L’endoftalmite fungina (fungal endophthalmitis) è una malattia in cui vari funghi penetrano nell’occhio, causando infiammazione intraoculare e compromissione della vista. Si divide in forma endogena (endoftalmite ematogena), per disseminazione ematogena da un focolaio infettivo extraoculare, e forma esogena, che insorge dopo chirurgia o trauma. La maggior parte dei casi è endogena; la forma esogena è rara. Fa parte delle uveiti infettive1).
I principali agenti patogeni sono le specie di Candida (maggioranza), Aspergillus e Fusarium. Nei pazienti con candidemia, le lesioni intraoculari sono riportate, ma la frequenza varia notevolmente a seconda della definizione e del metodo di screening. A differenza dell’endoftalmite batterica, progredisce relativamente lentamente formando lesioni focali nette al fondo dell’occhio, ritardando spesso la diagnosi. L’endoftalmite fungina endogena può essere bilaterale6).
In caso di decorso prolungato, si verificano estese alterazioni necrotiche della retina e la prognosi visiva dopo il trattamento è sfavorevole. In caso di distacco di retina tractionale, è necessario un intervento chirurgico, ma la prognosi visiva è spesso sfavorevole. La chiave per la prognosi visiva è la diagnosi precoce e il trattamento precoce.
La triade «miodesopsie + precedente di nutrizione parenterale centrale (IVH) + febbre» fa fortemente sospettare un’endoftalmite fungina. Miodesopsie, visione offuscata e calo visivo sono sintomi iniziali frequenti. Nei pazienti febbrili in gestione con IVH o con diagnosi di candidemia, si deve considerare una valutazione oftalmologica precoce2).
Poiché l’endoftalmite fungina si sviluppa in seguito a fungemia, la febbre è costante. I sintomi oculari iniziali includono miodesopsie, visione offuscata e lieve calo visivo, obiettivati come opacità vitreale a fini particelle. Con la progressione compaiono fotofobia, dolore oculare e grave calo visivo. Il 30% dei casi endogeni è bilaterale e possono essere presenti lesioni anche nell’occhio controlaterale asintomatico.
Stadio iniziale: focolai bianchi al polo posteriore
Piccoli focolai bianchi rotondi: singoli o multipli al polo posteriore. Margini relativamente netti.
Piccole emorragie: talvolta emorragie puntiformi intorno ai focolai.
Riscontro OCT: immagine rilevata che perfora l’epitelio pigmentato, caratteristica.
Sintomi: prevalentemente miodesopsie, lieve visione offuscata, lieve calo visivo. Progressione relativamente lenta.
Stadio intermedio: opacità vitreale (fungus ball)
Lesioni multiple : le lesioni bianche aumentano di dimensioni e diventano multiple.
Opacità vitreale a piuma (fungus ball) : formazione di una massa fungina nel vitreo, segno caratteristico.
Progressione : diminuzione dell’acuità visiva e peggioramento della visione offuscata.
Infiammazione della camera anteriore : accumulo di fibrina e cellule infiammatorie.
Stadio tardivo: opacità diffusa e proliferazione
Opacità vitreale diffusa densa : il fondo oculare diventa difficilmente visibile.
Granuloma essudativo : si forma nella coroide e nella retina, protrudendo nel vitreo.
Membrana proliferativa → distacco di retina tractionale : il recupero della funzione visiva diventa difficile.
Complicanze del segmento anteriore : fibrina in camera anteriore, sinechie posteriori, rubeosi iridea → glaucoma secondario.
A differenza dell’endoftalmite batterica a rapida progressione (ore–giorni), l’endoftalmite fungina progredisce lentamente nell’arco di settimane–mesi, formando lesioni focali ben definite al fondo oculare. Anche il contesto sistemico come storia di uso di CVC, febbre e stato di immunosoppressione è importante per la diagnosi differenziale.
| Categoria | Fattore di rischio |
|---|---|
| Iatrogeno (più importante) | NPT (nutrizione parenterale totale) · chirurgia addominale maggiore · catetere ureterale · immunosoppressori · farmaci antineoplastici · steroidi a lungo termine · dopo radioterapia |
| Malattie di base | Tumore maligno terminale · trapianto di midollo osseo/organo · neoplasia ematologica maligna (leucemia, linfoma maligno) · AIDS · infezione grave · diabete · collagenopatia · cardiopatia |
| Altri | Trauma · malnutrizione · età avanzata |
| Esogeno (raro) | Dopo chirurgia intraoculare · dopo trauma oculare |
La NPT (nutrizione parenterale totale) è il fattore di rischio più importante. I lieviti commensali cutanei causano un’infezione sistemica attraverso il catetere venoso centrale, portando a candidemia. Nei pazienti con candidemia sono state riportate lesioni intraoculari, e le linee guida IDSA 2016 raccomandano una valutazione oftalmologica precoce2,3).
