La retinitis herpética necrotizante es un espectro de retinopatía viral rápidamente progresiva que consiste en necrosis retiniana aguda (ARN) y necrosis retiniana externa progresiva (PORN).
La necrosis retiniana aguda fue reportada por primera vez en Japón en 1971 por Urayama et al. como “uveítis tipo Kirisawa”. Esta enfermedad, reportada como una uveítis fulminante con un curso sin precedentes en seis casos, representa la primera descripción de necrosis retiniana aguda en Japón y en todo el mundo.
Las diferencias en la presentación clínica según el estado inmunológico son una característica esencial de esta enfermedad.
Necrosis retiniana aguda: Ocurre principalmente en pacientes inmunocompetentes. Se presenta como retinitis periférica con vasculitis, iridociclitis y vitritis.
Necrosis retiniana externa progresiva: Ocurre en pacientes inmunocomprometidos como aquellos con infección por VIH. Afecta rápidamente la mácula y la retina periférica sin inflamación intraocular significativa ni lesiones vasculares.
Esta enfermedad es una verdadera emergencia oftalmológica, y es esencial iniciar el tratamiento de inmediato para prevenir la pérdida permanente de la visión.
Q¿Cuál es la diferencia entre la necrosis retiniana aguda y la PORN?
A
La necrosis retiniana aguda ocurre principalmente en individuos inmunocompetentes y se caracteriza por una inflamación severa (vitritis, uveítis anterior, arteritis) que comienza en la periferia. Por otro lado, la PORN ocurre en individuos gravemente inmunocomprometidos, como aquellos con infección por VIH, y se diferencia característicamente en que la retina, incluido el polo posterior, se necrosa rápidamente sin vitritis significativa. Ambas requieren tratamiento de emergencia.
Segmento anterior: Uveítis anterior granulomatosa o no granulomatosa, precipitados queráticos en grasa de carnero. En la necrosis retiniana aguda causada por el virus del herpes simple, se observa con frecuencia hipertensión ocular (media de 35 mmHg).
Lesiones retinianas: Lesiones maculares necróticas de color blanco amarillento que comienzan en la periferia lejana o media. Con el tiempo, se agrandan, aumentan en número y se fusionan.
Vasculitis retiniana: Predominantemente arteritis. Característico es el sangrado en forma de bastón a lo largo de las venas.
Hallazgos de necrosis retiniana externa progresiva
Escasez de inflamación: Se caracteriza por la ausencia de vitritis significativa.
Inicio desde el polo posterior: A diferencia de la necrosis retiniana aguda, afecta el polo posterior y la mácula desde el inicio.
Progresión rápida: Puede mostrar una progresión marcada en 24 a 48 horas.
Bilateralidad: Tiende a ser bilateral desde el curso temprano.
En el curso de la necrosis retiniana aguda, las lesiones granulares de color blanco amarillento (sitios de replicación viral) que se observan en la retina periférica se expanden circunferencialmente y hacia el polo posterior, pero la progresión se detiene aproximadamente una semana después del inicio del tratamiento antiviral. Posteriormente, cada lesión granular se fusiona en lesiones blancas geográficas densas y bien delimitadas (debido al daño viral directo y la vasculitis oclusiva).
La causa más común de necrosis retiniana aguda es el virus varicela-zóster, seguido por el virus del herpes simple tipo 1 y el virus del herpes simple tipo 2. El citomegalovirus es una causa importante en individuos inmunocomprometidos.
Virus varicela-zóster: Más común en adultos mayores. La disminución de la inmunidad celular relacionada con la edad está involucrada.
Virus del herpes simple tipo 1: Más común en adultos y adultos mayores. Puede estar asociado con antecedentes de encefalitis herpética.
Virus del herpes simple tipo 2: Más común en jóvenes. Se ha señalado una asociación con meningitis.
Citomegalovirus: Ocurre principalmente en personas inmunocomprometidas (infección por VIH, diabetes, cáncer, usuarios de terapia inmunosupresora).
El diagnóstico de la necrosis retiniana aguda suele realizarse clínicamente. Se utilizan los criterios diagnósticos establecidos por el Grupo de Trabajo SUN (Estandarización de la Nomenclatura de Uveítis) 2021 [2].
