Les tumeurs vasculaires intraoculaires sont un terme général désignant les lésions bénignes tumorales ou malformatives d’origine vasculaire qui se développent à l’intérieur du globe oculaire.
Elles se divisent en deux grandes catégories : les hémangiomes (prolifération tumorale) et les malformations vasculaires (anomalies congénitales). Les lésions tumorales comprennent l’hémangiome capillaire rétinien, l’hémangiome choroïdien et la tumeur vasculaire proliférative rétinienne (VPT), tandis que les malformations vasculaires congénitales incluent l’hémangiome caverneux rétinien et la malformation artérioveineuse rétinienne (syndrome de Wyburn-Mason).
Hémangiome capillaire rétinien
Autre nom : hémangioblastome rétinien
Caractéristiques : lésion sphérique rouge. Accompagnée de vaisseaux nourriciers dilatés et tortueux.
Maladie systémique associée : Maladie de VHL (hérédité autosomique dominante). Survient chez environ 60 % des patients atteints de VHL. 1)
Hémangiome choroïdien
Type circonscrit : Sporadique. Tumeur hémisphérique de couleur rouge-orange. Survient principalement entre 20 et 40 ans.
Type diffus : Associé au syndrome de Sturge-Weber. Aspect du fond d’œil « sauce tomate ».
Maladie systémique associée : Le type diffus est associé au syndrome de Sturge-Weber (naevus flammeus facial + glaucome).
Tumeur vasculaire proliférante rétinienne
Autre nom : VPT (vasoproliferative tumor of the retina)
Caractéristiques : Masse vasculaire jaune-rose dans la périphérie. Absence de vaisseaux nourriciers.
Classification : Principalement divisée en primaire (74%) et secondaire (26%). Survient fréquemment entre 30 et 40 ans.
Les tumeurs vasculaires intraoculaires sont classées en 5 types suivants.
La maladie de VHL (maladie de von Hippel-Lindau) est une maladie autosomique dominante due à une mutation du gène suppresseur de tumeur VHL sur le bras court du chromosome 3 (3p25-26). La prévalence est d’environ 1 personne sur 36 000, et le nombre de patients au Japon est estimé entre 600 et 1 000 cas. 1)
En plus de l’hémangiome capillaire rétinien, il s’accompagne de tumeurs systémiques telles que l’hémangioblastome du cervelet et de la moelle épinière, le carcinome rénal à cellules claires, le phéochromocytome et les kystes pancréatiques. Les lésions rétiniennes apparaissent généralement avant l’âge de 30 ans et sont bilatérales et multiples dans la moitié des cas. 1)
Aucune de ces tumeurs vasculaires intraoculaires n’est maligne en soi et il n’y a pas de transformation maligne. Cependant, dans le cas d’un hémangiome capillaire rétinien associé à la maladie de von Hippel-Lindau, il existe un risque de tumeurs malignes systémiques (cancer du rein, phéochromocytome, etc.). Une prise en charge systémique est nécessaire, sans se limiter aux seules observations oculaires.
Les symptômes subjectifs de chaque type de tumeur sont présentés ci-dessous. Les tumeurs de petite taille sont souvent asymptomatiques.
Les caractéristiques du fond d’œil pour chaque type de tumeur sont résumées ci-dessous.
| Type de tumeur | Âge de prédilection | Signes caractéristiques |
|---|---|---|
| Hémangiome capillaire rétinien | 10-30 ans | Lésion sphérique rouge + vaisseaux nourriciers dilatés |
| Hémangiome caverneux rétinien | 20-40 ans | Lésions kystiques en grappe de raisin |
| Hémangiome choroïdien (localisé) | 20-40 ans | Tumeur hémisphérique rouge-orange |
| Hémangiome choroïdien (diffus) | Enfants à adultes | Fond d’œil en sauce tomate |
| Malformation artérioveineuse rétinienne | Congénitale | Anastomose directe artérioveineuse |
| VPT | 30-40 ans | Masse vasculaire périphérique jaune-rose |
Il se présente comme une lésion sphérique rouge dans la rétine périphérique temporale supérieure et inférieure. La paire d’artère nourricière dilatée et tortueuse et de veine drainante qui alimente la tumeur est caractéristique. Dans le type juxtapapillaire (endophytique et exophytique), les vaisseaux nourriciers sont peu clairs, ce qui retarde le diagnostic.