Le linee guida IDSA 2016 raccomandano una valutazione oftalmologica precoce dopo l’inizio del trattamento della candidemia2).
Nei pazienti con candidemia, lesioni intraoculari possono essere scoperte anche in assenza di sintomi, e le linee guida IDSA 2016 raccomandano una valutazione oftalmologica precoce dopo l’inizio del trattamento2). D’altra parte, ci sono dibattiti riguardo ai soggetti da sottoporre a screening e alla definizione di endoftalmite; la decisione viene presa congiuntamente da medicina interna e oftalmologia in base alle condizioni generali e ai sintomi oculari6).
Oltre alla «triade (miodesopsia + anamnesi di NPT + febbre)», è importante la conferma dei reperti caratteristici del fondo oculare (piccole lesioni bianche rotonde al polo posteriore, fungus ball, opacità vitreale diffusa). A differenza dell’endoftalmite batterica, la progressione relativamente lenta aiuta nella diagnosi differenziale. La malattia può manifestarsi anche molto tempo dopo la sospensione della NPT.
| Metodo di esame | Campione | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Coltura fungina | Sangue arterioso, punta del catetere, umor vitreo | Essenziale per l’identificazione dell’agente patogeno e il test di sensibilità agli antimicotici. Diagnosi di conferma, ma richiede tempo per i risultati. |
| β-D-glucano | Siero | Indicatore di screening altamente sensibile per infezioni fungine profonde. Rilevabile anche in caso di coltura negativa. |
| Antigene Candida (CAND-TEC) | Siero | Specifico per Candida |
| Antigene Aspergillus (test GM) | Siero, BAL | Specifico per Aspergillus. Utile in pazienti neutropenici. |
| Colorazione PAS | Vitreo, umore acqueo, tessuto | Colora i polisaccaridi della parete cellulare fungina |
| Colorazione di Grocott | Vitreo, umore acqueo, tessuto | Eccellente per visualizzare le ife fungine |
| Colorazione Fungiflora Y® | Tessuto | Metodo di colorazione a fluorescenza |
| PCR (fungina) | Umore acqueo, vitreo | Elevata sensibilità e specificità, utile anche con campioni piccoli. Tentativo di identificazione dell’agente eziologico. |
L’endoftalmite batterica progredisce rapidamente in ore-giorni e presenta una forte reazione infiammatoria (ipopion, forte dolore oculare). Al contrario, l’endoftalmite fungina progredisce lentamente in settimane-mesi ed è caratterizzata da lesioni bianche del polo posteriore con confini relativamente netti e fungus ball. La presenza di fattori di rischio sistemici come anamnesi di CVP, febbre o leucopenia è anche un importante punto differenziale.
In particolare quando la CVP è la fonte di infezione, rimuovere immediatamente il catetere. Finché la fonte di infezione persiste, l’efficacia degli antimicotici è insufficiente.
Iniziare con il trattamento medico (somministrazione sistemica) e decidere la strategia osservando la risposta al trattamento. Dopo 1-2 settimane dall’inizio del trattamento, gli infiltrati retinici iniziano gradualmente a ridursi e il trattamento viene continuato fino alla completa cicatrizzazione delle lesioni, anche dopo il passaggio alla via orale. Di solito è necessaria una terapia farmacologica per 3 settimane-3 mesi.
