진행성 외층 망막괴사 (PORN)

이 질환의 요점

• 진행성 외층 망막괴사(PORN)는 1990년 Forster 등이 처음 보고한, 고도 면역결핍(AIDS: CD4 <50/mm³, 장기이식 후, 악성림프종 등) 환자에서 발생하는 VZV에 의한 괴사성 헤르페스 망막염입니다 ²⁾
• 전안부 및 유리체 염증이 거의 없는 것이 급성 망막괴사(ARN)와의 가장 중요한 감별점입니다
• 안저 주변부의 백색 반점이 1~2주 내에 급속히 확대·융합되어 ‘금이 간 진흙’ 모양의 괴사 병소에서 다발성 열공 및 망막박리가 발생합니다
• 거의 모든 증례가 경과 중 양안성이 되며, 예후는 매우 불량하여 높은 비율로 실명에 이릅니다
• 아시클로버 단독은 무효입니다. 간시클로버(데노신)와 포스카르넷(포스카르빌)의 2제 전신 병용이 기본 치료입니다
• Q값(Goldmann-Witmer 계수)은 PORN에 사용되지 않습니다. 안내액 PCR을 통한 VZV DNA 검출이 확진 수단입니다
• HIV 감염 예에서는 항레트로바이러스 요법(ART)에 의한 면역 회복이 근본적 대책입니다

1. 진행성 외층 망막괴사란?

진행성 외층 망막괴사(PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis)는 1990년 Forster 등에 의해 처음 보고된 수두대상포진바이러스(VZV)에 의한 괴사성 헤르페스 망막염입니다. ²⁾ 이름이 나타내는 대로 주로 망막 외층에서 염증이 시작되어 급속히 진행하여 전층 괴사에 이릅니다. 치료에 저항성이 있고 예후는 매우 불량합니다.

말초혈액 CD4 양성 T림프구 수가 50/mm³ 이하로 감소한 AIDS 환자에 호발하지만, 골수이식 후·교원병·악성림프종 등으로 면역결핍 상태인 환자에서도 발생합니다. ¹⁾ 단순포진바이러스(HSV)와 거대세포바이러스(CMV)도 병원체가 될 수 있습니다. 원인 바이러스는 VZV가 가장 많아 약 71.5%를 차지하고, 다음으로 HSV가 이어집니다.

같은 VZV에 의한 괴사성 망막염인 급성 망막괴사(ARN)는 면역 정상자에서 발생하는 반면, PORN은 고도 면역결핍을 배경으로 하는 별개의 질환으로, 임상상·치료·예후가 근본적으로 다릅니다. 최근에는 면역 정상자에서의 유사 증례도 보고되어, 급성 망막괴사/PORN 스펙트럼으로 보는 개념도 제시되고 있습니다. ⁹⁾

2. 주요 증상과 임상 소견

진행성 외층 망막괴사의 안저 사진. 주변부에서 퍼져나가는 황백색 괴사성 망막 병변이 보입니다.

Riazi-Esfahani H, et al. The Role of Early Vitrectomy in the Healing of Retinal Lesions in Progressive Outer Retinal Necrosis. Case Rep Ophthalmol Med. 2022. Figure 2. PMCID: PMC8898816. License: CC BY.

안저 사진에서는 주변 망막에서 후극부로 진행하는 광범위한 황백색 괴사성 병변이 보입니다. 병변은 융합하면서 확대되고 있으며, 진행성 외층 망막괴사의 대표적인 임상 소견을 보여줍니다.

자각 증상

병변이 황반부를 침범하면 시력 저하를, 주변부에 국한된 단계에서는 시야 협착을 초래합니다. 대상포진이 선행하는 경우가 많습니다. 경과 중 거의 전례가 양안성이 되므로 시력 장애는 결국 심해지는 경우가 많습니다.

안저 및 안부 소견

안저 소견

백색반: 안저 주변부 망막 심층에 다발성 고립성 백색반이 발생하고, 발병 후 1~2주 내에 급속히 확대·융합됩니다.

혈관주위 소실(Perivascular clearing): 혈관 주위에서 백색반이 사라지는 특징적인 소견입니다.

「금이 간 진흙」모양 괴사: 괴사 병소가 균열을 보이며, 다발성 열공에서 망막박리로 진행됩니다.

급속한 진행: 면역억제가 심한 단계에서는 망막혈관염·망막출혈을 동반하지 않은 채 급속히 후극부·전층 괴사에 이릅니다.

