眼底所見
進行性外層視網膜壞死（PORN）
1. 什麼是進行性外層視網膜壞死？
Section titled “1. 什麼是進行性外層視網膜壞死？”進行性外層視網膜壞死（PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis）是1990年Forster等人首次報告的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的壞死性皰疹性視網膜炎。2) 如名稱所示，炎症主要始於視網膜外層，並迅速進展為全層壞死。治療抵抗，預後極差。
好發於周邊血CD4陽性T淋巴球計數≤50/mm³的AIDS患者，但也發生於骨髓移植後、膠原病、惡性淋巴瘤等免疫不全狀態的患者。1) 單純皰疹病毒（HSV）和巨細胞病毒（CMV）也可成為病原體。病因病毒中VZV最多，約佔71.5%，其次為HSV。
同為VZV引起的壞死性視網膜炎——急性視網膜壞死（ARN）發生於免疫功能正常者，而PORN以高度免疫不全為背景，是另一種疾病，其臨床表現、治療和預後根本不同。近年來也有免疫功能正常者的類似病例報告，提出了ARN/PORN譜系的概念。9)
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Riazi-Esfahani H, et al. The Role of Early Vitrectomy in the Healing of Retinal Lesions in Progressive Outer Retinal Necrosis. Case Rep Ophthalmol Med. 2022. Figure 2. PMCID: PMC8898816. License: CC BY.
眼底照片顯示從周邊視網膜向後極部進展的廣泛黃白色壞死性病變。病變融合擴大，呈現進行性外層視網膜壞死的典型臨床所見。
若病變侵犯黃斑部，則導致視力下降；若侷限於周邊部，則引起視野狹窄。常先有帶狀皰疹。病程中幾乎全部病例變為雙眼性，因此視力障礙最終往往變得嚴重。
眼底及眼部所見
Section titled “眼底及眼部所見”前眼部及玻璃體所見
與ARN的臨床比較
Section titled “與ARN的臨床比較”| 特徵 | PORN | ARN |
|---|---|---|
| 患者背景 | 嚴重免疫缺陷（CD4 <50/mm³） | 免疫功能正常者 |
| 前部發炎 | 輕微（幾乎無KP或前房細胞） | 嚴重（羊脂狀KP、前房發炎） |
| 玻璃體炎 | 輕微 | 有 |
| 血管炎 | 早期輕微 | 閉塞性血管炎（明顯） |
| 病變部位 | 視網膜外層 → 全層（進展時） | 周邊視網膜 → 後極部 |
| 病程 | 快速（1-2週內累及全視網膜） | 快速（約1週停止進展） |
| 雙眼性 | 幾乎所有病例在病程中變為雙眼 | 約15% |
| 有效抗病毒藥物 | 更昔洛韋+磷甲酸鈉 | 阿昔洛韋、伐昔洛韋 |
| 預後 | 極差（失明率高） | 差（約70%發生視網膜剝離） |
Q
ARN和PORN最大的區別是什麼？
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”PORN發病最重要的危險因子是嚴重的細胞性免疫缺陷。以下狀況為主要風險。
- HIV感染/愛滋病：CD4陽性T淋巴球數≤50/mm³（最常見的背景疾病）
- 造血幹細胞移植後/腎移植後：使用免疫抑制劑期間發病
- 惡性淋巴瘤/白血病：化療引起的免疫抑制
- 生物製劑/長期使用類固醇：治療膠原病/自體免疫疾病相關的免疫抑制
- 伴有嚴重免疫抑制的膠原病：全身疾病活動期或治療期間
- 未控制的糖尿病：長期高血糖可能導致的免疫抑制9)
- 帶狀疱疹病史：常有皮膚帶狀疱疹先發，若有長期阿昔洛韋治療史，可能存在ACV抗藥性VZV1)
病理本質在於嚴重免疫缺陷導致的免疫應答缺失。在ARN中，宿主的炎症反應在一定程度上抑制VZV擴散，但在PORN中，免疫反應極度低下，病毒在視網膜內不受控制並快速進展。有長期帶狀疱疹治療史的患者可能存在阿昔洛韋抗藥性VZV。1)
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”結合帶狀疱疹病史、特徵性眼部表現、臨床病程和檢查結果進行綜合診斷。
PORN診斷標準
