Tumores vasculares intraoculares (intraocular vascular tumors) são um termo geral para tumores benignos e lesões malformativas vasculares que surgem dentro do globo ocular.
Dividem-se principalmente em hemangioma (proliferação tumoral) e malformação vascular (anomalia congênita). As lesões tumorais incluem hemangioblastoma retiniano, hemangioma coroidal e tumor vascular proliferativo da retina (VPT), enquanto as malformações vasculares congênitas incluem hemangioma cavernoso retiniano e malformação arteriovenosa retiniana (síndrome de Wyburn-Mason).
Hemangioblastoma Retiniano
Outro nome: retinal hemangioblastoma
Características: Lesão esférica vermelha. Acompanhada de vasos nutridores dilatados e tortuosos.
Doenças sistêmicas associadas: Doença de VHL (herança autossômica dominante). Ocorre em cerca de 60% dos pacientes com VHL. 1)
Hemangioma de Coroide
Tipo localizado: Esporádico. Massa hemisférica laranja-avermelhada. Ocorre predominantemente entre 20 e 40 anos.
Tipo difuso: Associado à síndrome de Sturge-Weber. Aspecto de fundo de olho “como molho de tomate”.
Doenças sistêmicas associadas: Tipo difuso associado à síndrome de Sturge-Weber (nevo flamejante facial + glaucoma).
Tumor Vascular Proliferativo da Retina
Outro nome: VPT (tumor vasoproliferativo da retina)
Características: Massa vascular amarelo-rosada na periferia. Ausência de vasos nutridores.
Classificação: Dividido em primário (74%) e secundário (26%). Ocorre com mais frequência entre 30 e 40 anos.
Os tumores vasculares intraoculares são classificados nos seguintes 5 tipos.
A doença de VHL (doença de von Hippel-Lindau) é uma doença autossômica dominante causada por uma mutação no gene supressor tumoral VHL no braço curto do cromossomo 3 (3p25-26). A prevalência é de aproximadamente 1 em 36.000 pessoas, e o número de pacientes no Japão é estimado em 600 a 1.000 casos. 1)
Além do hemangioma capilar retiniano, podem ocorrer hemangioblastomas cerebelares e medulares, carcinoma de células renais claras, feocromocitoma, cistos pancreáticos e outros tumores sistêmicos. Geralmente, as lesões retinianas aparecem antes dos 30 anos e, em metade dos casos, são bilaterais e múltiplas. 1)
Todos os tumores vasculares intraoculares são benignos e não sofrem transformação maligna. No entanto, no hemangioma capilar retiniano associado à doença de VHL, há risco de malignidades sistêmicas (como carcinoma renal, feocromocitoma). Não julgue apenas pelos achados oculares; é necessário manejo sistêmico.
Os sintomas subjetivos para cada tipo de tumor são mostrados abaixo. Tumores pequenos são frequentemente assintomáticos.
Abaixo estão resumidos os achados fundoscópicos característicos de cada tipo tumoral.
| Tipo de Tumor | Idade de Apresentação | Achados Característicos |
|---|---|---|
| Hemangioma Capilar Retiniano | 10–30 anos | Lesão esférica vermelha + vasos nutridores dilatados |
| Hemangioma retiniano cavernoso | 20-40 anos | Lesões císticas em cacho de uva |
| Hemangioma coroidal (localizado) | 20-40 anos | Massa hemisférica alaranjada-avermelhada |
| Angioma coroidal (difuso) | Infância à idade adulta | Fundo de olho em molho de tomate |
| Malformação arteriovenosa retiniana | Congênita | Anastomose direta arteriovenosa |
| VPT | 30-40 anos | Massa vascular periférica amarelo-rosada |
É observada como uma lesão esférica vermelha na retina periférica temporal superior e temporal inferior. Caracteriza-se por um par de artéria nutridora dilatada e tortuosa e veia de drenagem que fluem para o tumor. No tipo justapapilar (endofítico e exofítico), os vasos nutridores são pouco nítidos, levando a atraso no diagnóstico.