전안부 및 유리체 소견

전안부 염증 부족: 돼지기름 모양 각막후면침착물(KP) 및 전방 세포는 거의 관찰되지 않습니다.

유리체염 거의 없음: ARN에 비해 염증 소견이 현저히 부족합니다.

홍채 유착 및 안압 상승은 드묾

이러한 「염증의 부족」이 ARN과의 가장 중요한 감별점이며, 진단 시 주의가 필요합니다.

ARN과의 임상적 비교

특징	PORN	ARN
환자 배경	중증 면역결핍 (CD4 <50/mm³)	면역 정상자
전방 염증	미미함 (KP 및 전방 세포 거의 없음)	심함 (양지방양 KP, 전방 염증)
유리체염	미미함	있음
혈관염	초기에는 미미함	폐쇄성 혈관염 (현저함)
병변 부위	망막 외층 → 전층 (진행 시)	주변부 망막 → 후극부
경과	급속 (1~2주 내 전망막)	급속 (약 1주 내 진행 중단)
양안성	거의 모든 예에서 경과 중 양안성	약 15%
유효한 항바이러스제	간시클로비르 + 포스카르네트	아시클로비르, 발라시클로비르
예후	매우 불량 (실명률 높음)	불량 (약 70%에서 망막박리)

Q ARN과 PORN의 가장 큰 차이점은 무엇입니까?

A

가장 큰 차이점은 환자의 면역 상태와 안내 염증 정도입니다. ARN은 면역 기능이 정상인 건강한 사람에게 발생하며 심한 전안부 염증(양지방양 KP, 전방 세포) 및 유리체염을 동반합니다. PORN은 심각한 면역 결핍(AIDS: CD4 50/mm³ 이하) 환자에게 발생하며 전안부 및 유리체 염증이 거의 없고 더 광범위하게 급속 진행합니다. 또한 ARN에는 아시클로비르가 효과적이지만 PORN에는 아시클로비르 단독은 효과가 없으며 간시클로비르와 포스카르네트의 병용이 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

PORN 발병에 가장 중요한 위험 인자는 중증 세포면역결핍입니다. 다음과 같은 상태가 주요 위험 요인입니다.

• HIV 감염/AIDS: CD4 양성 T 림프구 수 ≤50/mm³ (가장 흔한 기저 질환)
• 조혈모세포 이식 후/신장 이식 후: 면역억제제 사용 중 발병
• 악성 림프종/백혈병: 항암화학요법에 의한 면역억제
• 생물학적 제제/장기 스테로이드 사용: 교원병/자가면역 질환 치료에 따른 면역억제
• 중증 면역억제 상태를 동반한 교원병: 전신 질환의 활동기 또는 치료 중
• 조절되지 않는 당뇨병: 장기간의 고혈당으로 인한 면역억제가 한 원인이 될 수 있음⁹⁾
• 대상포진 선행: 피부 대상포진이 선행하는 경우가 많으며, 장기간 아시클로버 치료력이 있으면 ACV 내성 VZV가 출현했을 가능성이 있음¹⁾

PORN 발병 시 응급 전신 평가 필요

PORN이 의심되는 경우, HIV 감염 여부를 포함한 면역 상태의 응급 평가가 필요합니다. 진단되지 않은 HIV 감염 발견의 계기가 될 수 있습니다. 혈액내과 및 감염내과와의 다과 협력을 신속히 진행하고, CD4 수, HIV 항원항체, 악성 종양 선별검사를 시행합니다.

병태의 본질은 중증 면역결핍으로 인한 면역 반응의 결여에 있습니다. ARN에서는 숙주의 염증 반응이 VZV 확산을 어느 정도 억제하지만, PORN에서는 면역 반응이 극도로 부족하여 바이러스가 망막 내에서 제어되지 않고 급속히 진행됩니다. 대상포진 장기 치료력이 있는 환자에서는 아시클로버 내성 VZV가 출현했을 가능성도 있습니다. ¹⁾

4. 진단 및 검사 방법

대상포진의 선행, 특징적인 안소견, 임상 경과, 검사 소견을 종합하여 진단합니다.

