急性視網膜壞死所見
壞死性疱疹性視網膜炎（急性視網膜壞死/進行性外層視網膜壞死）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是壞死性疱疹性視網膜炎？
Section titled “1. 什麼是壞死性疱疹性視網膜炎？”壞死性疱疹性視網膜炎是由急性視網膜壞死（ARN）和進行性外層視網膜壞死（PORN）組成的快速進展性病毒性視網膜病變譜系。
急性視網膜壞死於1971年由浦山等人首次在日本報告，稱為「桐澤型葡萄膜炎」。該病作為6例前所未有、病程特殊的暴發性葡萄膜炎被報告，是日本及全球首次對急性視網膜壞死的描述。
根據免疫狀態不同，臨床表現存在差異是本病的本質特徵。
- 急性視網膜壞死：主要發生於免疫功能正常的患者。表現為伴有血管炎、虹膜睫狀體炎和玻璃體炎的周邊部視網膜炎。
- 進行性外層視網膜壞死：發生於HIV感染等免疫缺陷患者。無明顯眼內炎症或血管病變，迅速累及黃斑和周邊視網膜。
本病是真正的眼科急症，必須立即開始治療以防止永久性視力喪失。
Q
急性視網膜壞死和PORN有何不同？
A
急性視網膜壞死主要發生於免疫功能正常者，特徵是從周邊部開始的嚴重發炎（玻璃體炎、前葡萄膜炎、動脈炎）。而PORN發生於HIV感染等嚴重免疫缺陷者，其特點是後極部在內的視網膜快速壞死，且無明顯玻璃體炎。兩者均需緊急治療。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”急性視網膜壞死患者通常因以下症狀就診。
若不治療，三分之一的患者在一個月內對側眼受累。超過85%的病例為單眼發病。
進行性外層視網膜壞死表現
在急性視網膜壞死的病程中，視網膜周邊部可見的黃白色顆粒狀病變（病毒增殖部位）向全周和後極部擴展，但抗病毒藥物治療約一週後進展停止。隨後各顆粒狀病變融合成緻密、邊界清晰的地圖狀白色病變（由直接病毒損傷和閉塞性血管炎引起）。
3. 病因和危險因素
Section titled “3. 病因和危險因素”急性視網膜壞死最常見的病因是水痘-帶狀皰疹病毒，其次是單純皰疹病毒1型和單純皰疹病毒2型。巨細胞病毒在免疫功能低下者中是重要病因。
- 水痘-帶狀皰疹病毒：多見於老年人。與年齡相關的細胞免疫下降有關。
- 單純皰疹病毒1型：多見於成人和老年人。可能與皰疹性腦炎病史相關。
- 單純皰疹病毒2型：多見於年輕人。與腦膜炎有關聯。
- 巨細胞病毒：主要發生於免疫不全者（HIV感染、糖尿病、癌症、免疫抑制治療使用者）。
- 目前或過去有疱疹感染史：高達50%的患者中發現。
- 免疫抑制狀態：HIV感染、糖尿病、惡性腫瘤、全身性類固醇/免疫抑制治療的使用。
- 局部類固醇使用：一種罕見的風險因子，可能與猛爆性急性視網膜壞死相關。
- 高齡：水痘-帶狀疱疹病毒引起的急性視網膜壞死風險增加。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”急性視網膜壞死的診斷通常基於臨床。採用SUN（葡萄膜炎命名標準化）2021工作小組制定的診斷標準[2]。
SUN 2021 急性視網膜壞死診斷標準
Section titled “SUN 2021 急性視網膜壞死診斷標準”透過以下組合進行診斷：
必需：侵犯周邊視網膜的壞死性視網膜炎
並且符合以下任一條件：
- 房水或玻璃體檢體中單純疱疹病毒或水痘-帶狀疱疹病毒PCR陽性
- 特徵性臨床表現（全周性或融合性視網膜炎 + 視網膜血管白鞘和/或閉塞 + 超過輕度的玻璃體炎）
日本的診斷標準
Section titled “日本的診斷標準”在日本，採用以下診斷標準（結合初期眼部表現、臨床病程和眼內液病毒檢測）。
初期眼部表現：
- 前房發炎細胞或羊脂狀角膜後沉著物
- 周邊視網膜黃白色病變
- 視網膜動脈炎
- 視神經盤充血
- 發炎性玻璃體混濁
- 眼壓升高
臨床病程：
- 視網膜病變快速向圓周方向擴展
- 發生視網膜裂孔或視網膜剝離
- 視網膜血管閉塞
- 視神經萎縮
- 對抗病毒藥物的反應
病毒檢測（PCR）
Section titled “病毒檢測（PCR）”通過PCR檢測眼內液（前房水、玻璃體液）中的病毒DNA是最敏感且特異的診斷方法。定量PCR也有助於評估病毒量、疾病活動性和治療反應。
Goldmann-Witmer係數（GW係數）
Section titled “Goldmann-Witmer係數（GW係數）”比較眼內液和血清中抗體產生的檢查。GW比值大於4表示局部抗體產生，具有診斷價值。但需注意，在發病早期（10天內）眼內抗體產生可能不足。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”急性視網膜壞死的治療目標是：①阻止視網膜壞死，②將發炎和血管阻塞引起的繼發性損傷降至最低，③保護對側眼。抗病毒治療應立即開始，無需等待實驗室結果。
ASAP療法（日本的標準治療）
Section titled “ASAP療法（日本的標準治療）”盡快同時開始以下四個要素。
- A（Aciclovir：抗病毒治療）
- S（Steroid：抗發炎治療）
- A（Aspirin：抗血栓治療）
- P（Prophylaxis for retinal detachment：預防視網膜剝離）
| 療法 | 藥物/劑量 | 給藥途徑 | 期間 |
|---|---|---|---|
| 導入治療 | 阿昔洛韋 10 mg/kg 每日3次 | 靜脈輸注 | 2週 |
| 導入治療替代方案 | 伐昔洛韋錠（500 mg）6錠 分3次 | 口服 | 2週 |
| 維持治療 | 伐昔洛韋錠（500 mg）6錠 分3次 | 口服 | 初始治療後2週 |
最新研究指出，口服valacyclovir（每次最大2克，每日3次）的導入治療，與靜脈注射acyclovir相比，視力預後及視網膜剝離發生率相當[3]。
玻璃體內抗病毒藥物注射