As alterações com a progressão da lesão são as seguintes:
Na doença de VHL avançada, a pressão intraocular pode aumentar para >45 mmHg, com dilatação acentuada dos vasos conjuntivais e perda da percepção luminosa. 2)
Tumor hemangioma coroideu hemisférico alaranjado-avermelhado, com diâmetro de 3-7 mm e espessura de 1-3 mm. Ocorre frequentemente no polo posterior, a até 2 discos ópticos do nervo óptico ou fóvea.
Associado à síndrome de Sturge-Weber. Todo o fundo do olho apresenta coloração alaranjada-avermelhada, descrita como “semelhante a ketchup”. Há nevo flamejante (mancha vinho do Porto) na face ipsilateral. O glaucoma secundário é problemático.
Classificada em três grupos de acordo com a classificação de Archer.
Unilateral e não hereditário; na síndrome de Wyburn-Mason, há associação com malformação arteriovenosa do SNC (mesencéfalo, tálamo).
Massa vascular amarelo-rosada que ocorre preferencialmente na retina periférica inferotemporal, diferenciando-se do hemangioma capilar retiniano pela ausência de vasos nutridores dilatados. Frequentemente acompanhada de exsudação retiniana e descolamento exsudativo da retina. O VPT secundário ocorre após retinose pigmentar, uveíte ou trauma ocular.
Ambos são observados como massas vasculares na retina periférica, mas há diferenças. O hemangioma capilar retiniano apresenta um par claro de artéria nutridora dilatada e tortuosa e veia de drenagem, enquanto o VPT carece de vasos nutridores proeminentes. A angiografia fluoresceínica (FA) também mostra padrão de preenchimento diferente, útil para diferenciação.
A doença de VHL é hereditária autossômica dominante, causada por mutação no gene supressor tumoral VHL em 3p25-26. 1) De acordo com a hipótese de “dois eventos”, o tumor se forma quando ocorre uma mutação somática no outro alelo (segundo evento) além da mutação germinativa (primeiro evento). 1)
Existe também o hemangioma capilar retiniano esporádico (doença de von Hippel), mas 45% dos casos esporádicos com menos de 10 anos são posteriormente diagnosticados com doença de VHL, sendo importante a investigação sistêmica completa, especialmente em jovens.
É considerado um tipo de hamartoma, e não foi identificado um histórico genético claro. No tipo difuso, foi estabelecida uma associação com a síndrome de Sturge-Weber (angiomatose trigeminal).
É uma malformação vascular congênita, acredita-se que seja devida a uma anormalidade na formação dos vasos sanguíneos durante o desenvolvimento. No hemangioma cavernoso familiar, pode haver associação com hemangioma cavernoso cerebral.
É uma lesão adquirida, dividida em VPT secundário que ocorre após retinite pigmentosa, uveíte intermediária ou cirurgia intraocular, e VPT primário idiopático. Acredita-se ser uma proliferação reativa de células gliais e capilares.
Sim, é necessária. Mesmo que pareça um caso esporádico, especialmente em menores de 10 anos, 45% são posteriormente diagnosticados com VHL. Como a doença de VHL está associada a complicações que ameaçam a vida, como carcinoma renal, feocromocitoma adrenal e hemangioblastoma cerebelar, recomenda-se uma avaliação completa incluindo teste genético, RM/TC abdominal e RM do cérebro e medula espinhal. 1)
Para o diagnóstico de tumores vasculares intraoculares, combinam-se exame com lâmpada de fenda, fundoscopia com dilatação pupilar e várias modalidades de imagem.
Cada tipo de tumor apresenta um padrão de preenchimento característico.
Angiografia Fluoresceínica para Hemangioma Capilar
Fase arterial: Preenchimento rápido a partir da artéria aferente. O tumor torna-se hiperfluorescente precocemente.
Fase tardia: Vazamento de fluoresceína do tumor para o vítreo. No tipo justapapilar, a interpretação requer cuidado.
Angiografia Fluoresceínica para Hemangioma Cavernoso
Característica: Preenchimento extremamente lento dos vasos císticos. Formação de nível líquido devido à estratificação plasma-eritrócitos (nível F/RBC).