Les changements associés à la progression de la lésion sont les suivants :
Dans la maladie de VHL avancée, la pression intraoculaire peut dépasser 45 mmHg, avec une dilatation marquée des vaisseaux conjonctivaux et une perte de la perception lumineuse. 2)
Tumeur hémisphérique de couleur rouge-orange, typiquement de 3 à 7 mm de diamètre et de 1 à 3 mm d’épaisseur. Elle se développe préférentiellement au pôle postérieur, à moins de 2 diamètres de disque optique du nerf optique ou de la fovéa.
Associé au syndrome de Sturge-Weber. L’ensemble du fond d’œil prend une teinte rouge-orange, décrite comme « aspect ketchup ». On observe un naevus flammeus (tache de vin) sur le visage ipsilatéral du côté atteint. Le glaucome secondaire est un problème.
Classée en 3 groupes selon la classification d’Archer.
Unilatérale et non héréditaire ; dans le syndrome de Wyburn-Mason, elle est associée à des malformations artérioveineuses du SNC (mésencéphale, thalamus, etc.).
Masse vasculaire jaune-rose située préférentiellement dans la rétine périphérique inférotemporale, se distinguant de l’hémangiome capillaire rétinien par l’absence de vaisseaux nourriciers dilatés. Elle s’accompagne fréquemment d’exsudats rétiniens environnants et de décollement exsudatif de la rétine. Les VPT secondaires surviennent à la suite d’une rétinite pigmentaire, d’une uvéite, d’un traumatisme oculaire, etc.
Les deux sont observés comme des masses vasculaires dans la rétine périphérique, mais il existe des différences distinctives. L’hémangiome capillaire rétinien présente une paire claire d’artère nourricière et de veine drainante dilatées et tortueuses, tandis que le VPT manque de vaisseaux nourriciers proéminents. L’angiographie à la fluorescéine (FA) montre également des schémas de remplissage différents, utiles pour le diagnostic différentiel.
La maladie de VHL est une maladie autosomique dominante causée par des mutations du gène suppresseur de tumeur VHL en 3p25-26. 1) Selon l’hypothèse du “double hit”, la tumeur se forme lorsqu’une mutation germinale (premier hit) est suivie d’une mutation somatique de l’allèle (deuxième hit). 1)
Il existe également des hémangiomes capillaires rétiniens sporadiques (maladie de von Hippel), mais on sait que 45 % des cas sporadiques avant l’âge de 10 ans sont ensuite diagnostiqués comme une maladie de VHL, ce qui souligne l’importance d’un examen systémique complet chez les jeunes patients.
Considéré comme un type d’hamartome, aucun contexte génétique clair n’a été identifié. Dans la forme diffuse, une association avec le syndrome de Sturge-Weber (angiomatose trigéminée) est établie.
Ce sont des malformations vasculaires congénitales, probablement dues à une anomalie de la formation vasculaire au cours du développement. Dans les hémangiomes caverneux familiaux, une association avec un hémangiome caverneux cérébral peut être observée.
Il s’agit d’une lésion acquise, divisée en VPT secondaire (après rétinite pigmentaire, uvéite intermédiaire, chirurgie intraoculaire, etc.) et VPT primaire idiopathique. On pense qu’il s’agit d’une prolifération réactive des cellules gliales et des capillaires.
Oui, c’est nécessaire. Même si le cas semble sporadique, surtout chez les enfants de moins de 10 ans, 45 % se révèlent plus tard atteints de la maladie de VHL. La maladie de VHL étant associée à des lésions potentiellement mortelles telles que le carcinome rénal, le phéochromocytome surrénalien et l’hémangioblastome cérébelleux, un bilan complet incluant un test génétique, une IRM/CT abdominale et une IRM cérébrospinale est recommandé. 1)
Le diagnostic des tumeurs vasculaires intraoculaires combine l’utilisation d’un microscope à lampe à fente, d’un examen du fond d’œil sous dilatation et de diverses techniques d’imagerie.
Chaque type de tumeur présente un motif de remplissage caractéristique.
FA de l'hémangiome capillaire
Phase artérielle : remplissage rapide à partir de l’artère afférente. La tumeur elle-même devient hyperfluorescente précocement.
Phase tardive : fuite de fluorescence de la tumeur dans le vitré. Une interprétation prudente est nécessaire pour le type juxtapapillaire.
FA de l'hémangiome caverneux
Caractéristique : remplissage extrêmement lent des vaisseaux kystiques. Formation d’un niveau liquide (niveau F/RBC) dû à la stratification plasma-érythrocytes.
Fuites : aucune fuite de fluorescence. Ce point constitue un élément de différenciation important avec l’hémangiome capillaire.
