괴사성 헤르페스 망막염 (급성 망막 괴사 / 진행성 외층 망막 괴사)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 괴사성 헤르페스 망막염은 급성 망막 괴사(ARN)와 진행성 외층 망막 괴사(PORN)로 구성된 급속 진행성 바이러스 망막병증 스펙트럼입니다.
• 급성 망막 괴사는 1971년 우라야마 등이 ‘기리사와형 포도막염’으로 처음 보고한 일본 발 질환 개념입니다.
• 급성 망막 괴사의 가장 흔한 원인은 수두 대상포진 바이러스(VZV)이며, 그 다음으로 단순 헤르페스 바이러스 1형(HSV-1), 단순 헤르페스 바이러스 2형(HSV-2)이 있습니다.
• 이 질환은 안과적 응급 질환으로, 임상 진단이 확정되는 즉시 항바이러스 요법을 시작해야 합니다.
• 표준 치료는 아시클로버 10 mg/kg을 1일 3회 2주간 정맥 주입하는 유도 요법이며, 이후 발라시클로버로 전환합니다.
• 치료하지 않은 급성 망막 괴사의 약 70%에서 망막 박리가 발생하며, 3분의 2의 눈에서 시력이 0.1 이하가 됩니다.
• 진행성 외층 망막 괴사는 HIV 감염 등의 면역 저하자에게 발생하며, 현저한 유리체염 없이 급속히 후극부를 침범합니다.

1. 괴사성 헤르페스 망막염이란?

괴사성 헤르페스 망막염은 급성 망막 괴사(ARN)와 진행성 외층 망막 괴사(PORN)로 구성된 급속 진행성 바이러스 망막병증의 스펙트럼입니다.

급성 망막 괴사는 1971년 우라야마 등이 ‘기리사와형 포도막염’으로 일본에서 처음 보고되었습니다. 이전에 유례가 없는 6예의 특이한 경과를 보이는 전격성 포도막염으로 보고된 이 질환은 일본 및 전 세계에서 급성 망막 괴사에 대한 최초의 보고입니다.

면역 상태에 따른 임상 양상의 차이가 이 질환의 본질적인 특징입니다.

• 급성 망막 괴사: 주로 면역 정상 환자에게 발생합니다. 혈관염, 홍채모양체염, 유리체염을 동반한 주변부 망막염으로 나타납니다.
• 진행성 외층 망막 괴사: HIV 감염자 등의 면역 저하 환자에게 발생합니다. 현저한 안내 염증이나 혈관 병변 없이 황반부와 주변부 망막을 급속히 침범합니다.

이 질환은 진정한 안과적 응급 질환으로, 영구적인 시력 상실을 막기 위해 즉시 치료를 시작하는 것이 필수적입니다.

Q 급성 망막 괴사와 PORN은 어떻게 다른가요?

A

급성 망막 괴사는 주로 면역 정상인에서 발생하며, 주변부에서 시작되는 심한 염증(유리체염, 전방 포도막염, 동맥염)이 특징입니다. 반면 PORN은 HIV 감염 등 고도 면역 저하자에서 발생하며, 현저한 유리체염 없이 후극부를 포함한 망막이 급속히 괴사하는 점이 특징적으로 다릅니다. 둘 다 응급 치료가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

급성 망막 괴사 환자는 일반적으로 다음과 같은 증상으로 내원합니다.

• 비문증(날파리증) : 전방 유리체염 및 유리체 혼탁으로 인한 것입니다.
• 눈부심(광과민증) : 전안부 염증으로 인한 빛 과민성.
• 시력 저하 : 진행성이고 빠른 시력 장애.
• 안통 : 두드러진 특징이 될 수도 있지만, 없는 경우도 많습니다.

치료하지 않을 경우, 환자의 3분의 1에서 1개월 이내에 반대편 눈이 침범됩니다. 증례의 85% 이상이 단안성으로 발병합니다.

임상 소견

급성 망막 괴사 소견

전안부 : 육아종성 또는 비육아종성 전방 포도막염, 양지방 모양 각막 후면 침착물. 단순 포진 바이러스에 의한 급성 망막 괴사에서는 높은 안압(평균 35 mmHg)이 높은 비율로 인정됩니다.

망막 병변 : 원위 주변부 또는 중간 주변부에서 시작되는 황백색 괴사성 반점 병변. 시간이 지남에 따라 확대, 증가, 융합됩니다.

망막혈관염: 동맥염이 주를 이룹니다. 특징적인 소견은 정맥을 따라 나타나는 막대 모양의 출혈입니다.

진행성 외층 망막 괴사 소견

염증의 부족: 현저한 유리체염이 없는 것이 특징입니다.

