Nekrotizan herpetik retinit, akut retinal nekroz (ARN) ve progresif dış retinal nekrozdan (PORN) oluşan hızlı ilerleyici viral retinopati spektrumudur.
Akut retinal nekroz ilk kez 1971’de Urayama ve arkadaşları tarafından Japonya’da “Kirisawa tipi üveit” olarak rapor edilmiştir. O zamana kadar benzeri görülmemiş, 6 hastada olağandışı seyirli fulminan üveit olarak rapor edilen bu hastalık, akut retinal nekrozun yurt içi ve yurt dışındaki ilk raporudur.
İmmün duruma göre klinik tablodaki farklılık bu hastalığın temel özelliğidir.
Bu hastalık gerçek bir oftalmolojik acildir ve kalıcı görme kaybını önlemek için tedaviye hemen başlanması esastır.
Akut retina nekrozu esas olarak bağışıklığı normal olan kişilerde görülür ve periferden başlayan şiddetli inflamasyon (vitrit, ön üveit, arterit) ile karakterizedir. Buna karşılık PORN, HIV enfeksiyonu gibi ileri derecede bağışıklığı baskılanmış kişilerde ortaya çıkar ve belirgin vitrit olmaksızın arka kutbu da içeren retinanın hızla nekroze olmasıyla farklılık gösterir. Her ikisi de acil tedavi gerektirir.
Akut retina nekrozu olan hastalar genellikle aşağıdaki belirtilerle başvurur.
Tedavi edilmezse, hastaların üçte birinde bir ay içinde diğer göz etkilenir. Vakaların %85’inden fazlası tek taraflı başlar.
Akut retina nekrozu bulguları
Ön segment : Granülomatöz veya non-granülomatöz ön üveit, yağlı endotelyal çökeltiler. Herpes simpleks virüsüne bağlı akut retina nekrozunda yüksek göz içi basıncı (ortalama 35 mmHg) sık görülür.
Retina lezyonları : Uzak perifer veya orta periferden başlayan sarı-beyaz nekrotik yama tarzı lezyonlar. Zamanla bu lezyonlar genişler, artar ve birleşir.
Retinal vaskülit: Esas olarak arterit. Damarlar boyunca sopa şeklinde kanamalar karakteristiktir.
Progresif dış retinal nekroz bulguları
Enflamasyonun azlığı: Belirgin vitrit olmaması karakteristiktir.
Arka kutuptan başlangıç: Akut retinal nekrozun aksine, başlangıçtan itibaren arka kutup ve makulayı etkiler.
Hızlı ilerleme: 24-48 saat içinde belirgin ilerleme gösterebilir.
Bilateralite: Erken evrelerden itibaren bilateral olma eğilimi vardır.
Akut retinal nekroz seyrinde, retina periferinde görülen sarı-beyaz granüler lezyonlar (virüs replikasyon bölgeleri) çevresel olarak ve arka kutba doğru genişler, ancak antiviral ilaç tedavisi ile yaklaşık bir hafta içinde ilerleme durur. Daha sonra her bir granüler lezyon birleşerek yoğun, sınırları belirgin harita şeklinde beyaz lezyonlara dönüşür (doğrudan viral hasar ve obstrüktif vaskülit nedeniyle).
Akut retinal nekrozun en sık nedeni varicella zoster virüsüdür, bunu herpes simpleks virüs tip 1 ve herpes simpleks virüs tip 2 izler. Sitomegalovirüs, immün yetmezliği olanlarda önemli bir nedendir.
Akut retina nekrozu tanısı genellikle klinik olarak konur. SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) 2021 çalışma grubu tarafından belirlenen tanı kriterleri kullanılır [2].
Aşağıdaki kombinasyonla tanı konur.
Zorunlu: Periferik retinayı tutan nekrotizan retinit
ve aşağıdakilerden biri:
Japonya’da aşağıdaki tanı kriterleri kullanılır (ilk göz bulguları, klinik seyir ve göz içi sıvısı viral testlerinin kombinasyonu).
İlk göz bulguları:
Klinik seyir:
Göz içi sıvısında (aköz hümör ve vitreus) PCR ile viral DNA tespiti, duyarlılık ve özgüllük açısından en üstün tanı yöntemidir. Kantitatif PCR, viral yük, hastalık aktivitesi ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde de faydalıdır.
Göz içi sıvısı ve serumdaki antikor üretimini karşılaştıran bir testtir. GW oranı 4’ün üzerinde olduğunda lokal antikor üretimini gösterir ve tanısal değere sahiptir. Ancak hastalığın erken döneminde (10 gün içinde) göz içi antikor üretiminin yeterli olmadığına dikkat edilmelidir.
