التهاب باطن العين الفطري (fungal endophthalmitis) هو مرض يحدث عندما تنتقل فطريات مختلفة إلى داخل العين مسببة التهابًا داخليًا يؤدي إلى ضعف البصر. يُصنف إلى نوع داخلي المنشأ (التهاب باطن العين الدموي المنشأ) الذي ينتقل عبر الدم من بؤرة عدوى خارج العين، وخارجي المنشأ الذي يحدث بعد الجراحة أو الصدمة. معظم الحالات داخلية المنشأ، بينما الخارجي نادر. وهو جزء من التهاب العنبية المعدي1).
المسببات الرئيسية هي جنس المبيضات (الأغلبية)، جنس الرشاشيات، وجنس الفيوزاريوم. في مرضى تجرثم الدم بالمبيضات، يتم الإبلاغ عن آفات داخل العين، لكن التكرار يختلف بشكل كبير حسب التعريف وطريقة الفحص. على عكس التهاب باطن العين الجرثومي، يتطور ببطء نسبيًا مع تكوين آفات بؤرية واضحة في قاع العين، مما يجعل التشخيص يتأخر بسهولة. في التهاب باطن العين الفطري الداخلي المنشأ، قد يصيب كلتا العينين6).
إذا طال أمده، يسبب تغيرات نخرية شبكية واسعة النطاق، ويكون تشخيص الرؤية بعد العلاج سيئًا. في حالة حدوث انفصال الشبكية الجري، تكون الجراحة ضرورية، لكن تشخيص الرؤية غالبًا ما يكون سيئًا. الكشف المبكر والعلاج المبكر هما مفتاح تشخيص الرؤية.
عند توفر العلامات الثلاث: “العوائم + تاريخ قسطرة وريدية مركزية للتغذية (IVH) + حمى”، يُشتبه بقوة في التهاب العين الفطري. العوائم، وضبابية الرؤية، وانخفاض حدة البصر هي الأعراض الأولية الشائعة. يُوصى بالتقييم العيني المبكر للمرضى الذين يعانون من الحمى أثناء إدارة IVH أو الذين تم تشخيص إصابتهم بتجرثم الدم بالمبيضات 2).
نظرًا لأن التهاب العين الفطري يحدث بعد فطريات الدم (fungemia)، فإن الحمى أمر حتمي. في المراحل المبكرة من الأعراض العينية، تظهر العوائم، ضبابية الرؤية، وانخفاض طفيف في حدة البصر، ويتم اكتشافها موضوعيًا كعتامة دقيقة في الجسم الزجاجي. مع التقدم، تتحول إلى رهاب الضوء، ألم العين، وانخفاض شديد في حدة البصر. 30% من الحالات الداخلية المنشأ تكون ثنائية، وقد تكون هناك آفات كامنة في العين المقابلة بدون أعراض.
المرحلة المبكرة: آفات بيضاء في القطب الخلفي
آفات بيضاء صغيرة دائرية: مفردة أو متعددة في القطب الخلفي. الحدود واضحة نسبيًا.
بقع نزفية صغيرة: قد تكون مصحوبة بنزيف نقطي حول الآفة.
نتائج OCT: صورة بارزة تخترق الظهارة الصبغية هي سمة مميزة.
الأعراض: العوائم، ضبابية الرؤية الخفيفة، وانخفاض طفيف في حدة البصر هي السائدة. يتقدم ببطء نسبيًا.
المرحلة المتوسطة: عتامة الجسم الزجاجي (كرة فطرية)
آفات متعددة: تزداد الآفات البيضاء حجمًا وتتعدد.
عتمة زجاجية ريشية الشكل (كرة فطرية): علامة مميزة لتشكل كتلة فطرية داخل الجسم الزجاجي.
التقدم: تفاقم انخفاض الرؤية والضبابية.
التهاب الغرفة الأمامية: ظهور تراكم الفيبرين والخلايا الالتهابية.
المرحلة المتأخرة: عتمة منتشرة وتكاثر
عتمة زجاجية منتشرة كثيفة: يصعب رؤية قاع العين.