Section titled “玻璃體內抗病毒藥物注射”接受全身性給藥合併玻璃體內注射foscarnet（2.4 mg/0.1 ml）的患者，與僅接受全身性治療的組別相比，視力改善且視網膜剝離發生率降低，因此應考慮作為急性視網膜壞死患者的誘導治療[1,4]。
對於巨細胞病毒性視網膜炎，使用ganciclovir（5 mg/kg，每日2次）或valganciclovir（900 mg，每日2次）。
抗發炎治療及其他
Section titled “抗發炎治療及其他”- 類固醇：在抗病毒治療開始後24-48小時開始使用（以盡量減少玻璃體炎及導致牽引性視網膜剝離的玻璃體索條形成）。需注意局部類固醇治療可能促進視網膜炎快速進展及視力喪失。
- 抗血栓治療：阿斯匹靈（100 mg）1錠，每日1次，共4週。預防阻塞性血管炎引起的併發症。
- 散瞳劑：預防虹膜後粘連。
雙眼發病時，左右眼發病間隔多在1個月內，因此初始治療2週後，應繼續抗病毒藥物給藥再2週。
視網膜壞死區域容易發生大的視網膜裂孔，導致視網膜剝離。
- 預防性雷射光凝固：在壞死病灶後極側進行預防性屏障雷射光凝固（最好在顆粒狀病變期）[7]。但目前證據尚未確立，一些研究顯示接受預防性雷射治療的眼睛視網膜剝離率並未顯著降低。
- 玻璃體切除術：採用矽油填充、眼內光凝固及環紮帶相結合的方法。由於薄而壞死的視網膜上存在多個萎縮性後極裂孔，玻璃體切除術通常比鞏膜扣帶術更常選擇。
- 預防性玻璃體切除術：有時推薦在顆粒狀病變期進行預防性玻璃體切除術，但目前證據不足，因為多項研究發現早期手術與觀察之間視網膜復位狀態無顯著差異[5]。
Q
開始治療後視力一定會恢復嗎？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”潛伏病毒的再活化在壞死性皰疹性視網膜炎的發病中起核心作用。
- 病毒的潛伏與再活化：單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等皰疹病毒在神經節中潛伏感染。因某些觸發因素（免疫低下、衰老、壓力等）再活化，並通過神經到達眼部。
- 急性視網膜壞死發病機制：從脈絡膜視網膜組織和玻璃體中已鑑定出單純皰疹病毒1型，並通過PCR檢測從眼內液中檢測到單純皰疹病毒1型和2型的DNA。
- 感染途徑：單純皰疹病毒1型引起的急性視網膜壞死在有皰疹性腦炎病史或合併症的患者中易發，而單純皰疹病毒2型引起的急性視網膜壞死與腦膜炎相關。水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性視網膜壞死也有合併腦膜炎的報導。
- 閉塞性血管炎：發炎高峰期，不僅視網膜靜脈，動脈也發生血管炎，導致閉塞性血管炎，出現沿靜脈的棍棒狀出血（急性視網膜壞死的特徵）和主幹動脈閉塞。
- 視網膜剝離的機制：治療開始後約3至4週，由於玻璃體機化發生不完全性玻璃體後剝離。此時，玻璃體對極度變薄和脆弱的壞死視網膜產生強烈牽引，形成多發裂孔，約70%的病例發生視網膜剝離。
- 進行性外層視網膜壞死的特殊性：許多進行性外層視網膜壞死病例可能因長期治療帶狀皰疹而出現阿昔洛韋抗藥，需考慮膦甲酸鈉[6]。人皰疹病毒6型缺乏胸苷激酶，因此阿昔洛韋無效。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”口服伐昔洛韋誘導治療
Section titled “口服伐昔洛韋誘導治療”傳統的標準治療是透過靜脈注射阿昔洛韋進行住院治療，但最新研究表明，口服伐昔洛韋（每次最大2克，每日三次）的誘導治療在視力結果和視網膜剝離發生率方面與靜脈注射阿昔洛韋相當。這一發現為在門診開始治療的可能性開闢了道路，備受關注。
玻璃體內抗病毒治療的普及
Section titled “玻璃體內抗病毒治療的普及”全身給藥聯合玻璃體內注射膦甲酸鈉（2.4 mg/0.1 ml）的聯合治療顯示出優於單獨全身治療的效果，因此包括玻璃體內注射在內的誘導治療的標準化已成為研究課題。通過眼內直接給予抗病毒藥物，有可能在最小化全身毒性的同時達到高局部濃度。
定量PCR的應用
Section titled “定量PCR的應用”越來越多的研究表明，通過定量PCR檢測監測病毒載量有助於評估疾病活動性、判斷治療反應和優化治療持續時間。定量PCR的標準化及其臨床應用的建立是未來的挑戰。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
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Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
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Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
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Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
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Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
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Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
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Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841