Внутриглазные сосудистые опухоли (intraocular vascular tumors) — это общее название доброкачественных опухолевых или пороков развития сосудистого происхождения, возникающих внутри глазного яблока.
Они делятся на гемангиомы (опухолевая пролиферация) и сосудистые мальформации (врожденные аномалии). К опухолевым поражениям относятся капиллярная гемангиома сетчатки, гемангиома хориоидеи и пролиферативная сосудистая опухоль сетчатки (VPT), а к врожденным сосудистым мальформациям — кавернозная гемангиома сетчатки и артериовенозная мальформация сетчатки (синдром Уайберна-Мейсона).
Капиллярная гемангиома сетчатки
Другое название : ретинальная гемангиобластома
Особенности : красное шаровидное образование. Сопровождается расширенными и извитыми питающими сосудами.
Связанное системное заболевание: Болезнь фон Гиппеля-Линдау (аутосомно-доминантное наследование). Возникает примерно у 60% пациентов с VHL. 1)
Хориоидальная гемангиома
Ограниченный тип: Спорадический. Красно-оранжевая полусферическая опухоль. Чаще встречается в возрасте 20–40 лет.
Диффузный тип: Связан с синдромом Штурге-Вебера. «Кетчупоподобный» вид глазного дна.
Связанное системное заболевание: Диффузный тип связан с синдромом Штурге-Вебера (лицевой пламенный невус + глаукома).
Ретинальная пролиферативная сосудистая опухоль
Другое название : VPT (vasoproliferative tumor of the retina)
Особенности : Желто-розовое сосудистое образование на периферии. Отсутствие питающих сосудов.
Классификация : В основном делится на первичную (74%) и вторичную (26%). Часто встречается в возрасте 30–40 лет.
Внутриглазные сосудистые опухоли классифицируются на следующие 5 типов.
Болезнь VHL (болезнь фон Гиппеля-Линдау) — аутосомно-доминантное наследственное заболевание, вызванное мутацией гена-супрессора опухоли VHL на коротком плече хромосомы 3 (3p25-26). Распространенность составляет примерно 1 на 36 000 человек, а число пациентов в Японии оценивается в 600–1000 случаев. 1)
Помимо капиллярной гемангиомы сетчатки, она сопровождается системными опухолями, такими как гемангиобластомы мозжечка и спинного мозга, светлоклеточный рак почки, феохромоцитома и кисты поджелудочной железы. Обычно поражения сетчатки появляются до 30 лет, в половине случаев они двусторонние и множественные. 1)
Ни одна из этих внутриглазных сосудистых опухолей сама по себе не является злокачественной, и злокачественной трансформации не наблюдается. Однако в случае капиллярной гемангиомы сетчатки, связанной с болезнью фон Гиппеля-Линдау, существует риск системных злокачественных опухолей (рак почки, феохромоцитома и др.). Не следует принимать решение только на основании данных осмотра глаз; необходимо системное ведение.
Субъективные симптомы каждого типа опухоли приведены ниже. Небольшие опухоли часто протекают бессимптомно.
Характерные данные офтальмоскопии для каждого типа опухоли приведены ниже.
| Тип опухоли | Возраст начала | Характерные признаки |
|---|---|---|
| Ретинальная капиллярная гемангиома | 10–30 лет | Красное шаровидное образование + расширенные питающие сосуды |
| Ретинальная кавернозная гемангиома | 20–40 лет | Гроздевидные кистозные поражения |
| Хориоидальная гемангиома (ограниченная) | 20–40 лет | Красно-оранжевое полусферическое образование |
| Хориоидальная гемангиома (диффузная) | Дети – взрослые | Глазное дно цвета томатного кетчупа |
| Ретинальная артериовенозная мальформация | Врожденная | Прямой артериовенозный анастомоз |
| VPT | 30-40 лет | Желто-розовое периферическое сосудистое образование |
Она проявляется в виде красного шаровидного образования в верхней и нижней височной периферической сетчатке. Характерна пара расширенной извитой питающей артерии и отводящей вены, питающих опухоль. При околососковом типе (эндофитном и экзофитном) питающие сосуды нечеткие, что задерживает диагностику.