PORN 진단 기준

진단 항목	내용
1. 안저 소견	망막 출혈 및 혈관염이 경미하고, 망막 외층을 중심으로 후극부에서 주변부까지 이르는 광범위한 망막 황백색 병변
2. 염증의 부족	전방 및 유리체의 염증 소견이 거의 없음
3. 임상 경과	수주 내에 진행
4. 전신 상태	전신적 면역억제 상태
5. 바이러스학적 검사	전방수 또는 유리체액의 PCR을 통한 VZV DNA 검출 (전방 내 염증 세포가 없거나 항VZV 약물 투여 중에는 검출률 감소)
6. 혈액 검사	AIDS 환자에서는 CD4가 보통 50/mm³ 이하. AIDS 외에는 장기 이식 후, 악성 종양, 교원병 등 면역결핍 상태 확인

검사상 중요 주의점:

• 전방 내 염증 세포가 없거나 항VZV 약물 투여 중에는 PCR 검출률이 감소합니다¹⁾
• Q값(Goldmann-Witmer 계수)은 PORN에 사용되지 않습니다 (ARN과 다름). 고도 면역결핍에서는 안내 항체 생성이 부족하여 측정값을 신뢰할 수 없습니다³⁾
• 혈청 VZV 항체가는 VZV 잠복 감염으로 인해 진단적 가치가 없습니다.
• OCT(광간섭단층촬영): 외층 망막의 선택적 파괴/손상 패턴을 확인할 수 있습니다. ARN과의 감별에도 유용합니다 ⁹⁾
• 뇌 MRI: VZV 중추신경계 감염 동반 여부를 확인하기 위해 시행합니다. 측두엽 등에 고신호 영역이 나타날 수 있습니다 ¹⁰⁾

감별 진단

질환	감별 포인트
급성 망막 괴사(ARN)	면역 정상인; 심한 전방 포도막염, 유리체염, 혈관염 동반; 아시클로버 효과적.
CMV 망막염	황백색 병변이 망막 출혈 및 혈관염을 동반하며 점차 확대; PCR로 CMV DNA 검출.
안 톡소플라스마증	국소적 육아종성 망막염; 인접한 오래된 반흔(위성 병변)을 동반하는 경우가 많음.
안내 악성 림프종	유리체 세포 및 망막하 침윤; 중장년층; 뇌 병변 동반 가능; 세포진단으로 확진.

Q PORN에 Q값(항체가) 검사를 사용할 수 없는 이유는 무엇인가요?

A

Q값(Goldmann-Witmer 계수)은 안내 항체 생성량과 혈청 항체량의 비율로 계산되며, ARN과 같이 염증이 심한 질환에서 신뢰도가 높은 검사입니다. 그러나 PORN은 고도 면역결핍 상태에서 발생하므로 면역계가 거의 기능하지 않습니다. 안내 항체 생성 자체가 부족하여 Q값을 계산해도 의미 있는 값을 얻을 수 없어 진단에 사용할 수 없습니다. 이 점이 ARN(PCR 및 Q값 활용)과의 큰 차이점입니다.

5. 표준 치료법

효과적인 치료법은 확립되지 않았습니다. 아시클로버 단독으로는 무효이며, 간시클로버(데노신)와 포스카넷(포스카비르)의 2제 전신 병용, 또는 1제 전신 투여와 1제 유리체내 투여가 기본입니다. ¹⁾

약물 요법 레지멘 (2제 병용이 기본)

약제	투여 경로	용량·용법
간시클로버 (데노신 정맥주사)	정맥내	도입: 5 mg/kg 1일 2회; 유지: 5 mg/kg 1일 1회
포스카넷 (포스카비르 주사)	정맥내	도입: 60 mg/kg 1일 3회; 유지: 90 mg/kg 1일 1회
간시클로버 유리체내 주사 (보험 적용 외)	유리체내	400 μg/0.1 mL (최대 2,000 μg까지 증량 가능) 주 1회
Foscarnet 유리체내 주사 (보험 적용 외)	유리체내	2,400 μg/0.1 mL; 활동기 주 2회, 이후 주 1회

위 두 약제를 전신 투여(정맥 내)하거나, 한 약제는 전신 투여하고 다른 한 약제는 유리체내 투여로 병용합니다. 전신 요법에 유리체내 주사를 병용하면 국소 농도를 높여 병변 진행 억제 효과가 기대됩니다. ⁷⁾

골수억제 및 신독성 주의

Ganciclovir는 골수억제(호중구 감소증, 혈소판 감소증), Foscarnet은 신독성 및 전해질 이상(저칼슘혈증, 저마그네슘혈증)에 주의합니다. 혈구 수, 신기능, 전해질을 정기적으로 모니터링하면서 용량을 조절합니다.

