進行性外層視網膜壞死（PORN）

本病要點

• 進行性外層視網膜壞死（PORN）是1990年Forster等人首次報告的、發生於高度免疫不全（AIDS: CD4 <50/mm³、器官移植後、惡性淋巴瘤等）患者的VZV引起的壞死性皰疹性視網膜炎²⁾
• 前房與玻璃體發炎輕微是與急性視網膜壞死（ARN）最重要的鑑別點
• 眼底周邊部的白色斑點在1-2週內迅速擴大、融合，形成「龜裂泥土」樣壞死灶，導致多發裂孔與視網膜剝離
• 幾乎所有病例在病程中變為雙眼性，預後極差，失明率高
• 單獨使用阿昔洛韋無效。基本治療是更昔洛韋（Denosine）與膦甲酸鈉（Foscarvir）的兩藥全身併用
• Q值（Goldmann-Witmer係數）不適用於PORN。眼內液PCR檢測VZV DNA是確定診斷的手段
• HIV感染病例中，抗反轉錄病毒療法（ART）引起的免疫恢復是根本性對策

1. 什麼是進行性外層視網膜壞死？

進行性外層視網膜壞死（PORN: Progressive Outer Retinal Necrosis）是1990年Forster等人首次報告的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的壞死性皰疹性視網膜炎。²⁾ 如名稱所示，炎症主要始於視網膜外層，並迅速進展為全層壞死。治療抵抗，預後極差。

好發於周邊血CD4陽性T淋巴球計數≤50/mm³的AIDS患者，但也發生於骨髓移植後、膠原病、惡性淋巴瘤等免疫不全狀態的患者。¹⁾ 單純皰疹病毒（HSV）和巨細胞病毒（CMV）也可成為病原體。病因病毒中VZV最多，約佔71.5%，其次為HSV。

同為VZV引起的壞死性視網膜炎——急性視網膜壞死（ARN）發生於免疫功能正常者，而PORN以高度免疫不全為背景，是另一種疾病，其臨床表現、治療和預後根本不同。近年來也有免疫功能正常者的類似病例報告，提出了ARN/PORN譜系的概念。⁹⁾

2. 主要症狀與臨床所見

Riazi-Esfahani H, et al. The Role of Early Vitrectomy in the Healing of Retinal Lesions in Progressive Outer Retinal Necrosis. Case Rep Ophthalmol Med. 2022. Figure 2. PMCID: PMC8898816. License: CC BY.

眼底照片顯示從周邊視網膜向後極部進展的廣泛黃白色壞死性病變。病變融合擴大，呈現進行性外層視網膜壞死的典型臨床所見。

自覺症狀

若病變侵犯黃斑部，則導致視力下降；若侷限於周邊部，則引起視野狹窄。常先有帶狀皰疹。病程中幾乎全部病例變為雙眼性，因此視力障礙最終往往變得嚴重。

眼底及眼部所見

眼底所見

白色斑: 眼底周邊部視網膜深層出現多發性孤立白色斑，發病後1～2週內迅速擴大並融合。

血管周圍清亮區: 血管周圍白色斑消失的特徵性所見。

「乾裂泥土」樣壞死: 壞死灶呈龜裂狀，從多發裂孔進展為視網膜剝離。

快速進展: 在免疫抑制嚴重階段，不伴有視網膜血管炎和視網膜出血，迅速進展至後極部和全層壞死。

前眼部及玻璃體所見

前眼部炎症輕微: 幾乎看不到羊脂狀角膜後沉著物（KP）和前房細胞。

幾乎無玻璃體炎: 與ARN相比，炎症所見顯著缺乏。

虹膜黏連和眼壓升高罕見

這種「炎症缺乏」是與ARN最重要的鑑別點，診斷時需注意。

與ARN的臨床比較

特徵	PORN	ARN
患者背景	嚴重免疫缺陷（CD4 <50/mm³）	免疫功能正常者
前部發炎	輕微（幾乎無KP或前房細胞）	嚴重（羊脂狀KP、前房發炎）
玻璃體炎	輕微	有
血管炎	早期輕微	閉塞性血管炎（明顯）
病變部位	視網膜外層 → 全層（進展時）	周邊視網膜 → 後極部
病程	快速（1-2週內累及全視網膜）	快速（約1週停止進展）
雙眼性	幾乎所有病例在病程中變為雙眼	約15%
有效抗病毒藥物	更昔洛韋+磷甲酸鈉	阿昔洛韋、伐昔洛韋
預後	極差（失明率高）	差（約70%發生視網膜剝離）

