Грибковый эндофтальмит (fungal endophthalmitis) — это заболевание, при котором различные грибы проникают в глаз, вызывая внутриглазное воспаление и нарушение зрения. Он подразделяется на эндогенный (гематогенный эндофтальмит), возникающий при гематогенном метастазировании из внеглазного очага инфекции, и экзогенный, развивающийся после операции или травмы. Большинство случаев являются эндогенными; экзогенная форма встречается редко. Он относится к инфекционным увеитам1).
Основными возбудителями являются виды Candida (большинство), Aspergillus и Fusarium. У пациентов с кандидемией сообщается о внутриглазных поражениях, но частота значительно варьирует в зависимости от определения и метода скрининга. В отличие от бактериального эндофтальмита, он прогрессирует относительно медленно, образуя четкие очаговые поражения на глазном дне, что часто приводит к задержке диагностики. Эндогенный грибковый эндофтальмит может быть двусторонним6).
При длительном течении возникают обширные некротические изменения сетчатки, и прогноз по зрению после лечения неблагоприятный. При тракционной отслойке сетчатки требуется хирургическое вмешательство, но прогноз по зрению часто плохой. Ключом к прогнозу по зрению являются раннее выявление и раннее лечение.
Триада «плавающие помутнения + IVH (центральное парентеральное питание) в анамнезе + лихорадка» позволяет с высокой вероятностью заподозрить грибковый эндофтальмит. Плавающие помутнения, затуманивание зрения и снижение остроты зрения являются частыми начальными симптомами. У пациентов с лихорадкой на фоне IVH или с диагнозом кандидемии следует рассмотреть раннее офтальмологическое обследование2).
Поскольку грибковый эндофтальмит развивается вслед за фунгемией, лихорадка является обязательным симптомом. Ранние глазные симптомы включают плавающие помутнения, затуманивание зрения и легкое снижение остроты зрения, объективно определяемые как мелкоточечное помутнение стекловидного тела. По мере прогрессирования появляются светобоязнь, боль в глазу и выраженное снижение остроты зрения. 30% эндогенных случаев являются двусторонними, и поражения могут присутствовать в бессимптомном парном глазу.
Ранняя стадия: белые очаги в заднем полюсе
Мелкие округлые белые очаги: единичные или множественные в заднем полюсе. Границы относительно четкие.
Мелкие геморрагии: иногда точечные кровоизлияния вокруг очагов.
Данные ОКТ: характерно возвышающееся образование, прорывающее пигментный эпителий.
Симптомы: преимущественно плавающие помутнения, легкое затуманивание зрения, легкое снижение остроты зрения. Относительно медленное прогрессирование.
Средняя стадия: помутнение стекловидного тела (грибковый шар)
Множественные очаги : белые очаги увеличиваются и становятся множественными.
Перистое помутнение стекловидного тела (грибковый шар) : образование грибковой массы в стекловидном теле, характерный признак.
Прогрессирование : снижение остроты зрения и усиление затуманивания.
Воспаление передней камеры : скопление фибрина и воспалительных клеток.
Поздняя стадия: диффузное помутнение и пролиферация
Плотное диффузное помутнение стекловидного тела : глазное дно становится трудно различимым.
Экссудативная гранулема : образуется в сосудистой оболочке и сетчатке, выступая в стекловидное тело.
Пролиферативная мембрана → тракционная отслойка сетчатки : восстановление зрительной функции становится затруднительным.
Осложнения переднего отрезка : фибрин в передней камере, задние синехии, рубеоз радужки → вторичная глаукома.
В отличие от быстро прогрессирующего бактериального эндофтальмита (часы–дни), грибковый эндофтальмит медленно прогрессирует в течение недель–месяцев, формируя четкие очаговые поражения на глазном дне. Системный фон, такой как анамнез использования ЦВК, лихорадка и иммуносупрессия, также важен для дифференциальной диагностики.