후극부에서 발병: 급성 망막 괴사와 달리 초기부터 후극부와 황반부를 침범합니다.

급속 진행: 24~48시간 내에 현저한 진행을 보일 수 있습니다.

양안성: 경과 초기부터 양안성을 띠는 경향이 있습니다.

급성 망막 괴사의 경과에서 망막 주변부에 보이는 황백색 과립상 병변(바이러스 증식 부위)이 전주위 및 후극 쪽으로 확대되지만, 항바이러스제 투여로 약 1주일 내에 진행이 중단됩니다. 이후 각 과립상 병변은 융합하여 농후하고 경계가 명확한 지도상 백색 병변으로 변화합니다(직접적인 바이러스 손상과 폐쇄성 혈관염에 의함).

응급 대응 필요

급성 망막 괴사와 진행성 외층 망막 괴사는 모두 안과적 응급 질환입니다. 주변부에서 시작되는 괴사성 망막염, 유리체염, 망막 혈관염이 관찰되면 검사실 결과를 기다리지 않고 즉시 항바이러스 요법을 시작해야 합니다.

3. 원인 및 위험 요인

원인 바이러스

급성 망막 괴사의 가장 흔한 원인은 수두 대상포진 바이러스이며, 그 다음으로 단순 포진 바이러스 1형과 단순 포진 바이러스 2형이 있습니다. 거대세포 바이러스는 면역 저하자에서 중요한 원인이 됩니다.

• 수두 대상포진 바이러스: 노인에게 많은 경향이 있습니다. 노화에 따른 세포성 면역 저하가 관련됩니다.
• 단순 포진 바이러스 1형: 성인 및 노인에게 많습니다. 헤르페스 뇌염의 병력과 관련될 수 있습니다.
• 단순 포진 바이러스 2형: 젊은 사람에게 많습니다. 수막염과의 관련성이 지적되고 있습니다.
• 거대세포바이러스: 주로 면역저하자(HIV 감염, 당뇨병, 암, 면역억제 치료 사용자)에서 발생합니다.

위험 인자

• 현재 또는 과거 헤르페스 감염 병력: 최대 50%의 환자에서 발견됩니다.
• 면역억제 상태: HIV 감염, 당뇨병, 악성 종양, 전신 스테로이드/면역억제 치료 사용.
• 국소 스테로이드 사용: 전격성 급성 망막 괴사와 관련될 수 있는 드문 위험 인자입니다.
• 고령: 수두-대상포진 바이러스로 인한 급성 망막 괴사의 위험 증가.

예방 관점에서

대상포진 백신(특히 50세 이상 대상포진 백신 접종)은 수두-대상포진 바이러스로 인한 안구 합병증(안대상포진)의 위험을 줄일 수 있습니다. 면역억제 상태인 경우, 담당 의사에게 정기적인 안구 증상 평가를 요청하는 것이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

급성 망막 괴사의 진단은 일반적으로 임상적으로 이루어집니다. SUN(포도막염 명명 표준화) 2021 작업 그룹이 설정한 진단 기준이 사용됩니다 [2].

SUN 2021 급성 망막 괴사 진단 기준

다음 조합으로 진단됩니다.

필수: 주변부 망막을 침범하는 괴사성 망막염

그리고 다음 중 하나:

1. 방수 또는 유리체 검체에서 단순 헤르페스 바이러스 또는 수두-대상포진 바이러스의 PCR 양성
2. 특징적인 임상 소견 (전주위성 또는 융합성 망막염 + 망막 혈관 초상 및/또는 폐쇄 + 경도를 초과하는 유리체염)

일본의 진단 기준

일본에서는 다음 진단 기준이 사용됩니다 (초기 안소견, 임상 경과, 안내액 바이러스 검사의 조합).

초기 안소견:

• 전방 염증 세포 또는 양지방 모양 각막 후면 침착물
• 주변부 망막의 황백색 병변
• 망막 동맥염
• 시신경 유두 충혈
• 염증성 유리체 혼탁
• 안압 상승

임상 경과:

• 망막 병변의 급속한 원주 방향 확장
• 망막 열공 또는 망막 박리 발생
• 망막 혈관 폐쇄
• 시신경 위축
• 항바이러스제에 대한 반응

바이러스 검사(PCR)

안내액(전방수, 유리체액)의 PCR을 통한 바이러스 DNA 검출은 민감도와 특이도가 가장 우수한 진단법입니다. 정량적 PCR은 바이러스 양, 질환 활동성, 치료 반응 평가에도 유용합니다.