FA de l'hémangiome choroïdien
Phase précoce : hyperfluorescence très précoce à la phase artérielle (caractéristique de l’hémangiome choroïdien).
Phase tardive : coloration homogène de l’ensemble de la tumeur. Le bord de la tumeur montre une fluorescence particulièrement intense.
L’ICGA est utile pour visualiser l’ensemble de l’hémangiome choroïdien. Elle permet d’évaluer en détail l’étendue de la tumeur et la structure vasculaire choroïdienne. Dans l’hémangiome choroïdien diffus, l’étendue de la lésion est plus nette qu’avec l’angiographie à la fluorescéine (FA).
Utile pour surveiller le décollement de rétine exsudatif et le liquide intrarétinien. Également utilisé pour le suivi de l’efficacité du traitement. Dans l’hémangiome capillaire rétinien, évalue la structure en couches de la tumeur et les modifications exsudatives environnantes.
L’hémangiome choroïdien présente une forme fusiforme (aplatie hémisphérique) et se caractérise par un écho interne élevé. C’est un signe important pour le différencier du mélanome choroïdien (écho interne faible). Évaluation par combinaison d’échographie en mode A et B.
En cas de suspicion de maladie de VHL, réaliser une TDM/IRM abdominale et une IRM cérébrospinale pour le dépistage des lésions systémiques. L’objectif est de rechercher un carcinome rénal, un phéochromocytome et un hémangioblastome cérébelleux. Dans le syndrome de Wyburn-Mason, réaliser une IRM/ARM cérébrale pour évaluer les malformations artérioveineuses intracrâniennes.
Les deux présentent un décollement séreux de la rétine, mais dans l’hémangiome choroïdien, on observe une masse tumorale rouge-orange au pôle postérieur. L’angiographie à la fluorescéine (FA) montre une hyperfluorescence très précoce en phase artérielle, utile pour la différenciation avec la choriorétinopathie séreuse centrale (CSC). L’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) visualise plus clairement la tumeur. L’échographie confirme une masse fusiforme à haute réflectivité interne.
Le traitement est choisi en fonction des caractéristiques de chaque type de tumeur. Comme il s’agit de lésions bénignes, l’objectif du traitement est de préserver la vision et de prévenir/gérer les complications (décollement de rétine exsudatif, glaucome).
Les principaux traitements pour chaque type de tumeur sont présentés ci-dessous.
| Type de tumeur | Première intention | Autres options |
|---|---|---|
| Hémangiome capillaire rétinien | Photocoagulation | Cryothérapie · TTT · thérapie photodynamique · anti-VEGF · PPV · plaque |
| Hémangiome caverneux rétinien | Surveillance | Vitrectomie (en cas d’hémorragie) |
| Hémangiome choroïdien | Thérapie photodynamique | Photocoagulation · TTT · Radiothérapie |
| Malformation artérioveineuse rétinienne | Surveillance | (Difficile à traiter) |
| VPT | Cryothérapie | Plasque, laser, thérapie photodynamique |
Particulièrement efficace pour les tumeurs de diamètre ≤2 mm. Coagulation directe de la tumeur au laser continu ou laser jaune 577 nm. 1) Répéter l’irradiation toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à cicatrisation de la tumeur. En cas d’exsudation importante, réduire l’exsudat périphérique avant de coaguler la tumeur.
Applicable aux grandes tumeurs situées en périphérie de l’équateur. Réalisée par voie transsclérale, avec un double cycle de congélation-décongélation à -70 à -80°C. C’est le traitement principal des lésions périphériques difficiles à traiter par photocoagulation.
Pour les tumeurs dans des zones difficiles à coaguler directement, les approches suivantes sont combinées :
Indiquée pour les tumeurs de taille moyenne à grande situées à plus de 3 mm du nerf optique. On suture une plaque de 106Ru ou 125I sur la sclère pour irradier.
Réalisée dans les cas avancés avec décollement de rétine exsudatif ou tractionnel. Une photocoagulation ou cryocoagulation de la tumeur peut être associée pendant l’intervention.
Étant souvent asymptomatique et sans risque de transformation maligne, aucun traitement n’est généralement nécessaire, mais une surveillance régulière est recommandée. En cas d’hémorragie vitréenne, une vitrectomie peut être envisagée.
C’est le traitement de première intention pour les hémangiomes choroïdiens circonscrits de petite à moyenne taille. Après administration intraveineuse de vertéporfine, un laser diode de 689 nm est appliqué pour occlure sélectivement les vaisseaux tumoraux. On peut s’attendre à une résolution du décollement séreux de la rétine et à une amélioration de l’acuité visuelle.
