اندوفتالمیت قارچی (fungal endophthalmitis) بیماری است که در اثر انتقال قارچهای مختلف به داخل چشم ایجاد میشود و منجر به اندوفتالمیت و اختلال بینایی میگردد. این بیماری به دو نوع درونزا (اندوفتالمیت هماتوژن) که از کانون عفونت خارج چشمی از طریق جریان خون منتشر میشود و برونزا که به دنبال جراحی یا تروما رخ میدهد، تقسیم میگردد. اکثر موارد از نوع درونزا هستند و نوع برونزا نادر است. این بیماری بخشی از یووئیت عفونی را تشکیل میدهد1).
عوامل ایجادکننده اصلی شامل گونههای کاندیدا (اکثر موارد)، آسپرژیلوس و فوزاریوم هستند. در بیماران مبتلا به کاندیدمی، ضایعات چشمی گزارش شده است، اما فراوانی آن بسته به تعریف و روش غربالگری بسیار متفاوت است. برخلاف اندوفتالمیت باکتریایی، این بیماری با تشکیل ضایعات کانونی واضح در فوندوس و پیشرفت نسبتاً آهسته مشخص میشود، بنابراین تشخیص اغلب به تأخیر میافتد. اندوفتالمیت قارچی درونزا ممکن است دوطرفه باشد6).
در صورت طولانی شدن، تغییرات نکروز وسیع شبکیه ایجاد میشود و پیشآگهی بینایی پس از درمان ضعیف خواهد بود. در صورت بروز جداشدگی ترکشن شبکیه، جراحی لازم است، اما پیشآگهی بینایی در بسیاری از موارد نامطلوب است. تشخیص و درمان زودهنگام کلید پیشآگهی بینایی است.
از آنجا که اندوفتالمیت قارچی به دنبال قارچخونی (fungemia) ایجاد میشود، تب همیشه وجود دارد. در مراحل اولیه علائم چشمی شامل مگسپرانی، تاری دید و کاهش خفیف بینایی است و از نظر عینی به صورت کدورتهای ریز زجاجیه دیده میشود. با پیشرفت، به سمت نورگریزی، درد چشم و کاهش شدید بینایی پیش میرود. 30% موارد درونزا دوطرفه هستند و ممکن است در چشم مقابل بدون علامت نیز ضایعات پنهان وجود داشته باشد.
مرحله اولیه: ضایعات سفید در قطب خلفی
ضایعات سفید گرد کوچک: منفرد یا متعدد در قطب خلفی. مرز نسبتاً واضح.
لکههای خونریزی کوچک: گاهی خونریزیهای نقطهای در اطراف ضایعه.
یافته OCT: برجستگی نفوذکننده از اپیتلیوم رنگدانهای مشخصه است.
علائم: عمدتاً مگسپرانی، تاری دید خفیف و کاهش خفیف بینایی. پیشرفت نسبتاً آهسته.
مرحله میانی: کدورت زجاجیه (fungus ball)
ضایعات متعدد: ضایعات سفید افزایش یافته و متعدد میشوند.
کدورت زجاجیهای پرمانند (fungus ball): یافته مشخصه تشکیل توده قارچی در زجاجیه.
پیشرفت: کاهش بینایی و تشدید تاری دید.
التهاب اتاق قدامی: تجمع فیبرین و سلولهای التهابی ظاهر میشود.
مرحله دیررس: کدورت منتشر و تکثیر
کدورت شدید منتشر زجاجیه: نمای ته چشم به سختی قابل مشاهده میشود.
گرانولوم اگزوداتیو: در مشیمیه و شبکیه تشکیل شده و به داخل زجاجیه برجسته میشود.
غشای تکثیری → جداشدگی کششی شبکیه: بازیابی عملکرد بینایی دشوار میشود.
عوارض بخش قدامی: فیبرین اتاق قدامی، چسبندگی عنبیه به عدسی، روبئوز عنبیه → گلوکوم ثانویه.
برخلاف اندوفتالمیت باکتریایی که به سرعت (طی ساعت تا روز) پیشرفت میکند، اندوفتالمیت قارچی با تشکیل ضایعات کانونی واضح در ته چشم به آرامی طی هفته تا ماه پیشرفت میکند. سابقه استفاده از IVH، تب، و وضعیت سرکوب ایمنی نیز برای افتراق مهم هستند.
| دستهبندی | عامل خطر |
|---|---|
| علل یاتروژنیک (مهمترین) | تغذیه وریدی مرکزی (IVH) · جراحی بزرگ شکم · کاتتر ادراری · داروهای سرکوبکننده ایمنی · داروهای ضد تومور · استروئید طولانی مدت · پس از پرتودرمانی |
| بیماریهای زمینهای | بدخیمی پیشرفته · پیوند مغز استخوان/اعضا · بدخیمیهای خونی (لوسمی، لنفوم بدخیم) · ایدز · عفونت شدید · دیابت · کلاژنوز · بیماری قلبی |
| سایر | تروما · سوءتغذیه · سن بالا |
| علل خارجی (نادر) | پس از جراحی داخل چشمی · پس از تروما به چشم |
تغذیه وریدی مرکزی (IVH) مهمترین عامل خطر است. مخمرهای ساکن پوست از طریق کاتتر ورید مرکزی باعث عفونت سیستمیک و کاندیدمی میشوند. در بیماران مبتلا به کاندیدمی، ضایعات داخل چشمی گزارش شده است و در راهنمای IDSA 2016 ارزیابی زودهنگام چشم پزشکی توصیه شده است2,3).