Изменения, связанные с прогрессированием поражения, следующие:
При прогрессирующей болезни фон Гиппеля-Линдау внутриглазное давление может повышаться до 45 мм рт. ст. и выше, с выраженным расширением конъюнктивальных сосудов и потерей светоощущения. 2)
Красно-оранжевая полусферическая опухоль, типично диаметром 3–7 мм и толщиной 1–3 мм. Чаще всего локализуется в заднем полюсе, в пределах 2 диаметров диска зрительного нерва от зрительного нерва или фовеа.
Сочетается с синдромом Штурге-Вебера. Весь глазное дно приобретает красно-оранжевый оттенок, описываемый как «кетчупоподобный». На ипсилатеральной стороне лица отмечается пламенный невус (винное пятно). Проблемой является вторичная глаукома.
По классификации Арчера делится на 3 группы.
Односторонняя и ненаследственная; при синдроме Уайберна-Мейсона сочетается с артериовенозными мальформациями ЦНС (средний мозг, таламус и др.).
Желто-розовое сосудистое образование, предпочтительно локализующееся в нижневисочной периферической сетчатке, отличающееся от ретинальной капиллярной гемангиомы отсутствием расширенных питающих сосудов. Часто сопровождается окружающей экссудацией сетчатки и экссудативной отслойкой сетчатки. Вторичные VPT возникают вследствие пигментного ретинита, увеита, травмы глаза и т.д.
Оба наблюдаются как сосудистые образования на периферии сетчатки, но есть различия. Ретинальная капиллярная гемангиома имеет четкую пару расширенной извитой питающей артерии и дренирующей вены, тогда как VPT лишена выраженных питающих сосудов. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) также показывает различные паттерны заполнения, что полезно для дифференциальной диагностики.
Болезнь фон Гиппеля-Линдау (VHL) является аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным мутациями гена-супрессора опухоли VHL в локусе 3p25-26. 1) Согласно гипотезе «двух ударов», опухоль формируется, когда за герминативной мутацией (первый удар) следует соматическая мутация аллеля (второй удар). 1)
Существуют также спорадические ретинальные капиллярные гемангиомы (болезнь фон Гиппеля), но известно, что 45% спорадических случаев в возрасте до 10 лет впоследствии диагностируются как болезнь VHL, поэтому у молодых пациентов особенно важно полное системное обследование.
Считается разновидностью гамартомы, четкий генетический фон не идентифицирован. При диффузной форме установлена связь с синдромом Штурге-Вебера (тригеминальный ангиоматоз).
Это врожденные сосудистые мальформации, предположительно обусловленные аномалией формирования сосудов в процессе развития. При семейной кавернозной гемангиоме может наблюдаться сочетание с церебральной кавернозной гемангиомой.
Это приобретенное поражение, которое делится на вторичную VPT (после пигментного ретинита, промежуточного увеита, внутриглазной хирургии и т.д.) и первичную VPT неизвестной причины. Считается реактивной пролиферацией глиальных клеток и капилляров.
Да, необходимо. Даже если случай кажется спорадическим, особенно у детей младше 10 лет, в 45% случаев впоследствии выявляется болезнь VHL. Поскольку болезнь VHL сопровождается такими угрожающими жизни поражениями, как рак почки, феохромоцитома надпочечников и гемангиобластома мозжечка, рекомендуется полное системное обследование, включающее генетическое тестирование, МРТ/КТ брюшной полости и МРТ головного и спинного мозга. 1)
Для диагностики внутриглазных сосудистых опухолей используются щелевая лампа, осмотр глазного дна с расширением зрачка, а также различные методы визуализации.
Каждый тип опухоли имеет характерный паттерн наполнения.
ФА капиллярной гемангиомы
Артериальная фаза: быстрое наполнение из приносящей артерии. Сама опухоль становится гиперфлуоресцентной на ранней стадии.
Поздняя фаза: утечка флуоресценции из опухоли в стекловидное тело. При юкстапапиллярном типе требуется осторожная интерпретация.
ФА кавернозной гемангиомы
Характеристика: крайне медленное наполнение кистозных сосудов. Образование уровня жидкости (уровень F/RBC) из-за расслоения плазмы и эритроцитов.
Пропотевание: флуоресцентное пропотевание не наблюдается. Это является важным дифференциальным признаком от капиллярной гемангиомы.
ФА хориоидальной гемангиомы
Ранняя фаза: сверхранняя гиперфлуоресценция в артериальной фазе (характерно для хориоидальной гемангиомы).
