L’endophtalmie fongique (fungal endophthalmitis) est une maladie dans laquelle divers champignons pénètrent dans l’œil, provoquant une inflammation intraoculaire et une altération de la vision. Elle se divise en forme endogène (endophtalmie hématogène), par dissémination hématogène à partir d’un foyer infectieux extraoculaire, et en forme exogène, survenant après une chirurgie ou un traumatisme. La majorité des cas sont endogènes ; la forme exogène est rare. Elle fait partie des uvéites infectieuses1).
Les principaux agents pathogènes sont les espèces de Candida (majorité), Aspergillus et Fusarium. Chez les patients atteints de candidémie, des lésions intraoculaires sont rapportées, mais leur fréquence varie considérablement selon la définition et la méthode de dépistage. Contrairement à l’endophtalmie bactérienne, elle évolue relativement lentement en formant des lésions focales nettes au fond d’œil, ce qui retarde souvent le diagnostic. L’endophtalmie fongique endogène peut être bilatérale6).
En cas d’évolution prolongée, des modifications nécrotiques étendues de la rétine surviennent, et le pronostic visuel après traitement est mauvais. En cas de décollement de rétine tractionnel, une intervention chirurgicale est nécessaire, mais le pronostic visuel est souvent défavorable. La clé du pronostic visuel réside dans un diagnostic et un traitement précoces.
La triade « myodésopsies + antécédent de nutrition parentérale centrale (IVH) + fièvre » fait fortement suspecter une endophtalmie fongique. Les symptômes initiaux fréquents sont les myodésopsies, le brouillard visuel et la baisse d’acuité visuelle. Chez les patients fébriles sous IVH ou ceux diagnostiqués avec une candidémie, une évaluation ophtalmologique précoce doit être envisagée2).
Comme l’endophtalmie fongique survient à la suite d’une fongémie, la fièvre est constante. Au début, les symptômes oculaires comprennent des myodésopsies, un brouillard visuel et une légère baisse d’acuité visuelle, objectivés par une opacité vitréenne en fines particules. Avec la progression, apparaissent photophobie, douleur oculaire et baisse sévère de l’acuité visuelle. 30 % des cas endogènes sont bilatéraux, et des lésions peuvent être présentes dans l’œil controlatéral asymptomatique.
Stade précoce : foyers blancs au pôle postérieur
Petits foyers blancs arrondis : uniques ou multiples au pôle postérieur. Limites relativement nettes.
Petites hémorragies : parfois des hémorragies punctiformes autour des foyers.
Aspect OCT : image surélevée traversant l’épithélium pigmentaire, caractéristique.
Symptômes : principalement myodésopsies, léger brouillard visuel, légère baisse d’acuité visuelle. Progression relativement lente.
Stade intermédiaire : opacité vitréenne (fungus ball)
Lésions multiples : les lésions blanches augmentent en taille et deviennent multiples.
Opacité vitréenne en forme de plume (fungus ball) : formation d’une masse fongique dans le vitré, signe caractéristique.
Progression : diminution de l’acuité visuelle et aggravation du brouillard visuel.
Inflammation de la chambre antérieure : accumulation de fibrine et de cellules inflammatoires.
Stade tardif : opacité diffuse et prolifération
Opacité vitréenne diffuse dense : le fond d’œil devient difficile à visualiser.
Granulome exsudatif : se forme dans la choroïde et la rétine, faisant saillie dans le vitré.
Membrane proliférative → décollement de rétine tractionnel : la récupération de la fonction visuelle devient difficile.
Complications du segment antérieur : fibrine en chambre antérieure, synéchies postérieures, rubéose irienne → glaucome secondaire.
Contrairement à l’endophtalmie bactérienne qui progresse rapidement (en heures à jours), l’endophtalmie fongique évolue lentement sur des semaines à mois en formant des lésions focales nettes au fond d’œil. Les antécédents d’utilisation de cathéter veineux central, la fièvre et l’état d’immunosuppression sont également importants pour le diagnostic différentiel.