Endoftalmite da Candida (prima linea) :
Endoftalmite da Aspergillus :
| Classe | Nome generico (nome commerciale) | Posologia | Principali effetti collaterali |
|---|---|---|---|
| Polienici | Amfotericina B (Fungizone®) | Infusione 0,75 mg/kg/die. Intravitreale 5 µg/0,1 mL (off-label) | Danno epatico/renale, anemia, mielosoppressione |
| Triazolici | Fluconazolo (Diflucan®) | 200–400 mg/die EV o orale. Ridurre la dose in caso di insufficienza renale | Compromissione epatica (aumento degli enzimi epatici) |
| Triazolici | Itraconazolo (Itrizole®) | 100–200 mg/die per via orale. Spettro attivo contro Candida spp. e Aspergillus. | Compromissione epatica |
| Triazolici | Voriconazolo (Vfend®) | Endovena, poi passaggio a orale. Efficace contro funghi filamentosi (Fusarium, Aspergillus, ecc.). | Compromissione epatica, disturbi visivi (reversibili, menzionati nel foglietto illustrativo). |
| Candine | Micafungina (Fungard®) | Infusione 50–150 mg/die (1 volta al giorno). Efficace contro l’aspergillosi. | Compromissione epatica, insufficienza renale acuta |
In caso di scarsa risposta al trattamento sistemico o di alterazioni proliferative intraoculari già avanzate, dopo consulto con altri reparti, se possibile, si esegue la vitrectomia. In caso di opacità vitreale progressiva, dopo diagnosi precoce è auspicabile una vitrectomia aggressiva.
La durata varia in base alla gravità dell’endoftalmite, al tipo di agente patogeno e alla risposta al trattamento. Di solito, gli infiltrati retinici iniziano a ridursi gradualmente entro 1-2 settimane dall’inizio del trattamento sistemico. Dopo il passaggio alla terapia orale, si continua fino alla completa cicatrizzazione delle lesioni, richiedendo solitamente da 3 settimane a 3 mesi di farmaci. Nei casi che hanno richiesto vitrectomia, è necessaria la prosecuzione della terapia antimicotica anche dopo l’intervento.
Le specie di Candida (in particolare Candida albicans), normalmente presenti sulla pelle e nel tratto gastrointestinale, possono superare la barriera mucosa intestinale o entrare nel flusso sanguigno attraverso un catetere venoso centrale a causa dell’uso di NPT, antibiotici a lungo termine o stato di immunosoppressione. Una volta stabilita la fungemia, raggiungono per via ematogena i capillari coroideali e stabiliscono l’infezione.
Sequenza di progressione delle lesioni:
Colonizzazione fungina della coroide → Penetrazione nella retina interna attraverso l’epitelio pigmentato retinico → Formazione di retinite → Diffusione nella cavità vitreale → Formazione di fungus ball → Formazione di membrane infiammatorie proliferative → Distacco di retina tractionale
Negli ospiti con funzione immunitaria conservata, l’endoftalmite fungina progredisce relativamente lentamente, formando lesioni focali nette al fondo dell’occhio. D’altra parte, in caso di neutropenia, AIDS o immunosoppressione post-trapianto, progredisce rapidamente e anche funghi filamentosi come Aspergillus e Fusarium si sviluppano più facilmente6).
Per Candida glabrata e Candida krusei resistenti al fluconazolo, è importante la selezione di antifungini basata su un test di sensibilità (misurazione della concentrazione minima inibente: MIC) 2,7).
L’endoftalmite fungina endogena può manifestarsi in entrambi gli occhi. Se prolungata, provoca estese alterazioni necrotiche retiniche e la prognosi visiva dopo il trattamento è sfavorevole. Nei pazienti in cattive condizioni generali, il controllo della fungemia diventa difficile e i sintomi oculari possono ripresentarsi.
Nell’endoftalmite da funghi filamentosi (Aspergillus, Fusarium), l’uso di voriconazolo intravitreale (100 µg/0,1 mL) da solo o in combinazione con somministrazione sistemica è stato riportato in serie di casi 5). Ci si aspetta un accumulo futuro di dati per l’ottimizzazione del dosaggio.
Per quanto riguarda lo screening oftalmologico di routine nei pazienti con candidemia, una revisione sistematica ha discusso l’utilità e la possibilità di sovradiagnosi e intervento eccessivo 8). La standardizzazione degli obiettivi, dei tempi e delle definizioni di valutazione, inclusi i casi asintomatici, rimane una sfida futura.
Per far fronte alle specie di Candida resistenti al fluconazolo, aumenta l’importanza di un trattamento personalizzato basato sull’identificazione colturale e sulla MIC 2,7). Quando sono disponibili campioni intraoculari, la coltura e la diagnostica molecolare vengono utilizzate in combinazione con esami sistemici per identificare l’agente patogeno.