Vazamento: Não se observa vazamento de fluoresceína. Este é um importante ponto de diferenciação do hemangioma capilar.
AF do Hemangioma Coroideu
Fase inicial: Hiperfluorescência muito precoce na fase arterial (característica do hemangioma coroideu).
Fase tardia: Coloração uniforme de todo o tumor. A borda do tumor mostra fluorescência mais intensa.
A ICGA é útil para delinear todo o hemangioma coroideu. A ICGA permite avaliar detalhadamente a extensão do tumor e a estrutura vascular coroideia. No tipo difuso, a extensão da lesão torna-se mais clara do que na AF.
Útil para monitorar descolamento exsudativo da retina e fluido intra-retiniano. Também usado para acompanhar o efeito do tratamento. No hemangioma capilar retiniano, avalia-se a estrutura em camadas do tumor e as alterações exsudativas ao redor.
O hemangioma coroidal apresenta forma fusiforme (achatada hemisférica) com eco interno alto característico. Este é um achado importante para diferenciar do melanoma coroidal (eco interno baixo). A avaliação é feita com combinação de ultrassom modo A e modo B.
Quando há suspeita de doença de VHL, realiza-se TC/RM abdominal e RM do encéfalo e medula espinhal como rastreio de lesões sistêmicas. O objetivo é pesquisar carcinoma de células renais, feocromocitoma e hemangioblastoma cerebelar. Na síndrome de Wyburn-Mason, realiza-se RM de crânio e angio-RM para avaliar malformações arteriovenosas intracranianas.
各腫瘍型の特性に応じて治療法を選択する。いずれも良性病変であるため、治療の目的は視力保持・続発症（滲出性網膜剥離・緑内障）の予防・管理である。
各腫瘍型の主な治療法を以下に示す。
| 腫瘍型 | 第一選択 | その他の選択肢 |
|---|---|---|
| Hemangioma capilar da retina | Fotocoagulação | Crioterapia, TTT, terapia fotodinâmica, anti-VEGF, PPV, placa |
| Hemangioma cavernoso da retina | Observação | Vitrectomia (quando há sangramento) |
| Hemangioma coroidal | Terapia fotodinâmica | Fotocoagulação · TTT · Radioterapia |
| Malformação arteriovenosa retiniana | Observação | (Difícil resposta ao tratamento) |
| VPT | Crioterapia | Terapia com placa, laser e fotodinâmica |
Particularmente eficaz para tumores com diâmetro ≤2 mm. O tumor é coagulado diretamente com laser de onda contínua ou laser amarelo de 577 nm. 1) Repetido a cada 4-6 semanas até o tumor cicatrizar. Em casos com exsudação intensa, o líquido exsudativo ao redor é reduzido antes de coagular o tumor.
Aplicada a tumores grandes na periferia equatorial. Realizada por via transescleral com ciclos duplos de congelamento-descongelamento a -70 a -80°C. É a terapia principal para lesões periféricas de difícil coagulação por fotocoagulação.
Para tumores em áreas de difícil coagulação direta, as seguintes abordagens são combinadas.
Indicada para tumores médios a grandes localizados a 3 mm ou mais do nervo óptico. Placas de 106Ru ou 125I são suturadas na esclera externamente para irradiação.
Realizada em casos avançados com descolamento exsudativo ou tracional da retina. Fotocoagulação ou criocoagulação do tumor podem ser combinadas durante a cirurgia.
Geralmente assintomático e sem transformação maligna, portanto não requer tratamento, apenas acompanhamento periódico. Se ocorrer hemorragia vítrea, considerar vitrectomia.
É a primeira escolha para hemangioma coroideu focal de pequeno a médio porte. Administra-se verteporfina por via intravenosa e, em seguida, aplica-se laser de diodo de 689 nm para ocluir seletivamente os vasos tumorais. Espera-se resolução do descolamento seroso da retina e melhora da acuidade visual.