Akut retina nekrozunun tedavi hedefleri şunlardır: 1) Retina nekrozunu durdurmak, 2) Enflamasyon ve vasküler tıkanıklığa bağlı ikincil hasarı en aza indirmek, 3) Diğer gözü korumak. Antiviral tedavi, laboratuvar sonuçları beklenmeden hemen başlatılmalıdır.
Mümkün olan en kısa sürede (as soon as possible) aşağıdaki dört unsur aynı anda başlatılır:
| Tedavi | İlaç / Doz | Uygulama Yolu | Süre |
|---|---|---|---|
| İndüksiyon Tedavisi | Asiklovir 10 mg/kg × 3 kez/gün | İntravenöz infüzyon | 2 hafta |
| İndüksiyon Tedavisi Alternatifi | Valtreks tablet (500 mg) 6 tablet, 3 bölünmüş doz | Oral | 2 hafta |
| İdame Tedavisi | Valtreks tablet (500 mg) 6 tablet, 3 bölünmüş doz | Oral | Başlangıç tedavisinden 2 hafta sonra |
Son bulgulara göre, valasiklovir (maksimum 2 g doz başına, günde üç kez) gibi oral tedavilerle indüksiyonun, intravenöz asiklovir ile benzer görme sonuçları ve retina dekolmanı insidansı gösterdiği bildirilmiştir [3].
Sistemik tedavi ile birlikte foskarnet (2.4 mg/0.1 ml) intravitreal enjeksiyonu alan hastaların, yalnızca sistemik tedavi alan gruba kıyasla görme keskinliğinde iyileşme ve retina dekolmanı insidansında azalma olduğu gösterilmiştir; bu nedenle akut retina nekrozu olan hastalarda indüksiyon tedavisi olarak düşünülmelidir [1,4].
Sitomegalovirüs retiniti için gansiklovir (5 mg/kg günde iki kez) veya valgansiklovir (900 mg günde iki kez) kullanılır.
Bilateral olgularda, iki göz arasındaki başlangıç aralığı genellikle bir aydan kısadır, bu nedenle ilk tedaviden iki hafta sonra antiviral ilaçlara iki hafta daha devam edilmelidir.
Retina nekrozu alanlarında büyük retina yırtıkları kolayca oluşur ve retina dekolmanına neden olur.
Aktif müdahale ile iyi sonuçlar alındığına dair raporlar olsa da, akut retinal nekrozun genel prognozu hala temkinli olmayı gerektirir. Tedavi edilmemiş akut retinal nekrozun prognozu geleneksel olarak kötüdür ve gözlerin üçte ikisinde görme keskinliği 0.1 (20/200) veya daha altına düşer. Erken tanı ve erken tedavi başlangıcı prognozu belirleyen en önemli faktörlerdir ve acilen göz uzmanına sevk şarttır.
Nekrotizan herpetik retinitin gelişiminde, latent virüslerin reaktivasyonu merkezi bir rol oynar.
Önceki standart tedavi, asiklovirin intravenöz uygulamasıyla hastanede yatışı gerektiriyordu, ancak en yeni araştırmalar, oral valasiklovir (maksimum 2 g doz başına, günde üç kez) ile indüksiyon tedavisinin, intravenöz asiklovire eşdeğer görme sonuçları ve retina dekolmanı oranları elde ettiğini göstermiştir. Bu bulgu, ayakta tedaviye başlama olasılığını açan bir içgörü olarak dikkat çekmektedir.
Sistemik tedavi ve intravitreal foskarnet enjeksiyonunun (2.4 mg/0.1 ml) kombinasyon tedavisinin tek başına sistemik tedaviye göre daha iyi sonuçlar göstermesi nedeniyle, intravitreal enjeksiyon dahil indüksiyon tedavisinin standardizasyonu bir araştırma konusu haline gelmiştir. Antiviral ilacın doğrudan göz içine uygulanması, sistemik toksisiteyi en aza indirirken yüksek lokal konsantrasyonlara ulaşma potansiyeli sunar.
Kantitatif PCR testi ile viral yük takibinin, hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi, tedavi yanıtının belirlenmesi ve tedavi süresinin optimize edilmesinde yararlı olduğuna dair araştırmalar birikmektedir. Kantitatif PCR’nin standardizasyonu ve klinik uygulamasının oluşturulması gelecekteki zorluklardır.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