در راهنمای IDSA 2016 توصیه شده است که ارزیابی چشم پزشکی در مراحل اولیه پس از شروع درمان کاندیدمی انجام شود2).
در بیماران مبتلا به کاندیدمی، حتی بدون علامت نیز ممکن است ضایعات داخل چشمی یافت شود و در راهنمای IDSA 2016 ارزیابی زودهنگام چشم پزشکی پس از شروع درمان توصیه شده است2). از سوی دیگر، در مورد اهداف غربالگری و تعریف اندوفتالمیت بحث وجود دارد و با توجه به وضعیت عمومی و علائم چشمی، توسط پزشک داخلی و چشم پزشک تصمیمگیری میشود6).
علاوه بر «سه علامت (مگسپرانی + سابقه IVH + تب)»، تأیید یافتههای مشخص فوندوس (ضایعات سفید گرد کوچک در قطب خلفی، قارچ بال، کدورت منتشر زجاجیه) مهم است. برخلاف اندوفتالمیت باکتریایی، پیشرفت نسبتاً آهستهای دارد که به تشخیص افتراقی کمک میکند. همچنین ممکن است مدتی پس از پایان IVH شروع شود.
| روش آزمایش | نمونه | ویژگی |
|---|---|---|
| کشت قارچ | خون شریانی، نوک کاتتر، زجاجیه | برای شناسایی عامل بیماریزا و آزمایش حساسیت دارویی ضروری است. تشخیص قطعی است اما زمانبر است. |
| بتا-دی-گلوکان | سرم | شاخص غربالگری با حساسیت بالا برای قارچهای عمقی. حتی در موارد کشت منفی نیز قابل تشخیص است. |
| آنتیژن کاندیدا (CAND-TEC) | سرم | اختصاصی کاندیدا |
| آنتیژن آسپرژیلوس (آزمایش GM) | سرم، BAL | اختصاصی آسپرژیلوس. در بیماران با نوتروپنی مفید است. |
| رنگآمیزی PAS | زجاجیه، زلالیه، بافت | رنگآمیزی پلیساکارید دیواره سلولی قارچ |
| رنگآمیزی گروکات | زجاجیه، زلالیه، بافت | برای تأیید هیفهای قارچی عالی است |
| رنگآمیزی فانگی فلورا Y® | بافت | روش رنگآمیزی فلورسنت |
| PCR (قارچ) | زلالیه، مایع زجاجیه | حساسیت و ویژگی بالا، حتی با نمونههای کوچک مفید است. برای شناسایی عامل بیماری تلاش میشود |
اندوفتالمیت باکتریایی به سرعت در عرض ساعت تا روز پیشرفت میکند و با واکنش التهابی شدید (آمپیم اتاق قدامی، درد شدید چشم) همراه است. در مقابل، اندوفتالمیت قارچی به آرامی در عرض هفته تا ماه پیشرفت میکند و با ضایعات سفید با حاشیه نسبتاً مشخص در قطب خلفی و توده قارچی مشخص میشود. وجود عوامل خطر سیستمیک مانند سابقه استفاده از IVH، تب و لکوپنی نیز نکات افتراقی مهمی هستند.
به ویژه زمانی که IVH منبع عفونت است، کاتتر باید فوراً خارج شود. تا زمانی که منبع عفونت باقی بماند، اثر داروهای ضد قارچ به اندازه کافی حاصل نمیشود.
درمان با درمان داخلی (تجویز سیستمیک) شروع میشود و در حین مشاهده پاسخ به درمان، تصمیمگیری میشود. ۱ تا ۲ هفته پس از شروع درمان، نفوذهای شبکیه به تدریج شروع به کوچک شدن میکنند و حتی پس از تغییر به داروی خوراکی نیز تا زمانی که ضایعه کاملاً اسکار شود ادامه مییابد. معمولاً ۳ هفته تا ۳ ماه دارو درمانی لازم است.