Section titled “PORN診斷標準”| 診斷項目 | 內容 |
|---|---|
| 1. 眼底所見 | 廣泛的視網膜黃白色病變，主要位於視網膜外層，從後極部延伸至周邊部，伴有輕度視網膜出血和血管炎 |
| 2. 發炎輕微 | 前房和玻璃體發炎表現輕微 |
| 3. 臨床病程 | 數週內進展 |
| 4. 全身狀況 | 全身免疫抑制狀態 |
| 5. 病毒學檢查 | 通過PCR檢測房水或玻璃體液中的VZV DNA（前房無發炎細胞或抗VZV治療期間檢出率降低） |
| 6. 血液檢查 | 愛滋病患者CD4通常≤50/mm³。非愛滋病患者需確認免疫缺陷狀態，如器官移植後、惡性腫瘤、膠原病等 |
檢查重要注意事項：
- 前房無發炎細胞或抗VZV治療期間PCR檢出率降低1)
- Q值（Goldmann-Witmer係數）不適用於PORN（與ARN不同）。嚴重免疫缺陷時眼內抗體產生不足，測量值不可靠3)
- 血清VZV抗體效價因VZV潛伏感染而無診斷價值。
- OCT（光學同調斷層掃描）：可確認外層視網膜的選擇性破壞/損傷模式。也有助於與ARN鑑別9)
- 腦部MRI：用於確認是否合併VZV中樞神經系統感染。顳葉等區域可能出現高信號區10)
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 急性視網膜壞死（ARN） | 免疫功能正常者；伴有嚴重前葡萄膜炎、玻璃體炎、血管炎；阿昔洛韋有效。 |
| CMV視網膜炎 | 黃白色病變伴視網膜出血和血管炎逐漸擴大；PCR檢測CMV DNA。 |
| 眼弓形蟲病 | 局灶性肉芽腫性視網膜炎；常鄰近舊疤痕（衛星病灶）。 |
| 眼內淋巴瘤 | 玻璃體細胞和視網膜下浸潤；中老年人；可伴有腦病變；細胞學檢查確診。 |
Q
為什麼PORN不能使用Q值（抗體效價）檢查？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”尚未確立有效的治療方法。單獨使用阿昔洛韋無效，基本方案是更昔洛韋（Denosine）和膦甲酸鈉（Foscavir）的全身聯合用藥，或一種藥物全身給藥加另一種藥物玻璃體內注射。1)
藥物治療方案（以兩藥聯合為基礎）
Section titled “藥物治療方案（以兩藥聯合為基礎）”| 藥物 | 給藥途徑 | 劑量與用法 |
|---|---|---|
| 更昔洛韋（Denosine靜脈滴注） | 靜脈內 | 誘導期：5 mg/kg 每日兩次；維持期：5 mg/kg 每日一次 |
| 膦甲酸鈉（Foscavir注射液） | 靜脈內 | 誘導期：60 mg/kg 每日三次；維持期：90 mg/kg 每日一次 |
| 更昔洛韋玻璃體內注射（仿單標示外使用） | 玻璃體內 | 400 μg/0.1 mL（可增至最多2,000 μg）每週一次 |
| Foscarnet玻璃體內注射（仿單標示外使用） | 玻璃體內 | 2,400 μg/0.1 mL；活動期每週2次，之後每週1次 |
上述兩種藥物全身給藥（靜脈注射），或一種全身給藥合併另一種玻璃體內給藥。全身治療加上玻璃體內注射可提高局部濃度，預期能抑制病變進展。7)
免疫恢復治療
Section titled “免疫恢復治療”在HIV感染病例中，開始或優化抗反轉錄病毒療法（ART）以恢復CD4數目是根本治療。對於非AIDS的免疫不全（器官移植後、生物製劑使用、惡性腫瘤化療），需管理原發疾病並與主治醫師討論減少免疫抑制藥物。
視網膜剝離的處理
Section titled “視網膜剝離的處理”- 預防性雷射光凝固：可能施行，但其有效性尚未確立1)
- 玻璃體切除術：發生視網膜剝離時施行。矽油填充也是選項之一6)
Q
為什麼單獨使用Acyclovir無效？
A
主要有兩個原因：①許多患者長期使用Acyclovir治療帶狀疱疹（VZV），因此可能出現Acyclovir抗藥性VZV。②HHV-6等病毒缺乏Acyclovir作用所需的胸苷激酶，也可能成為病原體。因此，需要使用不依賴胸苷激酶的Ganciclovir和Foscarnet聯合治療。
6. 病理生理學
Section titled “6. 病理生理學”PORN的發生是由於嚴重的細胞性免疫不全（尤其是CD4陽性T細胞顯著減少）導致對VZV的免疫監視機制崩潰。
