La rétinite nécrosante herpétique est un spectre de rétinopathie virale rapidement progressive comprenant la nécrose rétinienne aiguë (ARN) et la nécrose rétinienne externe progressive (PORN).
La nécrose rétinienne aiguë a été rapportée pour la première fois au Japon en 1971 par Urayama et al. sous le nom d’« uvéite de type Kirisawa ». Cette maladie, rapportée comme une uvéite fulminante sans précédent avec une évolution particulière chez six patients, constitue la première description de nécrose rétinienne aiguë au Japon et à l’étranger.
Les différences de tableau clinique selon l’état immunitaire sont une caractéristique essentielle de cette maladie.
Nécrose rétinienne aiguë : survient principalement chez les patients immunocompétents. Se présente comme une rétinite périphérique avec vascularite, iridocyclite et vitrite.
Nécrose rétinienne externe progressive : survient chez les patients immunodéprimés, tels que ceux infectés par le VIH. Elle envahit rapidement la macula et la rétine périphérique sans inflammation intraoculaire ni atteinte vasculaire marquée.
Cette maladie est une véritable urgence ophtalmologique et il est essentiel de commencer le traitement immédiatement pour éviter une perte de vision permanente.
QQuelle est la différence entre la nécrose rétinienne aiguë et la PORN ?
A
La nécrose rétinienne aiguë survient principalement chez les personnes immunocompétentes et se caractérise par une inflammation sévère (vitréite, uvéite antérieure, artérite) débutant à la périphérie. En revanche, la PORN survient chez les patients gravement immunodéprimés, comme ceux infectés par le VIH, et se distingue par une nécrose rapide de la rétine, y compris le pôle postérieur, sans vitréite marquée. Les deux nécessitent un traitement d’urgence.
Segment antérieur : uvéite antérieure granulomateuse ou non granulomateuse, précipités rétro-cornéens gras. Dans la nécrose rétinienne aiguë due au virus de l’herpès simplex, une hypertension oculaire (moyenne 35 mmHg) est fréquente.
Lésions rétiniennes : lésions nécrotiques blanc-jaunâtre débutant à la périphérie distale ou intermédiaire, qui s’étendent, augmentent et confluent avec le temps.
Vascularite rétinienne : artérite prédominante. Hémorragies en forme de massue le long des veines, caractéristiques.
Signes de nécrose rétinienne externe progressive
Peu d’inflammation : absence de vitréite marquée, caractéristique.
Début au pôle postérieur : contrairement à la nécrose rétinienne aiguë, elle affecte le pôle postérieur et la macula dès le début.
Progression rapide : peut montrer une progression marquée en 24 à 48 heures.
Bilatéralité : tendance à devenir bilatérale dès le début de l’évolution.
Dans l’évolution de la nécrose rétinienne aiguë, les lésions granuleuses blanc-jaunâtre (sites de réplication virale) observées dans la rétine périphérique s’étendent de manière circonférentielle et vers le pôle postérieur, mais la progression s’arrête en environ une semaine avec l’administration d’antiviraux. Ensuite, chaque lésion granuleuse fusionne pour former des lésions blanches confluentes, denses et bien délimitées, en carte géographique (dues à l’atteinte virale directe et à la vascularite occlusive).
La cause la plus fréquente de la nécrose rétinienne aiguë est le virus varicelle-zona, suivi par le virus de l’herpès simplex de type 1 et de type 2. Le cytomégalovirus est une cause importante chez les immunodéprimés.
Virus varicelle-zona : tendance à survenir chez les personnes âgées. Implication de la baisse de l’immunité cellulaire liée à l’âge.
Virus de l’herpès simplex de type 1 : fréquent chez les adultes et les personnes âgées. Peut être associé à des antécédents d’encéphalite herpétique.
Virus de l’herpès simplex de type 2 : fréquent chez les jeunes. Une association avec la méningite a été signalée.
Cytomégalovirus : survient principalement chez les personnes immunodéprimées (infection par le VIH, diabète, cancer, utilisateurs de traitements immunosuppresseurs).
Antécédents ou infection herpétique en cours : observés chez jusqu’à 50 % des patients.
État d’immunosuppression : infection par le VIH, diabète, tumeur maligne, utilisation de corticostéroïdes systémiques ou de traitements immunosuppresseurs.
