่อม, และหลอดเลือดอักเสบ; อะไซโคลเวียร์ได้ผล |
| จอประสาทตาอักเสบจาก CMV | รอยโรคสีขาวเหลืองขยายช้าๆ ร่วมกับเลือดออกในจอประสาทตาและหลอดเลือดอักเสบ; PCR ตรวจพบ DNA ของ CMV |
| ท็อกโซพลาสโมซิสทางตา | จอประสาทตาอักเสบชนิดแกรนูโลมาที่จำเพาะ; มักมีแผลเป็นเก่าอยู่ติดกัน (รอยโรคดาวเทียม) |
| มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา | เซลล์ในวุ้นตาและการแทรกซึมใต้จอประสาทตา; อายุกลางคนขึ้นไป; อาจมีรอยโรคในสมอง; วินิจฉัยโดยเซลล์วิทยา |
ค่า Q (สัมประสิทธิ์ Goldmann-Witmer) เป็นการทดสอบที่เชื่อถือได้ในโรคที่มีการอักเสบรุนแรง เช่น ARN โดยคำนวณจากอัตราส่วนของการผลิตแอนติบอดีภายในตาต่อระดับแอนติบอดีในซีรัม อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก PORN เกิดขึ้นในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง ระบบภูมิคุ้มกันจึงแทบไม่ทำงาน การผลิตแอนติบอดีภายในตามีน้อยมาก ดังนั้นการคำนวณค่า Q จึงไม่ให้ค่าที่มีความหมายและไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยได้ นี่คือจุดแตกต่างหลักจาก ARN (ซึ่งใช้ PCR และค่า Q)
ยังไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่ได้รับการยอมรับ อะไซโคลเวียร์เพียงอย่างเดียวไม่ได้ผล และการรักษาพื้นฐานคือการใช้แกนซิโคลเวียร์ (ดีโนซิน) ร่วมกับฟอสคาร์เน็ต (ฟอสคาเวียร์) ทางระบบ หรือให้ยาหนึ่งชนิดทางระบบร่วมกับอีกชนิดหนึ่งเข้าสู่แก้วตา 1)
| ยา | ช่องทางการให้ | ขนาดและวิธีใช้ |
|---|---|---|
| แกนซิโคลเวียร์ (ดีโนซิน หยดเข้าหลอดเลือดดำ) | ทางหลอดเลือดดำ | ระยะเริ่มต้น: 5 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง; ระยะบำรุงรักษา: 5 มก./กก. วันละ 1 ครั้ง |
| ฟอสคาร์เน็ต (ฟอสคาเวียร์ ฉีด) | ทางหลอดเลือดดำ | ระยะเริ่มต้น: 60 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง; ระยะบำรุงรักษา: 90 มก./กก. วันละ 1 ครั้ง |
| การฉีดแกนซิโคลเวียร์เข้าแก้วตา (นอกเหนือสิทธิประโยชน์) | เข้าแก้วตา | 400 ไมโครกรัม/0.1 มล. (เพิ่มได้สูงสุดถึง 2,000 ไมโครกรัม) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง |
| การฉีดฟอสคาร์เน็ตเข้าแก้วตา (อยู่นอกเหนือการคุ้มครองของประกัน) | เข้าแก้วตา | 2,400 ไมโครกรัม/0.1 มล.; ระยะลุกลาม 2 ครั้ง/สัปดาห์ หลังจากนั้น 1 ครั้ง/สัปดาห์ |
ให้ยาทั้งสองชนิดข้างต้นโดยการให้ทั่วร่างกาย (ทางหลอดเลือดดำ) หรือให้ยาหนึ่งชนิดทั่วร่างกายร่วมกับอีกหนึ่งชนิดเข้าแก้วตา การให้การรักษาทั่วร่างกายร่วมกับการฉีดเข้าแก้วตาคาดว่าจะเพิ่มความเข้มข้นเฉพาะที่และยับยั้งการลุกลามของรอยโรค 7)
ในกรณีติดเชื้อเอชไอวี การเริ่มหรือปรับการรักษาด้วยยาต้านรีโทรไวรัส (ART) เพื่อฟื้นฟูจำนวน CD4 ถือเป็นการรักษาพื้นฐาน ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ไม่ใช่เอดส์ (หลังปลูกถ่ายอวัยวะ การใช้ยาชีวภาพ เคมีบำบัดมะเร็ง) ควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษาเกี่ยวกับการจัดการโรคพื้นเดิมและการลดยากดภูมิคุ้มกัน
มีสองสาเหตุหลัก: ① ผู้ป่วยจำนวนมากใช้อะไซโคลเวียร์ระยะยาวสำหรับ VZV จึงมีโอกาสสูงที่จะเกิด VZV ดื้อยาอะไซโคลเวียร์ ② ไวรัสเช่น HHV-6 ซึ่งไม่มีเอนไซม์ไทมิดีนไคเนส (เป้าหมายของอะไซโคลเวียร์) ก็สามารถเป็นเชื้อก่อโรคได้ ด้วยเหตุผลเหล่านี้ จึงจำเป็นต้องใช้ยาแกนซิโคลเวียร์และฟอสคาร์เน็ตร่วมกัน ซึ่งไม่ขึ้นกับไทมิดีนไคเนส
PORN เกิดจากการล่มสลายของกลไกการเฝ้าระวังภูมิคุ้มกันต่อ VZV อันเป็นผลจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องระดับเซลล์อย่างรุนแรง (โดยเฉพาะการลดลงอย่างเด่นชัดของทีเซลล์ CD4 บวก)