VZV感染已在視網膜內得到證實，單純皰疹病毒和CMV也可成為病原體。初期表現為侷限於視網膜外層的壞死，隨著病情進展，累及視網膜全層。在嚴重免疫缺陷狀態下，免疫反應輕微，眼前段和玻璃體的炎症反應弱，無法阻止病毒進展，因此病程迅速。
在ARN中，宿主的炎症反應在一定程度上抑制了病毒擴散，表現為眼前段炎症、玻璃體炎和閉塞性血管炎。而在PORN中，免疫反應極度缺乏，幾乎不產生炎症，病毒在視網膜內無限制擴散。這種「安靜但快速壞死」的臨床特徵是PORN的特點。4)
- 外層優勢侵犯: 初期視網膜外層（光感受器和視網膜色素上皮）選擇性受累。隨著進展，發展為全層壞死。3)
- 血管周圍清亮區的機制: 認為血管周圍細胞殘留，可能參與壞死邊緣的血流維持。
- ACV耐藥VZV的參與: 長期使用阿昔洛韋治療帶狀皰疹的患者，可能出現耐藥突變型VZV，這是阿昔洛韋無效的原因之一。
- HHV-6的參與: HHV-6不攜帶胸苷激酶，因此阿昔洛韋無效。需要使用更昔洛韋或膦甲酸等兩種以上藥物。
急性視網膜壞死/PORN譜系的概念
Section titled “急性視網膜壞死/PORN譜系的概念”急性視網膜壞死和PORN可以理解為連續的譜系。9) 在免疫狀態介於中間的情況（例如：未控制的糖尿病、免疫功能正常者）可能呈現兩者之間的中間臨床表現。有報導稱，VZV DNA超過100萬拷貝的病例可進展至無光感（NLP）。9)
HAART療法的作用
Section titled “HAART療法的作用”在HIV感染患者中，啟動和維持HAART（高效抗反轉錄病毒療法）以恢復CD4計數，有助於抑制PORN進展和改善視力預後。由於可能發生免疫重建炎症症候群（IRIS），與抗病毒藥物聯合使用的時機需要注意。11)
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”阿昔洛韋耐藥VZV的對策
Section titled “阿昔洛韋耐藥VZV的對策”對於阿昔洛韋耐藥VZV，正在考慮使用膦甲酸和西多福韋。有報告稱，在具備耐藥檢測能力的機構，基於藥敏試驗選擇藥物是可取的。5) 特別是對於長期接受阿昔洛韋治療的患者，有意見認為應考慮早期換用膦甲酸。
ART時代的PORN管理
Section titled “ART時代的PORN管理”隨著抗反轉錄病毒療法（ART）的普及，透過維持愛滋病患者的CD4數值，眼部伺機性感染的發生率大幅下降。然而，ART引起的快速免疫恢復可能導致免疫重建性葡萄膜炎（IRU）。與CMV視網膜炎後的IRU類似，有報告指出在PORN中開始ART的時機也需注意。6)
早期玻璃體切除術合併矽油填充的意義
Section titled “早期玻璃體切除術合併矽油填充的意義”在全身給藥的基礎上，玻璃體內注射抗病毒藥物（更昔洛韋或膦甲酸鈉）有助於抑制病變進展。特別是對於僅靠全身給藥難以控制的病例，可考慮加強局部治療。7) 兒童愛滋病患者中也有PORN的報告，治療原則與成人相同。8)
Riazi-Esfahani等人（2022）報告了一例33歲HIV患者（CD4=42/μL），在發病早期接受了PPV合併矽油填充及玻璃體內更昔洛韋（2mg）治療。11) 7個月後，BCVA維持在20/60（右眼）和20/100（左眼）。HAART合併治療使CD4從42升至147/μL。提示矽油可能具有超越機械支撐的抗病毒作用。
免疫功能正常及非HIV免疫缺陷患者的處理
Section titled “免疫功能正常及非HIV免疫缺陷患者的處理”PORN並非愛滋病患者特有，已認識到在移植後、淋巴瘤、糖尿病甚至免疫功能正常者中也可發病。9)10) 為非HIV患者建立PORN的最佳治療策略是未來的課題。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
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- Riazi-Esfahani H, Jafari M, Ahmadraji A, et al. Early pars plana vitrectomy and silicone oil tamponade for progressive outer retinal necrosis: a case report. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:7636052.