びまん型脈絡膜血管腫（Sturge-Weber症候群）では二次性緑内障の管理が重要であり、点眼薬・手術（線維柱帯切開術・濾過手術）などが必要となる。
血管奇形であるため通常の治療は奏功しにくく、視力が保たれている場合は経過観察が基本となる。硝子体出血が生じた場合には硝子体手術を考慮する。Wyburn-Mason症候群に伴うCNS動静脈奇形は神経外科との連携が必要である。
La cryocoagulation est le traitement de première intention le plus courant. Comme la tumeur est située en périphérie, une approche transsclérale est appropriée. D’autres options incluent la radiothérapie par plaque, la photocoagulation au laser et la thérapie photodynamique. Pour les VPT secondaires, la prise en charge de la maladie sous-jacente est également nécessaire.
Dans la maladie de VHL, le problème principal n’est pas la récidive des lésions traitées, mais l’apparition de nouvelles lésions tout au long de la vie. Lozano et al. (2022) ont rapporté qu’un patient atteint de VHL a développé 31 nouveaux hémangiomes sur 25 ans. 1) Après le traitement, il est essentiel de poursuivre des examens du fond d’œil réguliers pour détecter et traiter précocement les nouvelles lésions, ce qui est la clé pour préserver l’acuité visuelle.
Le gène VHL est un gène suppresseur de tumeur qui code une protéine favorisant la dégradation du facteur induit par l’hypoxie (HIF). La perte de fonction de la protéine VHL due à une mutation du gène VHL entraîne une accumulation de HIF-1α indépendamment de l’hypoxie. 1)
L’accumulation de HIF-1α active la transcription de gènes en aval, entraînant une surexpression du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), du facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) et de l’érythropoïétine. 1) Cela favorise l’angiogenèse pathologique et la formation tumorale.
Les détails de l’hypothèse du “two-hit” sont les suivants. 1)
La tumeur est composée de cellules stromales spumeuses et de nombreux capillaires. Les cellules stromales sont dépourvues de protéine VHL et sont considérées comme les cellules principales de la tumeur. La surexpression de VEGF dans la tumeur entraîne une prolifération vasculaire anormale et des exsudations.
Récemment, l’association de la maladie de VHL chez les patients atteints de rétinopathie du prématuré (ROP) a été rapportée, suggérant que la voie HIF-1α/VEGF joue un rôle central à la fois dans la ROP et la maladie de VHL. 1) L’angiogenèse par activation de HIF-1α est également commune à la pathogénie de la ROP, et les mutations de VHL pourraient potentialiser la réponse vasculaire de type ROP. 1)
Le VPT est composé de cellules gliales (cellules de Müller) et d’un réseau capillaire fin avec des vaisseaux dilatés. Contrairement à l’hémangioblastome rétinien, il ne contient pas de cellules stromales spumeuses. Il est considéré comme une prolifération réactive acquise, déclenchée par une inflammation chronique et une hypoxie dues à la maladie sous-jacente du VPT secondaire (rétinite pigmentaire, uvéite, etc.).
Lozano et al. (2022) ont rapporté le premier cas d’un patient ayant des antécédents de rétinopathie du prématuré diagnostiqué avec la maladie de von Hippel-Lindau. 1) Chez ce patient, 31 nouveaux hémangiomes rétiniens ont été identifiés sur 25 ans, suggérant que la mutation du gène VHL pourrait avoir amplifié la réponse de prolifération vasculaire de la rétinopathie du prématuré. La voie HIF-1α/VEGF est démontrée comme une base pathologique commune à la fois à la rétinopathie du prématuré et à la maladie de VHL, indiquant une application potentielle du traitement ciblant le VEGF pour les deux maladies.
Lin et al. (2022) ont rapporté des télangiectasies conjonctivales marquées associées au syndrome de VHL. 2) Cette observation suggère que l’activation systémique de la voie HIF-1α/VEGF peut également affecter les vaisseaux de la surface oculaire, et pourrait être utile comme signe oculaire auxiliaire pour le diagnostic de la maladie de VHL.
Des rapports de cas sur la thérapie photodynamique combinée à un anti-VEGF pour les hémangiomes capillaires rétiniens et les hémangiomes choroïdiens s’accumulent. Alors que l’anti-VEGF seul a un effet limité sur la réduction tumorale, des tentatives d’utilisation comme thérapie adjuvante avant et après la thérapie photodynamique, exploitant son effet anti-exsudatif, ont été rapportées. Les études prospectives à grande échelle sont encore rares.