Q ARN和PORN最大的區別是什麼？

A

最大的區別在於患者的免疫狀態和眼內炎症程度。ARN發生於免疫功能正常的健康人，伴有嚴重的前段炎症（羊脂狀KP、前房細胞）和玻璃體炎。PORN發生於嚴重免疫缺陷（愛滋病：CD4≤50/mm³）的患者，前段和玻璃體幾乎沒有炎症，進展更迅速、範圍更廣。此外，阿昔洛韋對ARN有效，但對PORN單獨使用無效，需要更昔洛韋和磷甲酸鈉聯合治療。

3. 原因和風險因素

PORN發病最重要的危險因子是嚴重的細胞性免疫缺陷。以下狀況為主要風險。

• HIV感染/愛滋病：CD4陽性T淋巴球數≤50/mm³（最常見的背景疾病）
• 造血幹細胞移植後/腎移植後：使用免疫抑制劑期間發病
• 惡性淋巴瘤/白血病：化療引起的免疫抑制
• 生物製劑/長期使用類固醇：治療膠原病/自體免疫疾病相關的免疫抑制
• 伴有嚴重免疫抑制的膠原病：全身疾病活動期或治療期間
• 未控制的糖尿病：長期高血糖可能導致的免疫抑制⁹⁾
• 帶狀疱疹病史：常有皮膚帶狀疱疹先發，若有長期阿昔洛韋治療史，可能存在ACV抗藥性VZV¹⁾

PORN發病時需緊急全身評估

若懷疑PORN，需緊急評估免疫狀態，包括是否存在HIV感染。可能成為發現未診斷HIV感染的契機。應迅速與血液科、感染科進行多科協作，實施CD4計數、HIV抗原抗體及惡性腫瘤篩查。

病理本質在於嚴重免疫缺陷導致的免疫應答缺失。在ARN中，宿主的炎症反應在一定程度上抑制VZV擴散，但在PORN中，免疫反應極度低下，病毒在視網膜內不受控制並快速進展。有長期帶狀疱疹治療史的患者可能存在阿昔洛韋抗藥性VZV。¹⁾

4. 診斷與檢查方法

結合帶狀疱疹病史、特徵性眼部表現、臨床病程和檢查結果進行綜合診斷。

PORN診斷標準

診斷項目	內容
1. 眼底所見	廣泛的視網膜黃白色病變，主要位於視網膜外層，從後極部延伸至周邊部，伴有輕度視網膜出血和血管炎
2. 發炎輕微	前房和玻璃體發炎表現輕微
3. 臨床病程	數週內進展
4. 全身狀況	全身免疫抑制狀態
5. 病毒學檢查	通過PCR檢測房水或玻璃體液中的VZV DNA（前房無發炎細胞或抗VZV治療期間檢出率降低）
6. 血液檢查	愛滋病患者CD4通常≤50/mm³。非愛滋病患者需確認免疫缺陷狀態，如器官移植後、惡性腫瘤、膠原病等

檢查重要注意事項：

• 前房無發炎細胞或抗VZV治療期間PCR檢出率降低¹⁾
• Q值（Goldmann-Witmer係數）不適用於PORN（與ARN不同）。嚴重免疫缺陷時眼內抗體產生不足，測量值不可靠³⁾
• 血清VZV抗體效價因VZV潛伏感染而無診斷價值。
• OCT（光學同調斷層掃描）：可確認外層視網膜的選擇性破壞/損傷模式。也有助於與ARN鑑別⁹⁾
• 腦部MRI：用於確認是否合併VZV中樞神經系統感染。顳葉等區域可能出現高信號區¹⁰⁾