Goldmann-Witmer 계수(GW 계수)

안내액과 혈청 내 항체 생산을 비교하는 검사입니다. GW 비율이 4를 초과하면 국소적 항체 생산을 의미하며 진단적 가치가 있습니다. 단, 발병 초기(10일 이내)에는 안내 항체 생산이 충분하지 않을 수 있음에 주의해야 합니다.

5. 표준 치료법

급성 망막 괴사의 치료 목표는 ① 망막 괴사를 멈추는 것, ② 염증 및 혈관 폐쇄로 인한 이차적 손상을 최소화하는 것, ③ 반대쪽 눈을 보호하는 것의 세 가지입니다. 항바이러스 요법은 검사 결과를 기다리지 않고 즉시 시작합니다.

ASAP 요법(일본의 표준 치료)

가능한 한 빨리 다음 네 가지 요소를 동시에 시작합니다.

• A (Aciclovir: 항바이러스 요법)
• S (Steroid: 항염증 요법)
• A (Aspirin: 항혈전 요법)
• P (Prophylaxis for retinal detachment: 망막 박리 예방)

약물 요법

항바이러스 요법

요법	약제/용량	투여 방법	기간
도입 요법	아시클로버 10 mg/kg 1일 3회	정맥 주입	2주
도입 요법 대체	발트렉스정 (500 mg) 6정 3회 분할	경구	2주
유지 요법	발트렉스정 (500 mg) 6정 3회 분할	경구	초기 요법 후 2주

최근 연구에 따르면 경구 발라시클로비르(1회 최대 2g, 하루 3회)를 사용한 유도 요법은 정맥 내 아시클로비르와 유사한 시력 결과 및 망막박리 발생률을 보였습니다 [3].

유리체강 내 항바이러스제 주입

전신 투여와 유리체강 내 포스카넷(2.4 mg/0.1 ml) 병용 요법을 받은 환자는 전신 요법만 받은 그룹에 비해 시력이 개선되고 망막박리 발생률이 감소하였으며, 급성 망막괴사 환자의 유도 요법으로 고려되어야 합니다 [1,4].

거대세포바이러스 망막염에 대해서는 간시클로비르(5 mg/kg, 하루 2회) 또는 발간시클로비르(900 mg, 하루 2회)가 사용됩니다.

항염증 치료 및 기타

• 스테로이드: 항바이러스 치료 시작 후 24~48시간 후부터 도입(유리체염 및 견인성 망막박리의 원인이 되는 유리체 섬유 형성을 최소화하기 위해). 국소 스테로이드 요법은 망막염의 급속한 진행과 시력 상실을 촉진할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
• 항혈전 요법: 아스피린(100 mg) 1정, 1일 1회, 4주간. 폐쇄성 혈관염으로 인한 합병증을 예방합니다.
• 산동제: 홍채 후유착 예방.

양안 발병 시 좌우안 발병 간격이 1개월 이내인 경우가 많으므로, 초기 치료 2주 후에도 추가로 2주간 항바이러스제 투여를 지속합니다.

수술 치료

망막 괴사 부위에는 큰 망막 열공이 발생하기 쉬우며, 망막박리의 원인이 됩니다.

• 예방적 레이저 광응고: 괴사 병변 후극 쪽으로 예방적 장벽 레이저 광응고(과립상 병변기가 바람직함) [7]. 그러나 현재 증거는 확립되지 않았으며, 일부 연구에서는 예방적 레이저 치료를 받은 눈에서도 망막박리율의 유의한 감소가 관찰되지 않았습니다.
• 유리체 절제술: 실리콘 오일 충전, 안내 광응고, 윤상 봉합의 조합이 시행됩니다. 얇고 괴사된 망막에 여러 개의 위축성 후극 열공이 존재하므로, 공막 돌륭술보다 유리체 절제술이 일반적으로 선택됩니다.
• 예방적 유리체 절제술: 과립상 병변기에서 예방적 유리체 절제술이 권장되기도 하지만, 조기 수술과 경과 관찰 사이에 망막 재유착 상태에 유의한 차이가 없었다는 연구가 여러 개 있으므로 현재 증거는 불충분합니다 [5].

치료 시 주의사항

• 국소 스테로이드는 위험: 국소 스테로이드 요법은 망막염의 급속 진행과 시력 상실을 촉진할 수 있으므로 주의해서 사용해야 합니다.
• 실리콘 오일 주입 후 저안압: 오일 제거 후 저안압이 문제가 되어 오일을 재주입해야 하는 경우도 있습니다. 심한 염증으로 인한 섬모체 기능 부전이 원인으로 생각됩니다.
• 잔존 수정체낭 수축: 유리체 절제술 후 수정체낭 수축이 필연적으로 발생하므로 조기에 레이저 절개가 필요합니다.
• 진행성 외층 망막 괴사 환자의 예후: 면역 저하 환자, 특히 CD4 수가 현저히 감소한 HIV 감염자에서 진행성 외층 망막 괴사의 예후는 여전히 신중한 전망이 필요합니다. 아시클로버 내성 바이러스의 출현에도 주의해야 합니다.