Criterios diagnósticos SUN 2021 para necrosis retiniana aguda
En Japón se utilizan los siguientes criterios diagnósticos (combinación de hallazgos oculares iniciales, curso clínico y prueba de virus en líquido intraocular).
Hallazgos oculares iniciales:
Células inflamatorias en cámara anterior o precipitados queráticos en grasa de carnero
Lesiones amarillentas en la retina periférica
Arteritis retiniana
Hiperemia del disco óptico
Opacidades vítreas inflamatorias
Elevación de la presión intraocular
Curso clínico:
Expansión circunferencial rápida de las lesiones retinianas
Desarrollo de desgarros retinianos o desprendimiento de retina
La detección de ADN viral mediante PCR del líquido intraocular (humor acuoso, humor vítreo) es el método diagnóstico más sensible y específico. La PCR cuantitativa también es útil para evaluar la carga viral, la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Prueba que compara la producción de anticuerpos en el líquido intraocular y el suero. Una relación GW superior a 4 indica producción local de anticuerpos y tiene valor diagnóstico. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la producción de anticuerpos intraoculares puede ser insuficiente en la etapa temprana (dentro de los 10 días) del inicio.
Los objetivos del tratamiento de la necrosis retiniana aguda son: (1) detener la necrosis retiniana, (2) minimizar el daño secundario por inflamación y oclusión vascular, y (3) proteger el ojo contralateral. La terapia antiviral debe iniciarse de inmediato sin esperar los resultados de laboratorio.
Comprimidos de Valtrex (500 mg) 6 comprimidos divididos en 3 dosis
Oral
2 semanas
Terapia de mantenimiento
Comprimidos de Valtrex (500 mg) 6 comprimidos divididos en 3 dosis
Oral
2 semanas después de la terapia inicial
Hallazgos recientes han informado que la terapia de inducción con valaciclovir oral (hasta 2 g por dosis, tres veces al día) muestra resultados visuales y tasas de desprendimiento de retina comparables al aciclovir intravenoso [3].
Los pacientes que reciben terapia combinada de administración sistémica e inyección intravítrea de foscarnet (2.4 mg/0.1 ml) han mostrado mejoría en la agudeza visual y reducción en las tasas de desprendimiento de retina en comparación con la terapia sistémica sola, y debe considerarse como terapia de inducción para pacientes con necrosis retiniana aguda [1,4].
Para la retinitis por citomegalovirus, se utiliza ganciclovir (5 mg/kg dos veces al día) o valganciclovir (900 mg dos veces al día).
Esteroides: Iniciados 24–48 horas después de comenzar la terapia antiviral (para minimizar la vitritis y la formación de bandas vítreas que pueden causar desprendimiento de retina traccional). Se necesita precaución porque la terapia con esteroides tópicos puede promover la progresión rápida de la retinitis y la pérdida de visión.
Terapia antitrombótica: Aspirina (100 mg) 1 tableta una vez al día durante 4 semanas. Previene complicaciones debidas a vasculitis oclusiva.
Midriáticos: Prevención de sinequias posteriores.
En casos bilaterales, el intervalo entre la aparición en el ojo derecho e izquierdo suele ser dentro de un mes, por lo que la administración antiviral debe continuarse durante dos semanas adicionales después de las dos semanas iniciales de terapia.
Los desgarros retinianos grandes son propensos a ocurrir en áreas de necrosis retiniana, lo que lleva a desprendimiento de retina.
Fotocoagulación láser profiláctica: Fotocoagulación láser de barrera profiláctica posterior a la lesión necrótica (preferiblemente durante la etapa de lesión granular) [7]. Sin embargo, la evidencia aún no está establecida, y algunos estudios no han mostrado una reducción significativa en las tasas de desprendimiento de retina en ojos que recibieron tratamiento láser profiláctico.
Vitrectomía: Se realiza una combinación de taponamiento con aceite de silicona, endofotocoagulación y banda de cerclaje. Debido a que existen múltiples desgarros posteriores atróficos en la retina delgada y necrótica, la vitrectomía generalmente se prefiere sobre el buckling escleral.