Utilisation de corticostéroïdes locaux : facteur de risque rare pouvant être associé à une nécrose rétinienne aiguë fulminante.
Âge avancé : risque accru de nécrose rétinienne aiguë due au virus varicelle-zona.
Le diagnostic de nécrose rétinienne aiguë est généralement clinique. Les critères diagnostiques établis par le groupe de travail SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) 2021 sont utilisés [2].
Critères diagnostiques SUN 2021 pour la nécrose rétinienne aiguë
Au Japon, les critères diagnostiques suivants sont utilisés (combinaison des signes oculaires initiaux, de l’évolution clinique et des tests virologiques du liquide intraoculaire).
Signes oculaires initiaux :
Cellules inflammatoires de la chambre antérieure ou précipités rétro-cornéens graisseux
Lésions blanc-jaunâtre de la rétine périphérique
Artérite rétinienne
Hyperémie papillaire
Opacités vitréennes inflammatoires
Augmentation de la pression intraoculaire
Évolution clinique :
Extension circonférentielle rapide des lésions rétiniennes
Survenue de déchirures ou de décollement de la rétine
La détection de l’ADN viral par PCR dans les liquides intraoculaires (humeur aqueuse, humeur vitrée) est la méthode diagnostique la plus sensible et la plus spécifique. La PCR quantitative est également utile pour évaluer la charge virale, l’activité de la maladie et la réponse au traitement.
Test comparant la production d’anticorps dans le liquide intraoculaire et le sérum. Un rapport GW supérieur à 4 indique une production locale d’anticorps et a une valeur diagnostique. Cependant, il faut noter que la production intraoculaire d’anticorps peut être insuffisante au début de la maladie (dans les 10 premiers jours).
Les objectifs du traitement de la nécrose rétinienne aiguë sont : ① arrêter la nécrose rétinienne, ② minimiser les dommages secondaires dus à l’inflammation et à l’occlusion vasculaire, et ③ protéger l’œil controlatéral. Le traitement antiviral doit être instauré immédiatement, sans attendre les résultats des tests de laboratoire.
Comprimés de Valtrex (500 mg) 6 comprimés en 3 prises
Orale
2 semaines
Traitement d’entretien
Comprimés de Valtrex (500 mg) 6 comprimés en 3 prises
Orale
2 semaines après le traitement initial
Selon des données récentes, l’induction par thérapie orale telle que le valacyclovir (jusqu’à 2 g par dose, 3 fois par jour) a montré des résultats visuels et des taux de décollement de la rétine similaires à ceux de l’acyclovir intraveineux [3].
Les patients ayant reçu un traitement combiné par voie systémique et injection intravitréenne de foscarnet (2,4 mg/0,1 ml) ont montré une amélioration de l’acuité visuelle et une réduction du taux de décollement de la rétine par rapport au groupe sous traitement systémique seul, et cette approche devrait être envisagée comme traitement d’induction pour les patients atteints de nécrose rétinienne aiguë [1,4].
Pour la rétinite à cytomégalovirus, le ganciclovir (5 mg/kg deux fois par jour) ou le valganciclovir (900 mg deux fois par jour) sont utilisés.
Corticoïdes : Introduits 24 à 48 heures après le début du traitement antiviral (pour minimiser la formation de brides vitréennes responsables de vitréite et de décollement de la rétine par traction). Les corticoïdes topiques doivent être utilisés avec prudence car ils peuvent favoriser une progression rapide de la rétinite et une perte de vision.
Traitement antithrombotique : Aspirine (100 mg) 1 comprimé par jour pendant 4 semaines. Pour prévenir les complications dues à une vascularite occlusive.
Mydriatiques : Prévention des synéchies postérieures de l’iris.
Dans les cas bilatéraux, l’intervalle entre l’apparition dans les deux yeux est souvent inférieur à un mois, donc le traitement antiviral doit être poursuivi pendant deux semaines supplémentaires après les deux premières semaines de traitement initial.
Les zones de nécrose rétinienne sont sujettes à de grandes déchirures rétiniennes, entraînant un décollement de la rétine.
Photocoagulation laser prophylactique : Barrière laser prophylactique du côté postérieur de la lésion nécrotique (de préférence au stade granulaire) [7]. Cependant, les preuves ne sont pas encore établies, et certaines études n’ont pas montré de réduction significative du taux de décollement de la rétine dans les yeux ayant reçu un traitement laser prophylactique.