면역 회복 치료

HIV 감염 예에서는 항레트로바이러스 요법(ART)의 시작 또는 최적화를 통해 CD4 수를 회복시키는 것이 근본적인 치료입니다. AIDS 외의 면역결핍(장기 이식 후, 생물학적 제제 사용, 악성 종양 화학요법)에서는 원발 질환 관리와 면역억제제 감량을 주치의와 협의하여 검토합니다.

망막박리 대응

• 예방적 레이저 광응고: 시행하는 경우가 있으나 유용성은 확립되지 않았습니다¹⁾
• 유리체절제술: 망막박리가 발생한 경우 시행합니다. 실리콘 오일 탐포네이드도 선택지입니다⁶⁾

Q 왜 Acyclovir 단독으로는 효과가 없나요?

A

이유는 주로 두 가지입니다. ① 대상포진(VZV)에 대해 Acyclovir를 장기간 사용한 환자가 많아 Acyclovir 내성 VZV가 출현했을 가능성이 높습니다. ② HHV-6 등 Acyclovir가 작용하기 위해 필요한 thymidine kinase가 없는 바이러스도 병원체가 될 수 있습니다. 이러한 이유로 thymidine kinase에 의존하지 않는 Ganciclovir와 Foscarnet 두 약제를 병용하여 사용해야 합니다.

6. 병태생리

PORN의 발병은 고도의 세포성 면역결핍 상태(특히 CD4 양성 T 세포의 현저한 감소)로 인해 VZV에 대한 면역 감시 기전이 붕괴됨으로써 발생합니다.

VZV 감염이 망막 내에서 입증되었으며, 단순포진바이러스와 CMV도 병원체가 될 수 있습니다. 초기에는 망막 외층에 국한된 괴사를 보이지만, 진행됨에 따라 망막 전층으로 확장됩니다. 심각한 면역결핍 상태에서는 면역 반응이 미미하여 전안부와 유리체의 염증 반응이 약하고, 바이러스 진행을 막을 수 없어 급속한 경과를 보입니다.

ARN에서는 숙주의 염증 반응이 바이러스 확산을 어느 정도 억제하여 전안부 염증, 유리체염, 폐쇄성 혈관염으로 관찰됩니다. 반면 PORN에서는 면역 반응이 극도로 부족하여 염증이 거의 발생하지 않고, 바이러스가 망막 내에서 무제한 확산됩니다. 이 ‘조용하지만 빠르게 괴사가 진행되는’ 임상 양상이 PORN의 특징입니다. ⁴⁾

• 외층 우선 침범: 초기에는 망막 외층(광수용체 및 망막색소상피)이 선택적으로 침범됩니다. 진행됨에 따라 전층 괴사로 이어집니다. ³⁾
• 혈관주위 청명대의 메커니즘: 혈관 주위 세포가 잔존하는 것으로 생각되며, 괴사 가장자리에서 혈류 유지에 관여할 가능성이 있습니다.
• ACV 내성 VZV의 관여: 대상포진에 대해 아시클로버를 장기간 사용한 환자에서는 내성 돌연변이 VZV가 출현할 가능성이 높으며, 이는 아시클로버 무효의 한 원인이 됩니다.
• HHV-6의 관여: HHV-6는 티미딘 키나제를 보유하지 않아 아시클로버가 무효합니다. 간시클로버나 포스카넷 등 2제 이상의 사용이 필요합니다.

급성 망막 괴사/PORN 스펙트럼의 개념

급성 망막 괴사와 PORN은 연속적인 스펙트럼으로 이해할 수 있습니다. ⁹⁾ 면역 상태가 중간인 경우(예: 조절되지 않는 당뇨병, 면역 정상인)에서는 둘의 중간적인 임상 양상을 보일 수 있습니다. VZV DNA가 100만 카피를 초과하는 증례에서는 광각 소실(NLP)에 이르렀다는 보고도 있습니다. ⁹⁾

HAART 요법의 역할

HIV 감염 환자에서는 HAART(고활성 항레트로바이러스 요법)의 시작 및 지속을 통한 CD4 수치 회복이 PORN 진행 억제와 시력 예후 개선에 기여합니다. 면역 재구성 염증 증후군(IRIS)이 발생할 수도 있으므로, 항바이러스제와의 병용 시점에 주의가 필요합니다. ¹¹⁾

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

아시클로버 내성 VZV에 대한 대책

아시클로버 내성 VZV에 대해 포스카넷, 시도포비어의 활용이 검토되고 있습니다. 내성 검사가 가능한 시설에서는 약제 감수성 검사에 기반한 약제 선택이 바람직하다는 보고가 있습니다. ⁵⁾ 특히 장기간 아시클로버 치료 병력이 있는 환자에서는 조기에 포스카넷으로 전환을 고려해야 한다는 의견도 있습니다.