Поздняя фаза: равномерное окрашивание всей опухоли. Край опухоли демонстрирует особенно интенсивную флуоресценцию.
ИЦЗА полезна для визуализации всей хориоидальной гемангиомы. С помощью ИЦЗА можно детально оценить распространение опухоли и структуру хориоидальных сосудов. При диффузной хориоидальной гемангиоме границы поражения определяются четче, чем при ФА.
Полезна для мониторинга экссудативной отслойки сетчатки и интраретинальной жидкости. Также используется для наблюдения за эффективностью лечения. При ретинальной капиллярной гемангиоме оценивает слоистую структуру опухоли и окружающие экссудативные изменения.
Хориоидальная гемангиома имеет веретенообразную (уплощенную полусферическую) форму и характеризуется высокой внутренней эхогенностью. Это важный признак для дифференциации от хориоидальной меланомы (низкая внутренняя эхогенность). Оценка проводится с помощью комбинации А- и В-режимов ультразвука.
При подозрении на болезнь фон Гиппеля-Линдау (VHL) проводят КТ/МРТ брюшной полости и МРТ головного и спинного мозга для скрининга системных поражений. Цель — поиск почечно-клеточного рака, феохромоцитомы и гемангиобластомы мозжечка. При синдроме Уайберна-Мейсона проводят МРТ/МРА головного мозга для оценки внутричерепных артериовенозных мальформаций.
Оба состояния проявляются серозной отслойкой сетчатки, но при хориоидальной гемангиоме в заднем полюсе определяется красновато-оранжевое опухолевидное образование. ФА выявляет сверхраннюю гиперфлюоресценцию в артериальной фазе, что полезно для дифференциации с ЦСХ. ИКЗА более четко визуализирует наличие опухоли. Ультразвуковое исследование подтверждает веретенообразное образование с высокой внутренней эхогенностью.
Метод лечения выбирается в зависимости от характеристик каждого типа опухоли. Поскольку все они являются доброкачественными образованиями, цель лечения — сохранение зрения и профилактика/лечение осложнений (экссудативная отслойка сетчатки, глаукома).
Основные методы лечения для каждого типа опухоли приведены ниже.
| Тип опухоли | Первая линия | Другие варианты |
|---|---|---|
| Ретинальная капиллярная гемангиома | Фотокоагуляция | Криотерапия · ТТТ · фотодинамическая терапия · анти-VEGF · ППВ · бляшка |
| Ретинальная кавернозная гемангиома | Наблюдение | Витрэктомия (при кровоизлиянии) |
| Хориоидальная гемангиома | Фотодинамическая терапия | Фотокоагуляция · ТТТ · Лучевая терапия |
| Ретинальная артериовенозная мальформация | Наблюдение | (Трудно поддается лечению) |
| VPT | Криотерапия | Брахитерапия, лазер, фотодинамическая терапия |
Особенно эффективна при опухолях диаметром ≤2 мм. Прямая коагуляция опухоли непрерывным лазером или желтым лазером 577 нм. 1) Повторное облучение каждые 4–6 недель до рубцевания опухоли. При обильной экссудации перед коагуляцией опухоли уменьшить окружающий экссудат.
Применяется для крупных опухолей в периферии от экватора. Выполняется трансклерально, с двойным циклом замораживания-оттаивания при -70…-80°C. Основной метод лечения периферических поражений, трудных для фотокоагуляции.
Для опухолей в зонах, трудных для прямой коагуляции, комбинируются следующие подходы:
Показана для средних и крупных опухолей, расположенных на расстоянии 3 мм и более от зрительного нерва. Аппликатор с 106Ru или 125I фиксируется к склере снаружи для облучения.
Выполняется в запущенных случаях с экссудативной или тракционной отслойкой сетчатки. Во время операции может быть проведена фотокоагуляция или криокоагуляция опухоли.
Поскольку большинство случаев протекает бессимптомно и без злокачественной трансформации, обычно лечение не требуется, проводится регулярное наблюдение. При возникновении кровоизлияния в стекловидное тело рассматривается витрэктомия.
Это терапия первой линии при ограниченных хориоидальных гемангиомах малого и среднего размера. После внутривенного введения вертепорфина проводится облучение диодным лазером 689 нм для избирательной окклюзии сосудов опухоли. Ожидается разрешение серозной отслойки сетчатки и улучшение остроты зрения.
