A candidíase ocular (ocular candidiasis) é uma infecção intraocular que ocorre como complicação da candidemia. A maioria dos casos são infecções endógenas resultantes da disseminação hematogênica da candidemia sistêmica para os vasos da retina e coroide. Infecções exógenas por trauma ou cirurgia são raras na América do Norte e Europa, mas mais comuns em regiões tropicais.
A maioria dos agentes causadores é Candida albicans. Espécies não-albicans como C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei também podem causar infecção. A proporção de espécies não-albicans em pacientes com candidemia é de 54,4%, mas o maior risco de candidíase ocular é com infecção por C. albicans.
Em uma revisão de Breazzano et al. com 38 estudos e 7.472 pacientes, a triagem oftalmológica após candidemia encontrou lesões coriorretinianas em 9,2% e endoftalmite em 1,6%. Desde 1994, quando um sistema de classificação exigindo envolvimento vítreo foi estabelecido, a incidência de endoftalmite caiu para 0,9-1,2%. Em países asiáticos, a prevalência de endoftalmite fúngica endógena é cerca de 2,5 vezes maior que no Ocidente (3,6% vs 1,4%). 30% das endoftalmites fúngicas endógenas são bilaterais.
A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda triagem oftalmológica de rotina para todos os pacientes com hemocultura positiva para Candida. A candidíase ocular pode ser detectada por exame de fundo de olho mesmo quando assintomática1), e o exame realizado 7 dias ou mais após a primeira hemocultura positiva é considerado mais eficaz na detecção de lesões oculares.
A IDSA recomenda triagem oftalmológica para todos os casos com hemocultura positiva para Candida. Como a candidíase ocular pode progredir de forma assintomática 1), é importante realizar exame de fundo de olho sob midríase mesmo sem sintomas.
Por ocorrer após fungemia, frequentemente é precedido por febre sistêmica. Se houver a tríade de moscas volantes, histórico de nutrição parenteral central (IVH) e febre, suspeita-se fortemente de endoftalmite fúngica.
Ao contrário da endoftalmite bacteriana, a candidíase ocular progride relativamente devagar ao longo de dias a semanas. É possível observar a apresentação inicial e o processo de progressão. Clinicamente, é dividida em coriorretinite por Candida e endoftalmite por Candida.
Corioretinite
Lesões brancas localizadas: Formam lesões circulares amarelo-esbranquiçadas únicas ou múltiplas na retina e coroide. Ocorrem preferencialmente no polo posterior e podem ser acompanhadas de hemorragia ao redor.
Sem envolvimento vítreo: Estágio sem disseminação para o vítreo. Frequentemente cura apenas com antifúngicos sistêmicos.
Achados de OCT: Na via retiniana, observa-se massa hiperrefletiva limitada às camadas internas; na via coroidal, observa-se lesão sub-retiniana2).
Endoftalmite
Vitreíte: Opacidade vítrea progressiva formando um fungo bola (fungus ball) plumoso.
Opacidades em forma de bolas de algodão ou colar de pérolas: Apresenta achados vítreos característicos descritos como “fluff balls” ou “string of pearls” 4).
Inflamação da câmara anterior: Pode ser acompanhada de exsudação de fibrina ou hipópio. Em casos avançados, observam-se precipitados ceráticos semelhantes a gordura de porco.
Quando a lesão se prolonga, o granuloma exsudativo projeta-se para o vítreo, formando membranas proliferativas que levam ao descolamento tracional da retina. Pode também ocorrer rubeose da íris ou glaucoma secundário.
Fatores de risco sistêmicos que causam candidemia e fatores locais que promovem a disseminação para o olho estão envolvidos de forma complexa.
Abaixo estão os principais fatores de risco associados à candidemia e à candidíase ocular:
| Classificação | Principais Fatores de Risco |
|---|---|
| Iatrogênico | NPT, cateter venoso central, cirurgia abdominal, cateter ureteral |
| Induzido por medicamentos | Imunossupressores, antibióticos de amplo espectro, uso prolongado de esteroides |
| Doenças de base | Diabetes, neoplasias malignas, AIDS, pós-transplante de órgãos |
Fatores que aumentam o risco de candidíase ocular incluem infecção por C. albicans, uso de nutrição parenteral central, candidemia persistente e neutropenia nas 2 semanas anteriores ao início.