ART 시대의 PORN 관리

항레트로바이러스 요법(ART)의 보급으로 AIDS 환자의 CD4 수치를 유지함으로써 안구 기회감염의 발병률이 크게 감소했습니다. 그러나 ART로 인한 급속한 면역 회복은 면역 재구성 포도막염(IRU)을 유발할 수 있습니다. CMV 망막염 후 IRU와 마찬가지로, PORN에서도 ART 시작 시기에 주의가 필요하다는 보고가 있습니다. ⁶⁾

조기 유리체절제술 및 실리콘오일 충전의 의의

전신 투여에 추가한 유리체강내 항바이러스제 주사(간시클로비르 또는 포스카넷)가 병변 진행 억제에 유용하다는 보고가 있습니다. 특히 전신 투여만으로 조절이 어려운 증례에 대해 국소 요법 강화가 고려됩니다. ⁷⁾ 소아 AIDS 환자에서도 PORN 발병이 보고되었으며, 성인과 동일한 치료 원칙이 적용됩니다. ⁸⁾

Riazi-Esfahani 등(2022)은 33세 HIV 환자(CD4=42/μL)에서 발병 초기부터 PPV + 실리콘오일 충전 + 유리체강내 간시클로비르(2mg)를 시행한 증례를 보고했습니다. ¹¹⁾ 7개월 후 BCVA는 20/60(우안) 및 20/100(좌안)으로 양호한 시력이 유지되었습니다. HAART 병용으로 CD4는 42에서 147/μL로 개선되었습니다. 실리콘오일이 기계적 지지를 넘어 항바이러스 역할을 할 가능성이 시사됩니다.

면역 정상인 및 비HIV 면역저하 환자에 대한 대응

PORN은 AIDS 환자 고유의 질환이 아니며, 이식 후, 림프종, 당뇨병, 심지어 면역 정상인에서도 발병할 수 있음이 인식되었습니다. ⁹⁾¹⁰⁾ 비HIV 환자에서 PORN에 대한 최적의 치료 전략 수립이 향후 과제입니다.

시력 및 생명 예후에 관한 주의

PORN은 적절한 치료를 시행해도 높은 비율로 실명에 이르는 매우 예후가 나쁜 질환입니다. 또한 PORN을 발병할 정도의 고도 면역결핍 상태는 AIDS 말기, 악성 종양 말기와 겹치는 경우가 많아 생명 예후에도 충분한 주의가 필요합니다. 안과 진료와 병행하여 감염내과, 혈액내과, 완화의료팀을 포함한 다학제적 접근이 요구됩니다.

8. 참고문헌

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
2. Forster DJ, Dugel PU, Frangieh GT, et al. Rapidly progressive outer retinal necrosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol. 1990;110(4):341-348.
3. Engstrom RE Jr, Holland GN, Margolis TP, et al. The progressive outer retinal necrosis syndrome. A variant of necrotizing herpetic retinopathy in patients with AIDS. Ophthalmology. 1994;101(9):1488-1502.
4. Moshfeghi DM, Dugel PU, Marx JL, et al. Pathogenesis of the progressive outer retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol. 1996;121(1):101-104.
5. Ormerod LD, Larkin JA, Margo CA, et al. Rapidly progressive herpetic retinal necrosis: a blinding disease characteristic of advanced AIDS. Clin Infect Dis. 1998;26(1):34-45.
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9. Broyles HV, Chau FY, Drenser KA, et al. Two cases of progressive outer retinal necrosis–spectrum disease in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101119.
10. Sachan A, Arora R, Singh R, et al. Progressive outer retinal necrosis in a 10-year-old child post allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for Hodgkin lymphoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e238697.
11. Riazi-Esfahani H, Jafari M, Ahmadraji A, et al. Early pars plana vitrectomy and silicone oil tamponade for progressive outer retinal necrosis: a case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:7636052.