اندوفتالمیت کاندیدایی (خط اول) :
اندوفتالمیت آسپرژیلوسی:
| رده | نام ژنریک (نام تجاری) | روش مصرف و دوز | عوارض جانبی اصلی |
|---|---|---|---|
| پلیاِن | آمفوتریسین B (فانگیزون®) | انفوزیون ۰.۷۵ میلیگرم/کیلوگرم/روز. داخل زجاجیه ۵ میکروگرم/۰.۱ میلیلیتر (خارج از برچسب) | آسیب کبدی و کلیوی، کمخونی، سرکوب مغز استخوان |
| تریآزول | فلوکونازول (دیفلوکان®) | ۲۰۰-۴۰۰ میلیگرم/روز وریدی یا خوراکی. در نارسایی کلیوی کاهش دوز | اختلال عملکرد کبد (افزایش آنزیمهای کبدی) |
| تریآزولها | ایتراکونازول (ایتریزول®) | ۱۰۰-۲۰۰ میلیگرم در روز خوراکی. طیف اثر علیه جنس کاندیدا و آسپرژیلوس | اختلال عملکرد کبد |
| تریآزولها | وریکونازول (ویفند®) | تزریق وریدی → تغییر به خوراکی. مؤثر بر قارچهای رشتهای (فوزاریوم، آسپرژیلوس و غیره) | اختلال عملکرد کبد، اختلال بینایی (قابل برگشت، مطابق بروشور) |
| کاندینها | میکافانگین (فانگارد®) | انفوزیون ۵۰-۱۵۰ میلیگرم در روز (یک بار در روز). مؤثر در آسپرژیلوزیس | اختلال عملکرد کبد، نارسایی حاد کلیه |
در مواردی که به درمان سیستمیک پاسخ نمیدهند یا تغییرات تکثیری داخل چشمی پیشرفت کرده است، در صورت امکان پس از مشورت با سایر بخشها، جراحی زجاجیه انجام میشود. در مواردی که کدورت زجاجیه پیشرفت میکند، تشخیص زودهنگام و جراحی زجاجیه تهاجمی توصیه میشود.
بسته به شدت آندوفتالمیت، نوع ارگانیسم عامل و پاسخ به درمان متفاوت است، اما معمولاً ۱-۲ هفته پس از شروع درمان سیستمیک، ضایعات نفوذی شبکیه به تدریج کوچک میشوند. پس از تغییر به داروی خوراکی، درمان تا بهبودی کامل ضایعات (اسکار) ادامه مییابد و معمولاً ۳ هفته تا ۳ ماه دارو لازم است. در مواردی که جراحی زجاجیه انجام شده است، ادامه مصرف داروهای ضد قارچ پس از جراحی ضروری است.
گونههای کاندیدا (به ویژه کاندیدا آلبیکنس) که به طور طبیعی در پوست و دستگاه گوارش وجود دارند، در شرایط استفاده از IVH، مصرف طولانی مدت آنتیبیوتیکها و سرکوب ایمنی، از سد مخاطی روده عبور کرده یا از طریق کاتتر ورید مرکزی وارد جریان خون میشوند. هنگامی که قارچخونی (فونژمی) ایجاد میشود، قارچها از طریق جریان خون به مویرگهای مشیمیه رسیده و عفونت را ایجاد میکنند.
ترتیب پیشرفت ضایعه:
کلونیزاسیون قارچ در مشیمیه → نفوذ به شبکیه داخلی از طریق شکستن اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه → تشکیل رتینیت → انتشار به حفره زجاجیه → تشکیل fungus ball → تشکیل غشای التهابی تکثیری → جداشدگی شبکیه کششی
در میزبانانی که عملکرد ایمنی حفظ شده است، آندوفتالمیت قارچی نسبتاً آهسته پیشرفت میکند و ضایعات کانونی واضحی در فوندوس ایجاد میکند. از سوی دیگر، در نوتروپنی، ایدز و سرکوب ایمنی پس از پیوند، بیماری به سرعت پیشرفت میکند و قارچهای رشتهای مانند آسپرژیلوس و فوزاریوم نیز بیشتر ایجاد میشوند6).
در کاندیدا گلابراتا و کاندیدا کروزئی مقاوم به فلوکونازول، انتخاب داروی ضد قارچ بر اساس آزمایش حساسیت دارویی (اندازهگیری حداقل غلظت مهارکنندگی: MIC) اهمیت دارد 2,7).
اندوفتالمیت قارچی درونزا ممکن است در هر دو چشم رخ دهد. در صورت طولانی شدن، تغییرات نکروز وسیع شبکیه ایجاد میشود و پیشآگهی بینایی پس از درمان ضعیف است. در بیماران با وضعیت عمومی نامناسب، کنترل قارچخونی دشوار میشود و علائم چشمی ممکن است عود کند.
در اندوفتالمیت ناشی از قارچهای رشتهای (آسپرژیلوس، فوزاریوم)، تجربه استفاده از وریکونازول داخل زجاجیهای (100 میکروگرم/0.1 میلیلیتر) به تنهایی یا همراه با تجویز سیستمیک در مجموعه موارد گزارش شده است 5). انتظار میرود دادههای بهینهسازی دوز در آینده جمعآوری شود.
در مورد غربالگری یکسان چشمپزشکی برای بیماران مبتلا به کاندیدمی، مرور سیستماتیک سودمندی و احتمال تشخیص بیش از حد و مداخله را مورد بحث قرار داده است 8). استانداردسازی هدف، زمان و تعریف ارزیابی شامل موارد بدون علامت، چالش آینده است.
برای مقابله با گونههای کاندیدا مقاوم به فلوکونازول، اهمیت درمان فردی بر اساس کشت و MIC در حال افزایش است 2,7). در صورت دسترسی به نمونه داخل چشمی، از کشت یا تشخیص مولکولی همراه با آزمایشهای سیستمیک برای شناسایی عامل بیماری استفاده میشود.