| Категория | Фактор риска |
|---|---|
| Ятрогенный (самый важный) | ППП (парентеральное питание) · обширная абдоминальная хирургия · мочеточниковый катетер · иммунодепрессанты · противоопухолевые препараты · длительное применение стероидов · после лучевой терапии |
| Основные заболевания | Терминальная злокачественная опухоль · трансплантация костного мозга/органов · гематологические злокачественные новообразования (лейкоз, злокачественная лимфома) · СПИД · тяжелая инфекция · сахарный диабет · коллагеноз · заболевания сердца |
| Прочее | Травма · недоедание · пожилой возраст |
| Экзогенный (редко) | После внутриглазной хирургии · после травмы глаза |
ППП (парентеральное питание) является наиболее важным фактором риска. Кожные дрожжи-комменсалы вызывают системную инфекцию через центральный венозный катетер, приводя к кандидемии. У пациентов с кандидемией сообщалось о внутриглазных поражениях, и рекомендации IDSA 2016 рекомендуют раннюю офтальмологическую оценку2,3).
Рекомендации IDSA 2016 рекомендуют раннюю офтальмологическую оценку после начала лечения кандидемии2).
У пациентов с кандидемией внутриглазные поражения могут быть обнаружены даже при отсутствии симптомов, и рекомендации IDSA 2016 рекомендуют раннюю офтальмологическую оценку после начала лечения2). С другой стороны, ведутся дискуссии о целевой группе скрининга и определении эндофтальмита; решение принимается совместно терапевтом и офтальмологом на основе общего состояния и глазных симптомов6).
В дополнение к «триаде (миодезопсия + анамнез ППП + лихорадка)» важно подтверждение характерных находок на глазном дне (мелкие округлые белые очаги в заднем полюсе, грибковый шар, диффузное помутнение стекловидного тела). В отличие от бактериального эндофтальмита, относительно медленное прогрессирование помогает в дифференциальной диагностике. Заболевание может возникнуть спустя длительное время после прекращения ППП.
| Метод исследования | Образец | Особенности |
|---|---|---|
| Посев на грибы | Артериальная кровь, кончик катетера, стекловидное тело | Необходим для идентификации возбудителя и определения чувствительности к противогрибковым препаратам. Подтверждающий диагноз, но требует времени для получения результатов. |
| β-D-глюкан | Сыворотка | Высокочувствительный скрининговый маркер глубоких грибковых инфекций. Может быть обнаружен даже при отрицательном посеве. |
| Антиген Candida (CAND-TEC) | Сыворотка | Специфичен для Candida |
| Антиген Aspergillus (GM-тест) | Сыворотка, БАЛ | Специфичен для Aspergillus. Полезен у пациентов с нейтропенией. |
| Окраска PAS | Стекловидное тело, водянистая влага, ткань | Окрашивает полисахариды клеточной стенки грибов |
| Окраска по Грокотту | Стекловидное тело, водянистая влага, ткань | Отлично подходит для выявления гиф грибов |
| Окраска Fungiflora Y® | Ткань | Метод флуоресцентной окраски |
| ПЦР (грибковая) | Водянистая влага, стекловидное тело | Высокая чувствительность и специфичность, полезна даже при малом количестве образца. Предпринимаются попытки идентификации возбудителя. |
Бактериальный эндофтальмит прогрессирует быстро в течение часов-дней и проявляется выраженной воспалительной реакцией (гипопион, сильная боль в глазу). С другой стороны, грибковый эндофтальмит прогрессирует медленно в течение недель-месяцев и характеризуется относительно четко очерченными белыми очагами в заднем полюсе и грибковым шаром. Наличие системных факторов риска, таких как использование ЦВК, лихорадка или лейкопения, также является важным дифференциально-диагностическим признаком.
Особенно если источником инфекции является ЦВК, необходимо немедленно удалить катетер. Пока источник инфекции сохраняется, эффективность противогрибковых препаратов недостаточна.
Начинают с медикаментозного лечения (системное введение) и определяют тактику, наблюдая за ответом на терапию. Через 1–2 недели после начала лечения инфильтраты сетчатки начинают постепенно уменьшаться, и лечение продолжают до полного рубцевания очагов, даже после перехода на пероральный прием. Обычно требуется медикаментозная терапия в течение 3 недель – 3 месяцев.