| Catégorie | Facteur de risque |
|---|---|
| Iatrogène (le plus important) | NPT (nutrition parentérale totale) · chirurgie abdominale majeure · cathéter urétéral · immunosuppresseurs · antinéoplasiques · corticostéroïdes à long terme · radiothérapie |
| Maladies sous-jacentes | Tumeur maligne terminale · greffe de moelle osseuse/organe · hémopathie maligne (leucémie, lymphome malin) · SIDA · infection sévère · diabète · collagénose · cardiopathie |
| Autres | Traumatisme · malnutrition · âge avancé |
| Exogène (rare) | Après chirurgie intraoculaire · après traumatisme oculaire |
La NPT (nutrition parentérale totale) est le facteur de risque le plus important. Les levures cutanées commensales provoquent une infection systémique via le cathéter veineux central, conduisant à une candidémie. Des lésions intraoculaires ont été rapportées chez les patients atteints de candidémie, et les directives IDSA 2016 recommandent une évaluation ophtalmologique précoce2,3).
Les directives IDSA 2016 recommandent une évaluation ophtalmologique précoce après le début du traitement de la candidémie2).
Chez les patients atteints de candidémie, des lésions intraoculaires peuvent être découvertes même en l’absence de symptômes, et les directives IDSA 2016 recommandent une évaluation ophtalmologique précoce après le début du traitement2). Cependant, il existe des débats concernant les sujets à dépister et la définition de l’endophtalmie ; la décision est prise conjointement par les services de médecine interne et d’ophtalmologie en fonction de l’état général et des symptômes oculaires6).
En plus de la « triade (myodésopsie + antécédent de NPT + fièvre) », la confirmation des signes caractéristiques du fond d’œil (petites lésions blanches arrondies au pôle postérieur, fungus ball, opacité vitréenne diffuse) est importante. Contrairement à l’endophtalmie bactérienne, la progression relativement lente aide au diagnostic différentiel. L’apparition peut survenir longtemps après l’arrêt de la NPT.
| Méthode d’examen | Échantillon | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Culture fongique | Sang artériel, extrémité de cathéter, humeur vitrée | Essentiel pour l’identification de l’agent pathogène et le test de sensibilité aux antifongiques. Diagnostic de confirmation, mais nécessite du temps pour les résultats. |
| β-D-glucane | Sérum | Indicateur de dépistage très sensible pour les infections fongiques profondes. Détectable même en cas de culture négative. |
| Antigène candidosique (CAND-TEC) | Sérum | Spécifique à Candida |
| Antigène aspergillaire (test GM) | Sérum, LBA | Spécifique à Aspergillus. Utile chez les patients neutropéniques. |
| Coloration PAS | Vitré, humeur aqueuse, tissu | Colore les polysaccharides de la paroi fongique |
| Coloration de Grocott | Vitré, humeur aqueuse, tissu | Excellente pour visualiser les hyphes fongiques |
| Coloration Fungiflora Y® | Tissu | Méthode de fluorescence |
| PCR (fongique) | Humeur aqueuse, vitré | Haute sensibilité et spécificité, utile même avec de petits échantillons. Tentative d’identification de l’agent causal. |
L’endophtalmie bactérienne progresse rapidement en heures à jours et présente une réaction inflammatoire sévère (hypopyon, douleur oculaire intense). En revanche, l’endophtalmie fongique progresse lentement en semaines à mois et se caractérise par des lésions blanches postérieures aux limites relativement nettes et un fungus ball. La présence de facteurs de risque systémiques tels qu’un antécédent d’IVH, de la fièvre ou une leucopénie constitue également un point important pour le diagnostic différentiel.
En particulier lorsque l’IVH est la source d’infection, retirer le cathéter rapidement. Tant que la source d’infection persiste, l’efficacité des antifongiques est insuffisante.
Commencer par un traitement médical (administration systémique) et décider de la stratégie en observant la réponse au traitement. Les infiltrats rétiniens commencent à rétrécir progressivement 1 à 2 semaines après le début du traitement, et le traitement est poursuivi jusqu’à ce que les lésions soient complètement cicatrisées, même après le passage à la voie orale. Une médication de 3 semaines à 3 mois est généralement nécessaire.