Nos últimos anos, foi relatado um aumento de candidíase ocular em pacientes graves com COVID-19. O uso prolongado de esteroides e o estado de imunossupressão desencadeiam infecções oportunistas3)4). No ambiente de UTI durante a pandemia de COVID-19, a incidência de candidemia aumentou cerca de 5 vezes3).
No transplante renal, a contaminação por Candida da solução de preservação de órgãos pode ser uma fonte de infecção. A incidência relatada é de 0,86% a 14,4%1).
Pacientes com COVID-19 grave que recebem altas doses de esteroides por longo prazo, cateter venoso central ou ventilação mecânica apresentam risco aumentado de candidemia, e casos com candidíase ocular foram relatados 3)4). Se surgirem moscas volantes ou visão turva após a alta, o paciente deve consultar um oftalmologista imediatamente.
O diagnóstico da candidíase ocular é clínico, baseado na história do paciente, fatores de risco e achados de fundo de olho. A presença de fatores de risco que tornam o paciente suscetível a infecções é uma pista diagnóstica importante.
A classificação diagnóstica da candidíase ocular é a seguinte 2).
| Classificação | Definição |
|---|---|
| Caso confirmado (proven) | Achados de fundo de olho + cultura de vítreo positiva |
| Caso suspeito (probable) | Achados típicos de fundo de olho + candidíase sistêmica conhecida |
A coriorretinite é diagnosticada clinicamente como lesões brancas focais profundas, e a endoftalmite como opacidades em forma de novelo de lã ou colar de pérolas com vitreíte.
Incluem-se síndromes de máscara como endoftalmite bacteriana, toxoplasmose ocular, sarcoidose e linfoma maligno intraocular. Também é necessário diferenciar de retinopatia diabética, retinopatia hipertensiva e manchas de Roth associadas a neoplasias hematológicas. Quando a opacidade vítrea se torna intensa, essa diferenciação torna-se difícil.
O princípio do tratamento é a remoção da fonte de infecção e a administração sistêmica de antifúngicos apropriados. A terapia tópica ocular é adicionada de acordo com a gravidade da lesão ocular.
Se a NPT for a fonte de infecção, o cateter deve ser removido imediatamente. A persistência da fonte de infecção leva à prolongação da lesão ocular 1).
No Japão, a primeira escolha para endoftalmite por Candida é a injeção intravenosa de fluconazol (Diflucan®), um antifúngico triazólico. O fluconazol é hidrossolúvel e tem boa penetração no humor aquoso e na cavidade vítrea, sendo eficaz contra leveduras, especialmente C. albicans.
Os antifúngicos devem ser continuados até que as lesões retinianas cicatrizem, geralmente administrados por 3 semanas a 3 meses. Após 1–2 semanas do início do tratamento sistêmico, os infiltrados retinianos começam a diminuir gradualmente, mas o tratamento continua até que as lesões estejam completamente cicatrizadas, mesmo após a mudança para medicamentos orais.
As diretrizes da IDSA recomendam a administração inicial de equinocandina (como micafungina) para pacientes com candidemia, mas devido à má penetração ocular da equinocandina, é necessário mudar para fluconazol ou voriconazol se houver candidíase ocular concomitante2).
Quando a lesão se estende à mácula, a injeção intravítrea de anfotericina B (Fungizone®) 5 μg/0,1 mL é considerada eficaz (não coberta pelo seguro). A injeção intravítrea de voriconazol 100 μg/0,1 mL também é uma opção 3).
Sakai et al. (2021) relataram a realização de 9 injeções intravítreas de anfotericina B lipossomal (L-AMB) 5–10 μg/0,1 mL para endoftalmite por C. glabrata, resultando em melhora da vitrite e resolução das lesões coriorretinianas 2). Acredita-se que L-AMB tenha menor toxicidade retiniana em comparação com a anfotericina B desoxicolato convencional.