鑑別診斷

疾病	鑑別要點
急性視網膜壞死（ARN）	免疫功能正常者；伴有嚴重前葡萄膜炎、玻璃體炎、血管炎；阿昔洛韋有效。
CMV視網膜炎	黃白色病變伴視網膜出血和血管炎逐漸擴大；PCR檢測CMV DNA。
眼弓形蟲病	局灶性肉芽腫性視網膜炎；常鄰近舊疤痕（衛星病灶）。
眼內淋巴瘤	玻璃體細胞和視網膜下浸潤；中老年人；可伴有腦病變；細胞學檢查確診。

Q 為什麼PORN不能使用Q值（抗體效價）檢查？

A

Q值（Goldmann-Witmer係數）是根據眼內抗體產生量與血清抗體量的比值計算得出的，在ARN等發炎強烈的疾病中是可靠性高的檢查。然而，PORN是在高度免疫缺陷狀態下發病，免疫系統幾乎不發揮作用。由於眼內抗體產生本身不足，即使計算Q值也無法獲得有意義的結果，不能用於診斷。這一點是與ARN（使用PCR和Q值）的重大區別。

5. 標準治療方法

尚未確立有效的治療方法。單獨使用阿昔洛韋無效，基本方案是更昔洛韋（Denosine）和膦甲酸鈉（Foscavir）的全身聯合用藥，或一種藥物全身給藥加另一種藥物玻璃體內注射。¹⁾

藥物治療方案（以兩藥聯合為基礎）

藥物	給藥途徑	劑量與用法
更昔洛韋（Denosine靜脈滴注）	靜脈內	誘導期：5 mg/kg 每日兩次；維持期：5 mg/kg 每日一次
膦甲酸鈉（Foscavir注射液）	靜脈內	誘導期：60 mg/kg 每日三次；維持期：90 mg/kg 每日一次
更昔洛韋玻璃體內注射（仿單標示外使用）	玻璃體內	400 μg/0.1 mL（可增至最多2,000 μg）每週一次
Foscarnet玻璃體內注射（仿單標示外使用）	玻璃體內	2,400 μg/0.1 mL；活動期每週2次，之後每週1次

上述兩種藥物全身給藥（靜脈注射），或一種全身給藥合併另一種玻璃體內給藥。全身治療加上玻璃體內注射可提高局部濃度，預期能抑制病變進展。⁷⁾

注意骨髓抑制與腎毒性

Ganciclovir需注意骨髓抑制（嗜中性白血球減少、血小板減少），Foscarnet需注意腎毒性與電解質異常（低血鈣、低血鎂）。定期監測血球計數、腎功能與電解質，並調整劑量。

免疫恢復治療

在HIV感染病例中，開始或優化抗反轉錄病毒療法（ART）以恢復CD4數目是根本治療。對於非AIDS的免疫不全（器官移植後、生物製劑使用、惡性腫瘤化療），需管理原發疾病並與主治醫師討論減少免疫抑制藥物。

視網膜剝離的處理

• 預防性雷射光凝固：可能施行，但其有效性尚未確立¹⁾
• 玻璃體切除術：發生視網膜剝離時施行。矽油填充也是選項之一⁶⁾

Q 為什麼單獨使用Acyclovir無效？

A

主要有兩個原因：①許多患者長期使用Acyclovir治療帶狀疱疹（VZV），因此可能出現Acyclovir抗藥性VZV。②HHV-6等病毒缺乏Acyclovir作用所需的胸苷激酶，也可能成為病原體。因此，需要使用不依賴胸苷激酶的Ganciclovir和Foscarnet聯合治療。

6. 病理生理學

PORN的發生是由於嚴重的細胞性免疫不全（尤其是CD4陽性T細胞顯著減少）導致對VZV的免疫監視機制崩潰。

VZV感染已在視網膜內得到證實，單純皰疹病毒和CMV也可成為病原體。初期表現為侷限於視網膜外層的壞死，隨著病情進展，累及視網膜全層。在嚴重免疫缺陷狀態下，免疫反應輕微，眼前段和玻璃體的炎症反應弱，無法阻止病毒進展，因此病程迅速。