Кандидозный эндофтальмит (первая линия) :
Аспергиллезный эндофтальмит :
| Класс | Международное непатентованное название (торговое название) | Дозировка и способ применения | Основные побочные эффекты |
|---|---|---|---|
| Полиены | Амфотерицин B (Фунгизон®) | Внутривенно капельно 0,75 мг/кг/сут. Интравитреально 5 мкг/0,1 мл (вне инструкции) | Поражение печени/почек, анемия, угнетение костного мозга |
| Триазолы | Флуконазол (Дифлюкан®) | 200–400 мг/сут внутривенно или перорально. Снижение дозы при почечной недостаточности | Нарушение функции печени (повышение печеночных ферментов) |
| Триазолы | Итраконазол (Итризол®) | 100–200 мг/сут внутрь. Спектр действия включает Candida spp. и Aspergillus. | Нарушение функции печени |
| Триазолы | Вориконазол (Вифенд®) | Внутривенно с переходом на пероральный прием. Эффективен против нитчатых грибов (Fusarium, Aspergillus и др.). | Нарушение функции печени, нарушения зрения (обратимые, указаны в инструкции). |
| Кандины | Микафунгин (Фунгард®) | Инфузия 50–150 мг/сут (1 раз в сутки). Эффективен при аспергиллезе. | Нарушение функции печени, острая почечная недостаточность |
При плохом ответе на системное лечение или при уже прогрессирующих внутриглазных пролиферативных изменениях, после консультации с другими специалистами, по возможности проводится витрэктомия. При прогрессирующем помутнении стекловидного тела после ранней диагностики желательна агрессивная витрэктомия.
Длительность зависит от тяжести эндофтальмита, типа возбудителя и ответа на лечение. Обычно инфильтраты сетчатки начинают постепенно уменьшаться через 1–2 недели после начала системного лечения. После перехода на пероральный прием лечение продолжается до полного рубцевания очагов, обычно требуется 3 недели – 3 месяца медикаментозной терапии. В случаях, потребовавших витрэктомии, необходимо продолжение противогрибковой терапии и после операции.
Виды Candida (особенно Candida albicans), обычно присутствующие на коже и в желудочно-кишечном тракте, могут преодолевать слизистый барьер кишечника или проникать в кровоток через центральный венозный катетер из-за использования ППП, длительного применения антибиотиков или иммуносупрессии. После установления фунгемии они гематогенно достигают хориоидальных капилляров и вызывают инфекцию.
Последовательность прогрессирования поражений:
Колонизация грибками хориоидеи → Проникновение во внутреннюю сетчатку через пигментный эпителий сетчатки → Формирование ретинита → Распространение в полость стекловидного тела → Формирование грибкового шара → Формирование воспалительных пролиферативных мембран → Тракционная отслойка сетчатки
У хозяев с сохранной иммунной функцией грибковый эндофтальмит прогрессирует относительно медленно, образуя четкие очаговые поражения на глазном дне. С другой стороны, при нейтропении, СПИДе или иммуносупрессии после трансплантации он прогрессирует быстро, и нитчатые грибы, такие как Aspergillus и Fusarium, также развиваются легче6).
Для устойчивых к флуконазолу Candida glabrata и Candida krusei важен выбор противогрибкового препарата на основе теста на чувствительность (измерение минимальной подавляющей концентрации: МПК) 2,7).
Эндогенный грибковый эндофтальмит может поражать оба глаза. При длительном течении возникают обширные некротические изменения сетчатки, и зрительный прогноз после лечения плохой. У пациентов с плохим общим состоянием контроль фунгемии затруднен, и глазные симптомы могут рецидивировать.
При эндофтальмите, вызванном нитчатыми грибами (Aspergillus, Fusarium), в сериях случаев сообщалось об опыте применения интравитреального вориконазола (100 мкг/0,1 мл) отдельно или в комбинации с системным введением 5). Ожидается накопление данных по оптимизации дозирования в будущем.
Что касается рутинного офтальмологического скрининга пациентов с кандидемией, в систематическом обзоре обсуждались его полезность и возможность гипердиагностики и избыточного вмешательства 8). Стандартизация целей, сроков и определений оценки, включая бессимптомные случаи, остается будущей задачей.
Для борьбы с устойчивыми к флуконазолу видами Candida возрастает важность персонализированного лечения на основе идентификации культуры и МПК 2,7). При наличии внутриглазных образцов культура и молекулярная диагностика используются в сочетании с системными исследованиями для идентификации возбудителя.