มีการพิสูจน์การติดเชื้อ VZV ภายในจอประสาทตา และไวรัสเริมชนิดที่ 1 และ CMV ก็สามารถเป็นเชื้อก่อโรคได้เช่นกัน ในระยะแรก จะมีเนื้อตายจำกัดอยู่ที่ชั้นนอกของจอประสาทตา แต่เมื่อดำเนินไป จะขยายไปทั่วทุกชั้นของจอประสาทตา ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันมีน้อย ปฏิกิริยาการอักเสบของส่วนหน้าของลูกตาและวุ้นตาไม่รุนแรง ทำให้ไม่สามารถยับยั้งการแพร่กระจายของไวรัสได้ ส่งผลให้ดำเนินโรคอย่างรวดเร็ว
ใน ARN การตอบสนองการอักเสบของโฮสต์จะยับยั้งการแพร่กระจายของไวรัสได้ในระดับหนึ่ง และสังเกตได้เป็นอาการอักเสบของส่วนหน้าของลูกตา ภาวะวุ้นตาอักเสบ และหลอดเลือดอักเสบชนิดอุดตัน ในทางกลับกัน ใน PORN การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่ำมากจนแทบไม่เกิดการอักเสบ และไวรัสแพร่กระจายอย่างไม่จำกัดภายในจอประสาทตา ลักษณะทางคลินิกที่ “เงียบแต่เนื้อตายดำเนินไปอย่างรวดเร็ว” นี้เป็นลักษณะเฉพาะของ PORN 4)
ARN และ PORN สามารถเข้าใจได้ว่าเป็นสเปกตรัมต่อเนื่อง 9) ในภาวะภูมิคุ้มกันระดับกลาง (เช่น เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ) อาจแสดงลักษณะทางคลินิกที่อยู่ระหว่างกลางของทั้งสอง ในกรณีที่ปริมาณ DNA ของ VZV เกิน 1 ล้านสำเนา มีรายงานการสูญเสียการรับรู้แสง 9)
ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV การเริ่มหรือการรักษาต่อเนื่องด้วย HAART (การรักษาด้วยยาต้านรีโทรไวรัสที่มีฤทธิ์สูง) เพื่อฟื้นฟูจำนวน CD4 มีส่วนช่วยในการยับยั้งการดำเนินของ PORN และปรับปรุงพยากรณ์การมองเห็น เนื่องจากอาจเกิดกลุ่มอาการอักเสบจากการฟื้นฟูภูมิคุ้มกัน (IRIS) จึงต้องระมัดระวังเรื่องระยะเวลาในการใช้ร่วมกับยาต้านไวรัส 11)
สำหรับ VZV ที่ดื้อต่ออะไซโคลเวียร์ กำลังพิจารณาการใช้ฟอสคาร์เน็ตและซิโดโฟเวียร์ ในสถานที่ที่สามารถทำการทดสอบการดื้อยาได้ การเลือกยาตามการทดสอบความไวของยาเป็นสิ่งที่พึงประสงค์ตามรายงาน 5) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีประวัติการรักษาด้วยอะไซโคลเวียร์เป็นเวลานาน มีความเห็นว่าควรพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ฟอสคาร์เน็ตตั้งแต่เนิ่นๆ
ด้วยการแพร่หลายของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART) อุบัติการณ์ของการติดเชื้อฉวยโอกาสทางตาลดลงอย่างมากเนื่องจากการรักษาระดับ CD4 ในผู้ป่วยเอดส์ อย่างไรก็ตาม การฟื้นตัวของภูมิคุ้มกันอย่างรวดเร็วจาก ART อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการฟื้นฟูภูมิคุ้มกัน (IRU) เช่นเดียวกับ IRU หลังจอประสาทตาอักเสบจาก CMV มีรายงานว่าช่วงเวลาในการเริ่ม ART ใน PORN ก็ต้องระมัดระวังเช่นกัน 6)
มีรายงานว่าการฉีดยาต้านไวรัสเข้าในน้ำวุ้นตา (แกนซิโคลเวียร์หรือฟอสคาร์เน็ต) ร่วมกับการรักษาทั่วร่างกายมีประโยชน์ในการยับยั้งการลุกลามของรอยโรค โดยเฉพาะในกรณีที่ควบคุมได้ยากด้วยการรักษาทั่วร่างกายเพียงอย่างเดียว จะพิจารณาเสริมการรักษาเฉพาะที่ 7) มีรายงานการเกิด PORN ในผู้ป่วยเอดส์เด็กด้วย และใช้หลักการรักษาเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ 8)
Riazi-Esfahani และคณะ (2022) รายงานกรณีผู้ป่วย HIV อายุ 33 ปี (CD4=42/μL) ที่ได้รับการผ่าตัด PPV + ใส่น้ำมันซิลิโคน + ฉีดแกนซิโคลเวียร์เข้าในน้ำวุ้นตา (2 มก.) ตั้งแต่เริ่มมีอาการ 11) หลังจาก 7 เดือน ค่า BCVA ยังคงดีที่ 20/60 (ตาขวา) และ 20/100 (ตาซ้าย) CD4 ดีขึ้นจาก 42 เป็น 147/μL ด้วย HAART มีการเสนอว่าน้ำมันซิลิโคนอาจมีบทบาทต้านไวรัสเกินกว่าการรองรับเชิงกล
PORN ไม่ใช่โรคเฉพาะของผู้ป่วยเอดส์ แต่สามารถเกิดขึ้นได้หลังการปลูกถ่าย ในมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เบาหวาน และแม้แต่ในบุคคลที่มีภูมิคุ้มกันปกติ 9)10) การกำหนดกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับ PORN ในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อ HIV เป็นความท้าทายในอนาคต