在ARN中，宿主的炎症反應在一定程度上抑制了病毒擴散，表現為眼前段炎症、玻璃體炎和閉塞性血管炎。而在PORN中，免疫反應極度缺乏，幾乎不產生炎症，病毒在視網膜內無限制擴散。這種「安靜但快速壞死」的臨床特徵是PORN的特點。⁴⁾

• 外層優勢侵犯: 初期視網膜外層（光感受器和視網膜色素上皮）選擇性受累。隨著進展，發展為全層壞死。³⁾
• 血管周圍清亮區的機制: 認為血管周圍細胞殘留，可能參與壞死邊緣的血流維持。
• ACV耐藥VZV的參與: 長期使用阿昔洛韋治療帶狀皰疹的患者，可能出現耐藥突變型VZV，這是阿昔洛韋無效的原因之一。
• HHV-6的參與: HHV-6不攜帶胸苷激酶，因此阿昔洛韋無效。需要使用更昔洛韋或膦甲酸等兩種以上藥物。

急性視網膜壞死/PORN譜系的概念

急性視網膜壞死和PORN可以理解為連續的譜系。⁹⁾ 在免疫狀態介於中間的情況（例如：未控制的糖尿病、免疫功能正常者）可能呈現兩者之間的中間臨床表現。有報導稱，VZV DNA超過100萬拷貝的病例可進展至無光感（NLP）。⁹⁾

HAART療法的作用

在HIV感染患者中，啟動和維持HAART（高效抗反轉錄病毒療法）以恢復CD4計數，有助於抑制PORN進展和改善視力預後。由於可能發生免疫重建炎症症候群（IRIS），與抗病毒藥物聯合使用的時機需要注意。¹¹⁾

7. 最新研究與未來展望

致患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。是面向專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

阿昔洛韋耐藥VZV的對策

對於阿昔洛韋耐藥VZV，正在考慮使用膦甲酸和西多福韋。有報告稱，在具備耐藥檢測能力的機構，基於藥敏試驗選擇藥物是可取的。⁵⁾ 特別是對於長期接受阿昔洛韋治療的患者，有意見認為應考慮早期換用膦甲酸。

ART時代的PORN管理

隨著抗反轉錄病毒療法（ART）的普及，透過維持愛滋病患者的CD4數值，眼部伺機性感染的發生率大幅下降。然而，ART引起的快速免疫恢復可能導致免疫重建性葡萄膜炎（IRU）。與CMV視網膜炎後的IRU類似，有報告指出在PORN中開始ART的時機也需注意。⁶⁾

早期玻璃體切除術合併矽油填充的意義

在全身給藥的基礎上，玻璃體內注射抗病毒藥物（更昔洛韋或膦甲酸鈉）有助於抑制病變進展。特別是對於僅靠全身給藥難以控制的病例，可考慮加強局部治療。⁷⁾ 兒童愛滋病患者中也有PORN的報告，治療原則與成人相同。⁸⁾

Riazi-Esfahani等人（2022）報告了一例33歲HIV患者（CD4=42/μL），在發病早期接受了PPV合併矽油填充及玻璃體內更昔洛韋（2mg）治療。¹¹⁾ 7個月後，BCVA維持在20/60（右眼）和20/100（左眼）。HAART合併治療使CD4從42升至147/μL。提示矽油可能具有超越機械支撐的抗病毒作用。

免疫功能正常及非HIV免疫缺陷患者的處理

PORN並非愛滋病患者特有，已認識到在移植後、淋巴瘤、糖尿病甚至免疫功能正常者中也可發病。⁹⁾¹⁰⁾ 為非HIV患者建立PORN的最佳治療策略是未來的課題。

關於視力及生命預後的注意事項

PORN即使經過適當治療，也常導致失明，預後極差。此外，導致PORN的嚴重免疫缺陷狀態常與愛滋病末期或惡性腫瘤末期重疊，需充分注意生命預後。需要眼科、感染科、血液科及安寧緩和團隊的多學科協作。

8. 參考文獻

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