ورم حبيبي نضحي: يتكون في المشيمية والشبكية ويبرز داخل الجسم الزجاجي.
غشاء تكاثري → انفصال الشبكية الجري: يصبح استعادة الوظيفة البصرية صعبة.
مضاعفات الجزء الأمامي: فيبرين الغرفة الأمامية، التصاق القزحية الخلفي، توعية القزحية → الجلوكوما الثانوية.
على عكس التهاب باطن العين الجرثومي سريع التقدم (خلال ساعات إلى أيام)، يتقدم التهاب باطن العين الفطري ببطء على مدى أسابيع إلى أشهر مع تشكل آفات بؤرية واضحة في قاع العين. كما أن التاريخ المرضي لاستخدام الوريد، الحمى، وحالة كبت المناعة مهمة في التشخيص التفريقي.
| الفئة | عامل الخطر |
|---|---|
| علاجي المنشأ (الأهم) | التغذية الوريدية المركزية (IVH) - جراحة البطن الكبرى - قسطرة الحالب - مثبطات المناعة - الأدوية المضادة للأورام - الستيرويدات طويلة الأمد - بعد العلاج الإشعاعي |
| الأمراض الأساسية | السرطان المتقدم - زرع النخاع/الأعضاء - الأورام الخبيثة الدموية (اللوكيميا، الليمفوما الخبيثة) - الإيدز - العدوى الشديدة - السكري - أمراض الكولاجين - أمراض القلب |
| أخرى | الصدمات - سوء التغذية - التقدم في العمر |
| خارجية المنشأ (نادرة) | بعد جراحة العين - بعد إصابة العين |
التغذية الوريدية المركزية (IVH) هي أهم عامل خطر. تسبب الخمائر الجلدية المقيمة عدوى جهازية عبر القسطرة الوريدية المركزية، مما يؤدي إلى تجرثم الدم بالمبيضات. تم الإبلاغ عن آفات داخل العين لدى مرضى تجرثم الدم بالمبيضات، وتوصي إرشادات IDSA 2016 بالتقييم المبكر لطب العيون 2,3).
توصي إرشادات IDSA 2016 بإجراء تقييم طب العيون مبكرًا بعد بدء علاج تجرثم الدم بالمبيضات 2).
قد توجد آفات داخل العين لدى مرضى تجرثم الدم بالمبيضات حتى بدون أعراض، وتوصي إرشادات IDSA 2016 بالتقييم المبكر لطب العيون بعد بدء العلاج 2). من ناحية أخرى، هناك جدل حول أهداف الفحص وتعريف التهاب باطن العين، ويتم اتخاذ القرار بالتعاون بين الطب الباطني وطب العيون بناءً على الحالة العامة والأعراض العينية 6).
بالإضافة إلى “العلامات الثلاث (العوائم + تاريخ IVH + الحمى)”، من المهم تأكيد نتائج قاع العين المميزة (آفات بيضاء صغيرة دائرية في القطب الخلفي، كرة فطرية، عتامة زجاجية منتشرة). على عكس التهاب باطن العين الجرثومي، يتقدم ببطء نسبيًا، مما يساعد في التشخيص التفريقي. غالبًا ما يحدث بعد فترة من انتهاء IVH.