Se não houver resposta ao tratamento sistêmico ou se as alterações proliferativas intraoculares já estiverem avançadas, realiza-se a vitrectomia. A concentração de fluconazol no líquido de perfusão durante a vitrectomia é ajustada para 10–20 μg/mL (não coberto pelo seguro). Na vitrite grave, a vitrectomia precoce é desejável para reduzir a carga infecciosa e remover o abscesso fúngico.
Na endoftalmite fúngica por Candida, o prognóstico visual é relativamente bom se o tratamento adequado for iniciado precocemente. No entanto, se lesões brancas ocorrerem na mácula, podem causar diminuição da acuidade visual. Em casos avançados, pode levar ao descolamento tracional da retina ou glaucoma secundário, e o atraso no início do tratamento piora o prognóstico.
A maioria das candidíases oculares são infecções endógenas, ou seja, disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso em outro órgão. Associada à candidemia, o fungo atinge o interior do olho através da coroide e do corpo ciliar da íris, que são ricos em fluxo sanguíneo.
Duas vias são propostas para a disseminação intraocular da Candida2).
Quando os fungos atingem a coroide, formam uma lesão granulomatosa exsudativa da coroide em direção à retina. Pequenas lesões brancas arredondadas e pequenas hemorragias são observadas no polo posterior do fundo, tornando-se múltiplas e acompanhadas de opacidade vítrea. Diferente da endoftalmite bacteriana de progressão rápida, as lesões formam focos nítidos no fundo e progridem lentamente ao longo de dias a semanas.
Nas fases tardias, a opacidade vítrea aumenta e surge uma bola fúngica (fungus ball) semelhante a penas. O granuloma exsudativo projeta-se para o vítreo, formando membranas proliferativas que levam ao descolamento tracional da retina. Simultaneamente, células inflamatórias aumentam na câmara anterior, com deposição de fibrina e sinéquias posteriores da íris, podendo evoluir para rubeose da íris e glaucoma secundário.
A anfotericina B desoxicolato convencional (AMB-D) levanta preocupações de toxicidade retiniana. A anfotericina B lipossomal (L-AMB) é uma formulação na qual AMB é inserido na membrana dupla lipossomal, reduzindo a toxicidade para células humanas enquanto mantém a atividade antifúngica.
Sakai et al. (2021) relataram a administração de L-AMB 5-10 μg/0,1 mL intravítreo por 9 vezes para endoftalmite por C. glabrata, resultando na resolução de lesões coriorretinianas enquanto mantinha a acuidade visual de 20/162). Em experimentos animais com coelhos, cerca de um terço apresentou dano retiniano histológico com AMB-D, enquanto nenhum dano foi observado com L-AMB.
Com a pandemia de COVID-19, os relatos de endoftalmite por Candida aumentaram, com histórico de internação prolongada em UTI, ventilação mecânica e administração de altas doses de esteroides.
Kaluarachchi et al. (2022) relataram um caso de endoftalmite por Candida que se desenvolveu após tratamento de pneumonia por COVID-19, complicado por infecção por citomegalovírus 3). Após vitrectomia diagnóstica, injeção intravítrea de voriconazol e anfotericina B lipossomal intravenosa, a acuidade visual melhorou de movimento de mãos para 6/18.
Fossataro et al. (2023) relataram um caso de endoftalmite por Candida bilateral que se desenvolveu após SDRA relacionada à COVID-19 4). Como a vitrectomia era difícil de realizar durante a pandemia, a terapia com anfotericina B lipossomal intravenosa foi iniciada com base no diagnóstico presuntivo a partir de achados clínicos e imagem multimodal (SD-OCT, AF, ICGA), e a cicatrização foi obtida após 3 meses.
O “sinal de nuvem de chuva” (rain-cloud sign) na SD-OCT (infiltrados hiperrefletivos de espessura total) é um achado sugestivo de endoftalmite por Candida 4). Mesmo em situações em que cultura e biópsia são difíceis, a imagem multimodal combinando AF, ICGA e OCT mostra potencial para auxiliar no diagnóstico.