No hemangioma coroidal difuso (síndrome de Sturge-Weber), o manejo do glaucoma secundário é importante, podendo ser necessários colírios ou cirurgia (trabeculotomia ou cirurgia filtrante).
Por ser uma malformação vascular, o tratamento convencional geralmente não é eficaz; se a visão estiver preservada, a observação é a base. Em caso de hemorragia vítrea, considere a vitrectomia. A malformação arteriovenosa do SNC associada à síndrome de Wyburn-Mason requer coordenação com a neurocirurgia.
Crioterapia é o tratamento de primeira linha mais comum. Como o tumor está localizado na periferia, a abordagem transescleral é adequada. Além disso, radioterapia com placa, fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica também são utilizadas. Na VPT secundária, o manejo da doença primária é realizado concomitantemente.
Na doença de VHL, o problema não é a recorrência das lesões tratadas, mas o surgimento de novas lesões ao longo da vida. No relato de Lozano et al. (2022), foram confirmados 31 novos hemangiomas em um paciente com VHL ao longo de 25 anos. 1) Após o tratamento, exames de fundo de olho regulares devem ser continuados para detectar e tratar novas lesões precocemente, sendo a chave para preservar a visão.
O gene VHL é um gene supressor de tumor que codifica uma proteína que promove a degradação do fator induzível por hipóxia (HIF). A perda da função da proteína VHL devido a mutação no gene VHL leva ao acúmulo de HIF-1α independentemente da hipóxia. 1)
O acúmulo de HIF-1α ativa a transcrição de genes a jusante, resultando na superexpressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), eritropoietina e outros. 1) Isso promove angiogênese patológica e formação tumoral.
Os detalhes da hipótese de “dois eventos” são os seguintes: 1)
O tumor é composto por células estromais espumosas e capilares abundantes. As células estromais carecem da proteína VHL e são consideradas as células principais do tumor. A superexpressão de VEGF no tumor leva ao crescimento anormal de vasos e exsudação.
Nos últimos anos, foi relatada a associação da doença de VHL em pacientes com retinopatia da prematuridade (ROP), sugerindo que a via HIF-1α/VEGF desempenha um papel central tanto na ROP quanto na doença de VHL. 1) A angiogênese pela ativação de HIF-1α também é comum na fisiopatologia da ROP, e mutações no VHL podem potencializar a resposta vascular semelhante à ROP. 1)
O VPT é composto por células gliais (células de Müller) e uma rede capilar fina com vasos dilatados. Ao contrário do hemangioma capilar retiniano, não contém células estromais espumosas. Acredita-se ser uma proliferação reativa adquirida, desencadeada por inflamação crônica e hipóxia devido a doenças primárias do VPT secundário (como retinite pigmentosa e uveíte).
Lozano et al. (2022) relataram o primeiro caso de um paciente com histórico de retinopatia da prematuridade diagnosticado com doença de VHL.1) Neste paciente, 31 novos hemangiomas retinianos foram identificados ao longo de 25 anos, sugerindo que a mutação no gene VHL pode ter potencializado a resposta proliferativa vascular na retinopatia da prematuridade. A via HIF-1α/VEGF mostrou-se uma base fisiopatológica comum tanto para a retinopatia da prematuridade quanto para a doença de VHL, indicando a possibilidade de aplicação da terapia anti-VEGF em ambas as doenças.
Lin et al. (2022) relataram dilatação vascular conjuntival acentuada associada à síndrome de VHL. 2) Esse achado sugere que a ativação sistêmica da via HIF-1α/VEGF pode afetar também os vasos da superfície ocular, podendo ser útil como sinal oftálmico auxiliar no diagnóstico da doença de VHL.
Relatos de caso sobre terapia combinada de fotodinâmica e anti-VEGF para hemangioma capilar retiniano e hemangioma coroidal estão se acumulando. Embora o efeito de redução tumoral do anti-VEGF isolado seja limitado, tentativas de usá-lo como terapia adjuvante antes e depois da fotodinâmica, aproveitando seu efeito de supressão de exsudação, têm sido relatadas. Estudos prospectivos em larga escala ainda são escassos.