| طريقة الفحص | العينة | الخصائص |
|---|---|---|
| زراعة الفطريات | الدم الشرياني، طرف القسطرة، السائل الزجاجي | ضروري لتحديد العامل الممرض واختبار الحساسية للأدوية. يعتبر تشخيصًا قاطعًا ولكنه يستغرق وقتًا للحصول على النتيجة. |
| بيتا-د-جلوكان | المصل | مؤشر فحص عالي الحساسية للعدوى الفطرية العميقة. يمكن اكتشافه حتى في الحالات السلبية للزراعة. |
| مستضد المبيضات (CAND-TEC) | المصل | خاص بالمبيضات |
| مستضد الرشاشيات (اختبار GM) | المصل، سائل غسل القصبات | خاص بالرشاشيات. مفيد في المرضى الذين يعانون من نقص العدلات. |
| صبغة PAS | الجسم الزجاجي، الخلط المائي، الأنسجة | تصبغ عديد السكاريد في جدار الخلية الفطرية |
| صبغة جروكوت | الجسم الزجاجي، الخلط المائي، الأنسجة | ممتازة لتأكيد الخيوط الفطرية |
| صبغة فانجيرولا Y® | الأنسجة | طريقة الصبغ الفلوري |
| PCR (فطريات) | الخلط المائي، سائل الجسم الزجاجي | حساسية ونوعية عالية، مفيد حتى مع العينات الصغيرة. يُحاول تحديد العامل المسبب |
يتقدم التهاب باطن العين البكتيري بسرعة خلال ساعات إلى أيام، ويظهر التهابًا شديدًا (تقيح الغرفة الأمامية، ألم عيني حاد). بينما يتقدم التهاب باطن العين الفطري ببطء خلال أسابيع إلى أشهر، ويتميز بآفات بيضاء في القطب الخلفي ذات حدود واضحة نسبيًا وكرة فطرية. كما أن وجود عوامل خطر جهازية مثل تاريخ استخدام القسطرة الوريدية، الحمى، نقص الكريات البيض هي نقاط تفريق مهمة.
خاصة عندما يكون مصدر العدوى هو القسطرة الوريدية، يجب إزالتها فورًا. طالما بقي مصدر العدوى، لن يكون تأثير مضادات الفطريات كافيًا.
يبدأ العلاج الطبي (إعطاء جهازي)، ويتم تحديد الخطة مع مراقبة الاستجابة للعلاج. بعد 1-2 أسبوع من بدء العلاج، تبدأ الارتشاحات الشبكية في التقلص تدريجيًا، ويستمر العلاج حتى تندب الآفات تمامًا حتى بعد التحول إلى الأدوية الفموية. عادةً ما تكون هناك حاجة إلى العلاج لمدة 3 أسابيع إلى 3 أشهر.
التهاب باطن العين بالمبيضات (الخيار الأول):
التهاب باطن العين بالرشاشيات:
| المجموعة | الاسم العام (الاسم التجاري) | الجرعة وطريقة الإعطاء | الآثار الجانبية الرئيسية |
|---|---|---|---|
| عديدات الإين | أمفوتيريسين ب (فانجيزون®) | وريدي 0.75 ملغ/كغ/يوم. داخل الزجاجي 5 ميكروغرام/0.1 مل (خارج التغطية التأمينية) | سمية كبدية وكلوية، فقر دم، تثبيط نقي العظم |
| تريازولات | فلوكونازول (ديفلوكان®) | 200-400 ملغ/يوم وريدياً أو فموياً. تخفيف الجرعة في حال القصور الكلوي | اختلال وظائف الكبد (ارتفاع إنزيمات الكبد) |
| تريازول | إيتراكونازول (إيتريزول®) | 100-200 ملغ/يوم عن طريق الفم. طيف ضد المبيضات والرشاشيات | خلل في وظائف الكبد |
| تريازول | فوريكونازول (فيوفيند®) | حقن وريدي ثم تحويل إلى فموي. فعال ضد الفطريات الخيطية (فيوزاريوم، رشاشيات، إلخ) | خلل في وظائف الكبد، اضطرابات بصرية (قابلة للعكس، مذكورة في النشرة) |
| كاندين | ميكافانجين (فانجارد®) | حقن وريدي 50-150 ملغ/يوم (مرة واحدة يوميًا). فعال ضد داء الرشاشيات | خلل في وظائف الكبد، فشل كلوي حاد |
في الحالات غير المستجيبة للعلاج الجهازي، أو عندما يكون التكاثر داخل العين قد تقدم بالفعل، يتم إجراء جراحة الجسم الزجاجي بعد التشاور مع الأقسام الأخرى إذا أمكن. إذا كان عتامة الجسم الزجاجي تتقدم، فمن المستحسن إجراء جراحة الجسم الزجاجي المبكرة بعد التشخيص المبكر.