Q 치료를 시작하면 반드시 시력이 회복됩니까?

A

적극적인 중재로 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있지만, 급성 망막 괴사 전체의 예후는 여전히 신중한 전망이 필요합니다. 치료하지 않은 급성 망막 괴사의 예후는 전통적으로 좋지 않으며, 3분의 2의 눈에서 시력이 0.1(20/200) 이하가 됩니다. 조기 진단과 조기 치료 시작이 예후를 결정하는 가장 중요한 요소이며, 안과 전문 기관으로의 조속한 의뢰가 필수적입니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

괴사성 헤르페스 망막염의 발병에는 잠복 바이러스의 재활성이 중심적인 역할을 합니다.

• 바이러스의 잠복과 재활성: 단순 헤르페스 바이러스, 수두 대상포진 바이러스, 거대세포 바이러스 등의 헤르페스 바이러스는 신경절에 잠복 감염합니다. 어떤 트리거(면역 저하, 노화, 스트레스 등)로 재활성화되어 신경을 통해 눈에 도달합니다.
• 급성 망막 괴사 발병 기전: 맥락망막 조직과 유리체에서 단순 헤르페스 바이러스 1형이 동정되었으며, PCR 검사로 안내액에서 단순 헤르페스 바이러스 1형과 2형의 DNA가 검출되었습니다.
• 감염 경로: 단순 헤르페스 바이러스 1형에 의한 급성 망막 괴사는 헤르페스 뇌염의 병력이나 합병이 있는 경우에 발병하기 쉽고, 단순 헤르페스 바이러스 2형에 의한 급성 망막 괴사는 수막염과의 관련성이 지적되고 있습니다. 수두 대상포진 바이러스에 의한 급성 망막 괴사도 수막염 합병이 보고되었습니다.
• 폐쇄성 혈관염: 염증 극기에는 망막 정맥뿐만 아니라 동맥에도 혈관염이 발생하여 폐쇄성 혈관염에 의한 정맥을 따른 곤봉 모양 출혈(급성 망막 괴사에 특징적)이나 주동맥 폐쇄가 일어납니다.
• 망막 박리의 기전: 치료 시작 후 약 3~4주째에 유리체의 기질화로 인한 불완전 후유리체 박리가 발생하며, 이 시기를 전후로 극도로 얇아지고 취약해진 망막 괴사 부위에 유리체로부터 강한 견인이 가해져 다발성 열공이 생기고 약 70%의 증례에서 망막 박리가 발생합니다.
• 진행성 외층 망막 괴사의 특수성: 진행성 외층 망막 괴사의 대부분은 대상포진에 대한 장기 치료로 아시클로버 내성이 출현했을 가능성이 높으며, 포스카네트를 고려해야 합니다[6]. 사람 헤르페스 바이러스 6형은 티미딘 키나아제가 결여되어 있어 아시클로버가 무효입니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

경구 발라시클로비르 유도 요법

기존의 표준 치료는 아시클로비르 정맥 주사를 통한 입원 치료였으나, 최신 연구에서는 경구 발라시클로비르(1회 최대 2g, 1일 3회)에 의한 유도 요법이 정맥 내 아시클로비르와 동등한 시력 결과 및 망막 박리 발생률을 달성한 것으로 나타났습니다. 외래에서 치료를 시작할 가능성을 여는 소견으로 주목받고 있습니다.

유리체강 내 항바이러스 요법의 보급

전신 투여와 유리체강 내 포스카넷 주사(2.4mg/0.1ml)의 병용 요법이 전신 요법 단독에 비해 우수한 성적을 보임에 따라, 유리체강 내 주사를 포함한 유도 요법의 표준화가 연구 과제가 되고 있습니다. 안내로의 항바이러스제 직접 투여를 통해 전신 독성을 최소화하면서 높은 국소 농도를 달성할 가능성이 있습니다.

정량적 PCR의 활용

정량적 PCR 검사를 통한 바이러스 양 모니터링이 질환 활동성 평가, 치료 반응 판정, 치료 기간 최적화에 유용하다는 연구가 축적되고 있습니다. 정량적 PCR의 표준화와 임상 응용의 확립이 향후 과제입니다.

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8. 참고문헌

1. Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044

2. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012

3. Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915

4. Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387

5. Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153

6. Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773

7. Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841