びまん型脈絡膜血管腫（Sturge-Weber症候群）では二次性緑内障の管理が重要であり、点眼薬・手術（線維柱帯切開術・濾過手術）などが必要となる。
血管奇形であるため通常の治療は奏功しにくく、視力が保たれている場合は経過観察が基本となる。硝子体出血が生じた場合には硝子体手術を考慮する。Wyburn-Mason症候群に伴うCNS動静脈奇形は神経外科との連携が必要である。
Криокоагуляция является наиболее распространенным методом первой линии. Поскольку опухоль расположена периферически, трансклеральный подход является подходящим. Другие варианты включают брахитерапию, лазерную коагуляцию и фотодинамическую терапию. При вторичной VPT также проводится лечение основного заболевания.
При болезни фон Гиппеля-Линдау (VHL) основной проблемой является не рецидив пролеченных поражений, а появление новых очагов на протяжении всей жизни. Lozano и соавт. (2022) сообщили, что у одного пациента с VHL за 25 лет было выявлено 31 новое гемангиома. 1) После лечения необходимо продолжать регулярные осмотры глазного дна для раннего выявления и лечения новых очагов — это ключ к сохранению зрения.
Ген VHL является геном-супрессором опухоли, кодирующим белок, который способствует деградации фактора, индуцируемого гипоксией (HIF). Мутация гена VHL приводит к потере функции белка VHL, в результате чего HIF-1α накапливается независимо от гипоксии. 1)
Накопление HIF-1α активирует транскрипцию нижележащих генов, что приводит к гиперэкспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF) и эритропоэтина. 1) Это способствует патологическому ангиогенезу и образованию опухолей.
Подробности гипотезы «двух ударов» (two-hit) следующие. 1)
Опухоль состоит из пенистых стромальных клеток и обильных капилляров. Стромальные клетки лишены белка VHL и считаются основными клетками опухоли. Чрезмерная экспрессия VEGF в опухоли приводит к аномальному росту сосудов и экссудации.
В последнее время сообщается о сочетании болезни фон Гиппеля-Линдау (VHL) у пациентов с ретинопатией недоношенных (РН), что позволяет предположить, что путь HIF-1α/VEGF играет центральную роль как при РН, так и при болезни VHL. 1) Ангиогенез, обусловленный активацией HIF-1α, также характерен для патогенеза РН, и мутации VHL могут усиливать сосудистый ответ, подобный РН. 1)
VPT состоит из глиальных клеток (клеток Мюллера) и тонкой капиллярной сети с расширенными сосудами. В отличие от ретинальной капиллярной гемангиомы, он не содержит пенистых стромальных клеток. Считается приобретенной реактивной пролиферацией, вызванной хроническим воспалением и гипоксией вследствие основного заболевания вторичного VPT (пигментный ретинит, увеит и т.д.).
Lozano и соавт. (2022) представили первый отчет о пациенте с ретинопатией недоношенных в анамнезе, у которого была диагностирована болезнь фон Гиппеля-Линдау. 1) У этого пациента за 25 лет было выявлено 31 новое ретинальное ангиомы, что позволяет предположить, что мутация гена VHL могла усилить сосудистую пролиферативную реакцию ретинопатии недоношенных. Показано, что путь HIF-1α/VEGF является общей патологической основой как для ретинопатии недоношенных, так и для болезни VHL, что указывает на потенциальное применение таргетной терапии VEGF для обоих заболеваний.
Lin и соавт. (2022) сообщили о выраженных конъюнктивальных телеангиэктазиях, связанных с синдромом БГЛ. 2) Это наблюдение указывает на то, что системная активация пути HIF-1α/VEGF может также влиять на сосуды поверхности глаза, и может быть полезным в качестве вспомогательного глазного признака для диагностики болезни БГЛ.
Накопляются сообщения о случаях комбинированной фотодинамической терапии и анти-VEGF препаратов при ретинальных капиллярных гемангиомах и хориоидальных гемангиомах. В то время как анти-VEGF препараты сами по себе имеют ограниченный эффект на уменьшение опухоли, сообщается о попытках их использования в качестве адъювантной терапии до и после фотодинамической терапии, используя их антиэкссудативный эффект. Крупные проспективные исследования все еще редки.