على الرغم من أن المدة تختلف حسب شدة التهاب باطن العين، ونوع الكائن المسبب، والاستجابة للعلاج، إلا أن الآفات الشبكية الارتشاحية تبدأ في الانكماش تدريجياً بعد 1-2 أسبوع من بدء العلاج الجهازي. بعد التحول إلى العلاج الفموي، يستمر العلاج حتى تندب الآفة تمامًا، وعادةً ما تكون هناك حاجة إلى دواء لمدة 3 أسابيع إلى 3 أشهر. في الحالات التي تتطلب جراحة الجسم الزجاجي، يلزم استمرار إعطاء مضادات الفطريات بعد الجراحة.
المبيضات (خاصة المبيضة البيضاء) التي تستعمر الجلد والجهاز الهضمي تخترق حاجز الغشاء المخاطي المعوي أو تدخل مجرى الدم عبر القسطرة الوريدية المركزية بسبب استخدام التغذية الوريدية الكلية، والاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية، وحالات كبت المناعة. عندما يحدث تجرثم الدم الفطري، يصل إلى الشعيرات الدموية المشيمية دمويًا وتحدث العدوى.
تسلسل تطور الآفة:
استعمار الفطريات في المشيمية ← اختراق الظهارة الصباغية الشبكية وغزو الشبكية الداخلية ← تشكل التهاب الشبكية ← الانتشار إلى تجويف الجسم الزجاجي ← تشكل كرة فطرية ← تشكل غشاء تكاثري التهابي ← انفصال الشبكية الجري
في المضيفين ذوي الوظيفة المناعية السليمة، يتقدم التهاب باطن العين الفطري ببطء نسبيًا ويشكل آفات بؤرية واضحة في قاع العين. من ناحية أخرى، في حالات قلة العدلات، الإيدز، وحالات كبت المناعة بعد الزرع، يتقدم بسرعة وتصبح الفطريات الخيطية مثل الرشاشيات والفوزاريوم أكثر عرضة للحدوث 6).
في حالات المبيضات الزجاجية (Candida glabrata) والمبيضات الكروزية (Candida krusei) المقاومة للفلوكونازول، يكون اختيار مضاد الفطريات بناءً على اختبار الحساسية (قياس الحد الأدنى للتركيز المثبط: MIC) أمرًا مهمًا 2,7).
قد يصيب التهاب باطن العين الفطري الداخلي المنشأ كلتا العينين. إذا طالت المدة، يؤدي إلى تغيرات نخرية شبكية واسعة النطاق، ويكون الإنذار البصري بعد العلاج سيئًا. في المرضى ذوي الحالة العامة السيئة، يصبح التحكم في فطريات الدم صعبًا، وقد تتكرر الأعراض العينية.
في حالات التهاب باطن العين الناتج عن الفطريات الخيطية (الرشاشيات والفوزاريوم)، تم الإبلاغ عن استخدام فوريكونازول داخل الجسم الزجاجي (100 ميكروغرام/0.1 مل) بمفرده أو بالاشتراك مع العلاج الجهازي في سلسلة حالات 5). من المتوقع تراكم بيانات تحسين الجرعة في المستقبل.
بخصوص الفحص العيني الموحد لمرضى تجرثم الدم بالمبيضات، ناقشت مراجعة منهجية الفائدة وإمكانية التشخيص المفرط والتدخل 8). كيفية توحيد موضوع التقييم وتوقيته وتعريفه بما في ذلك الحالات غير المصحوبة بأعراض هي تحديات مستقبلية.
لمواجهة أنواع المبيضات المقاومة للفلوكونازول، تزداد أهمية العلاج الشخصي بناءً على الاستزراع وتحديد MIC 2,7). إذا تم الحصول على عينة من داخل العين، يتم استخدام الاستزراع أو التشخيص الجزيئي مع الفحوصات الجهازية لتحديد العامل الممرض.