Vitrectomie : Une combinaison de tamponnement à l’huile de silicone, photocoagulation endoculaire et cerclage est réalisée. En raison de la présence de multiples trous atrophiques postérieurs dans une rétine fine et nécrotique, la vitrectomie est généralement préférée à l’indentation sclérale.
Vitrectomie prophylactique : Une vitrectomie prophylactique au stade granulaire peut être recommandée, mais plusieurs études n’ont montré aucune différence significative dans la réapplication rétinienne entre la chirurgie précoce et la surveillance, donc les preuves sont actuellement insuffisantes [5].
QLa vision se rétablit-elle toujours après le début du traitement ?
A
Bien que certaines études rapportent de bons résultats avec une intervention agressive, le pronostic global de la nécrose rétinienne aiguë reste réservé. Le pronostic de la nécrose rétinienne aiguë non traitée est traditionnellement mauvais, avec une acuité visuelle ≤ 0,1 (20/200) dans les deux tiers des yeux. Un diagnostic précoce et un traitement rapide sont les facteurs les plus importants pour le pronostic, et une référence urgente à un spécialiste en ophtalmologie est essentielle.
Latence et réactivation virales : les virus herpétiques tels que le virus de l’herpès simplex, le virus varicelle-zona et le cytomégalovirus établissent une infection latente dans les ganglions. Sous l’effet de certains déclencheurs (immunodépression, vieillissement, stress, etc.), ils se réactivent et atteignent l’œil par voie nerveuse.
Mécanisme de la nécrose rétinienne aiguë : le virus de l’herpès simplex de type 1 a été identifié dans le tissu chorio-rétinien et le vitré, et l’ADN du HSV-1 et HSV-2 a été détecté dans les liquides intraoculaires par PCR.
Voies d’infection : la nécrose rétinienne aiguë due au HSV-1 survient souvent chez les patients ayant des antécédents ou une complication d’encéphalite herpétique, tandis que celle due au HSV-2 est associée à une méningite. La nécrose rétinienne aiguë due au VZV est également rapportée avec une méningite.
Vascularite occlusive : au stade aigu de l’inflammation, une vascularite se produit non seulement dans les veines rétiniennes mais aussi dans les artères, entraînant des hémorragies en bâtonnet le long des veines (caractéristiques de la nécrose rétinienne aiguë) et une occlusion des artères principales.
Mécanisme du décollement de la rétine : environ 3 à 4 semaines après le début du traitement, un décollement postérieur du vitré incomplet se produit en raison de l’organisation du vitré. À ce stade, une forte traction du vitré sur la zone nécrotique extrêmement amincie et fragilisée provoque de multiples déchirures, entraînant un décollement de la rétine dans environ 70 % des cas.
Particularité de la nécrose rétinienne externe progressive : dans la plupart des cas de nécrose rétinienne externe progressive, une résistance à l’acyclovir est probablement apparue après un traitement prolongé du zona, et le foscarnet doit être envisagé [6]. Le HHV-6 étant dépourvu de thymidine kinase, l’acyclovir est inefficace.
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports en phase de recherche)
Le traitement standard conventionnel était une hospitalisation avec administration intraveineuse d’aciclovir. Cependant, des études récentes ont montré qu’un traitement d’induction par valaciclovir oral (jusqu’à 2 g par dose, trois fois par jour) permettait d’obtenir des résultats visuels et des taux de décollement de la rétine équivalents à ceux de l’aciclovir intraveineux. Cette découverte est remarquable car elle ouvre la possibilité d’un début de traitement en ambulatoire.
La combinaison d’un traitement systémique et d’injections intravitréennes de foscarnet (2,4 mg/0,1 ml) a montré de meilleurs résultats que le traitement systémique seul. Ainsi, la standardisation du traitement d’induction incluant des injections intravitréennes est devenue un sujet de recherche. L’administration directe d’antiviraux dans l’œil pourrait permettre d’atteindre des concentrations locales élevées tout en minimisant la toxicité systémique.
Des études s’accumulent montrant que le suivi de la charge virale par PCR quantitative est utile pour évaluer l’activité de la maladie, juger de la réponse au traitement et optimiser la durée du traitement. La standardisation de la PCR quantitative et l’établissement de son application clinique sont des défis futurs.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
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