Vitrectomía profiláctica: A veces se recomienda la vitrectomía profiláctica durante la etapa de lesión granular, pero la evidencia actualmente es insuficiente ya que varios estudios no han encontrado diferencias significativas en el estado de reaplicación retiniana entre la cirugía temprana y la observación [5].
Q¿La visión se recuperará definitivamente una vez que se inicie el tratamiento?
A
Aunque hay informes de buenos resultados con una intervención agresiva, el pronóstico general de la necrosis retiniana aguda aún requiere una perspectiva cautelosa. El pronóstico de la necrosis retiniana aguda no tratada es tradicionalmente malo, con dos tercios de los ojos con una agudeza visual de 0.1 (20/200) o peor. El diagnóstico temprano y el inicio temprano del tratamiento son los factores más importantes que determinan el pronóstico, y la derivación urgente a un especialista en oftalmología es esencial.
La reactivación del virus latente juega un papel central en el desarrollo de la retinitis herpética necrotizante.
Latencia y reactivación viral: Los virus del herpes, como el virus del herpes simple, el virus varicela-zóster y el citomegalovirus, establecen una infección latente en los ganglios. Se reactivan debido a algún desencadenante (inmunosupresión, envejecimiento, estrés, etc.) y llegan al ojo a través de los nervios.
Patogenia de la necrosis retiniana aguda: Se ha identificado el virus del herpes simple tipo 1 en el tejido coriorretiniano y el vítreo, y se ha detectado ADN del virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 en el líquido intraocular mediante pruebas de PCR.
Vías de infección: La necrosis retiniana aguda debida al virus del herpes simple tipo 1 tiende a ocurrir en pacientes con antecedentes o complicación de encefalitis herpética, mientras que la necrosis retiniana aguda debida al virus del herpes simple tipo 2 se ha asociado con meningitis. También se ha informado que la necrosis retiniana aguda debida al virus varicela-zóster se complica con meningitis.
Vasculitis oclusiva: Durante el pico de inflamación, se produce vasculitis no solo en las venas retinianas sino también en las arterias, lo que lleva a una vasculitis oclusiva con hemorragias en forma de bastón a lo largo de las venas (característica de la necrosis retiniana aguda) y oclusión de las arterias principales.
Mecanismo del desprendimiento de retina: Aproximadamente de 3 a 4 semanas después de iniciar el tratamiento, se produce un desprendimiento vítreo posterior incompleto debido a la organización vítrea. Alrededor de este momento, una fuerte tracción del vítreo sobre la retina necrótica extremadamente delgada y frágil crea múltiples roturas, lo que lleva a un desprendimiento de retina en aproximadamente el 70% de los casos.
Especificidad de la necrosis retiniana externa progresiva: Es probable que muchos casos de necrosis retiniana externa progresiva hayan desarrollado resistencia al aciclovir debido al tratamiento a largo plazo para el herpes zóster, y se debe considerar el foscarnet [6]. El herpesvirus humano tipo 6 carece de timidina quinasa, por lo que el aciclovir es ineficaz.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
El tratamiento estándar convencional era la hospitalización con administración intravenosa de aciclovir. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la terapia de inducción con valaciclovir oral (hasta 2 g por dosis, tres veces al día) logra resultados visuales y tasas de desprendimiento de retina equivalentes al aciclovir intravenoso. Este hallazgo es notable ya que abre la posibilidad de iniciar el tratamiento de forma ambulatoria.
La terapia combinada con administración sistémica e inyección intravítrea de foscarnet (2,4 mg/0,1 ml) ha mostrado mejores resultados en comparación con la terapia sistémica sola, por lo que la estandarización de la terapia de inducción que incluye la inyección intravítrea es un tema de investigación. La administración intraocular directa de fármacos antivirales puede lograr altas concentraciones locales mientras se minimiza la toxicidad sistémica.
Se acumula evidencia de que el monitoreo de la carga viral mediante PCR cuantitativa es útil para evaluar la actividad de la enfermedad, determinar la respuesta al tratamiento y optimizar la duración del tratamiento. La estandarización de la PCR cuantitativa y el establecimiento de su aplicación clínica siguen siendo desafíos futuros.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
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