Endophtalmie à Candida (première intention) :
Endophtalmie à Aspergillus :
| Classe | Nom générique (nom commercial) | Posologie | Effets indésirables principaux |
|---|---|---|---|
| Polyènes | Amphotéricine B (Fungizone®) | Perfusion 0,75 mg/kg/jour. Intravitréen 5 µg/0,1 mL (hors AMM) | Insuffisance hépatique/rénale, anémie, myélosuppression |
| Triazolés | Fluconazole (Diflucan®) | 200 à 400 mg/jour IV ou oral. Réduire la dose en cas d’insuffisance rénale | Insuffisance hépatique (élévation des enzymes hépatiques) |
| Triazolés | Itraconazole (Itrizole®) | 100 à 200 mg/jour par voie orale. Spectre actif contre Candida spp. et Aspergillus. | Insuffisance hépatique |
| Triazolés | Voriconazole (Vfend®) | Voie intraveineuse puis relais oral. Efficace contre les champignons filamenteux (Fusarium, Aspergillus, etc.). | Insuffisance hépatique, troubles visuels (réversibles, mentionnés dans le RCP). |
| Échinocandines | Micafungine (Fungard®) | Perfusion de 50 à 150 mg/jour (1 fois par jour). Efficace contre l’aspergillose. | Insuffisance hépatique, insuffisance rénale aiguë |
En cas de mauvaise réponse au traitement systémique ou de progression des modifications prolifératives intraoculaires, une vitrectomie est réalisée si possible, en concertation avec d’autres spécialistes. En cas d’opacité vitréenne progressive, une vitrectomie précoce et agressive est souhaitable après un diagnostic précoce.
La durée dépend de la sévérité de l’endophtalmie, du type d’agent pathogène et de la réponse au traitement. En général, les infiltrats rétiniens commencent à régresser 1 à 2 semaines après le début du traitement systémique. Après le passage à un traitement oral, celui-ci est poursuivi jusqu’à cicatrisation complète des lésions, nécessitant habituellement 3 semaines à 3 mois de médication. Les cas nécessitant une vitrectomie nécessitent une poursuite du traitement antifongique après la chirurgie.
Les espèces de Candida (en particulier Candida albicans), commensales de la peau et du tube digestif, peuvent franchir la barrière muqueuse intestinale ou pénétrer dans la circulation sanguine via un cathéter veineux central en raison de l’utilisation d’une nutrition parentérale, d’antibiotiques à long terme ou d’un état d’immunosuppression. Une fois la fongémie établie, les champignons atteignent les capillaires choroïdiens par voie hématogène, initiant l’infection.
Séquence de progression des lésions :
Colonisation fongique de la choroïde → Pénétration dans la rétine interne à travers l’épithélium pigmentaire rétinien → Formation de rétinite → Extension dans la cavité vitréenne → Formation de fungus ball → Formation de membranes inflammatoires prolifératives → Décollement de rétine tractionnel
Chez les hôtes immunocompétents, l’endophtalmie fongique progresse relativement lentement, formant des lésions focales nettes au fond d’œil. En revanche, en cas de neutropénie, de SIDA ou d’immunosuppression post-transplantation, la progression est rapide et les champignons filamenteux comme Aspergillus et Fusarium sont plus susceptibles de se développer6).
Pour Candida glabrata et Candida krusei résistants au fluconazole, la sélection d’antifongiques basée sur un test de sensibilité (mesure de la concentration minimale inhibitrice : CMI) est importante 2,7).
L’endophtalmie fongique endogène peut survenir dans les deux yeux. En cas d’évolution prolongée, elle entraîne des modifications nécrotiques rétiniennes étendues, et le pronostic visuel après traitement est mauvais. Chez les patients en mauvais état général, le contrôle de la fongémie devient difficile et les symptômes oculaires peuvent récidiver.
Dans les endophtalmies à champignons filamenteux (Aspergillus, Fusarium), l’utilisation du voriconazole intravitréen (100 µg/0,1 mL) seul ou en association avec un traitement systémique a été rapportée dans des séries de cas 5). L’accumulation de données sur l’optimisation posologique future est attendue.
Concernant le dépistage ophtalmologique systématique des patients atteints de candidémie, une revue systématique a discuté de son utilité et du risque de surdiagnostic et d’intervention excessive 8). La standardisation des critères d’évaluation (population, moment, définition) pour les cas asymptomatiques reste un défi futur.
Pour faire face aux espèces de Candida résistantes au fluconazole, l’importance d’un traitement personnalisé basé sur l’identification de la culture et la CMI augmente 2,7). Lorsque des échantillons intraoculaires sont disponibles, la culture et le diagnostic moléculaire sont utilisés en combinaison avec des examens systémiques pour identifier l’agent pathogène.
