โรคตาติดเชื้อแคนดิดา (ocular candidiasis) คือการติดเชื้อภายในลูกตาที่เกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนของภาวะเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือด (candidemia) ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อจากภายในร่างกายซึ่งเกิดจากการแพร่กระจายทางเลือดจากภาวะเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดทั่วร่างกายไปยังหลอดเลือดจอตาและคอรอยด์ การติดเชื้อจากภายนอกเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดพบได้น้อยในอเมริกาเหนือและยุโรป แต่พบได้บ่อยกว่าในเขตร้อน
เชื้อก่อโรคส่วนใหญ่คือ Candida albicans สายพันธุ์ที่ไม่ใช่อัลบิแคนส์ เช่น C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis และ C. krusei ก็สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้ สัดส่วนของสายพันธุ์ที่ไม่ใช่อัลบิแคนส์ในผู้ป่วยภาวะเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดคือ 54.4% แต่ความเสี่ยงสูงสุดของโรคตาติดเชื้อแคนดิดาคือการติดเชื้อ C. albicans
ในการทบทวนของ Breazzano และคณะจาก 38 การศึกษาและผู้ป่วย 7,472 ราย การตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยาหลังภาวะเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดพบรอยโรคที่คอรอยด์และจอตาใน 9.2% และเยื่อบุตาอักเสบใน 1.6% ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1994 เมื่อมีการกำหนดระบบการจำแนกที่ต้องมีรอยโรคในวุ้นตา อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบลดลงเหลือ 0.9-1.2% ในประเทศแถบเอเชีย ความชุกของเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราภายในร่างกายสูงกว่าประเทศตะวันตกประมาณ 2.5 เท่า (3.6% เทียบกับ 1.4%) 30% ของเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราภายในร่างกายเกิดขึ้นทั้งสองข้าง
สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกา (IDSA) แนะนำให้ตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยาเป็นประจำในผู้ป่วยทุกรายที่มีผลเพาะเชื้อจากเลือดพบเชื้อแคนดิดา โรคตาติดเชื้อแคนดิดาอาจตรวจพบได้โดยการตรวจอวัยวะภายในตาแม้ไม่มีอาการ1) และการตรวจหลังจากผลเพาะเชื้อจากเลือดบวกครั้งแรก 7 วันขึ้นไปถือว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าในการตรวจหารอยโรคที่ตา
IDSA แนะนำให้ตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยาในทุกรายที่เพาะเชื้อแคนดิดาจากเลือดได้ผลบวก เนื่องจากเชื้อราแคนดิดาที่ตาสามารถดำเนินไปโดยไม่มีอาการ 1) จึงสำคัญที่ต้องตรวจอวัยวะรับภาพภายใต้การขยายม่านตาแม้ไม่มีอาการ
เนื่องจากเกิดตามหลังภาวะเชื้อราในกระแสเลือด มักมีไข้ทั่วร่างกายนำมาก่อน หากมีสามอาการร่วมคือ ภาพลอย, ประวัติการได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (IVH), และไข้ ควรสงสัยภาวะเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราอย่างมาก
แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย เชื้อราแคนดิดาที่ตาจะดำเนินไปค่อนข้างช้าในระยะเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์ สามารถสังเกตภาพเริ่มต้นและกระบวนการดำเนินไปได้ ทางคลินิกแบ่งเป็น จอประสาทตาอักเสบจากเชื้อแคนดิดา และเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแคนดิดา
คอริโอเรตินาอักเสบ
รอยโรคสีขาวจำกัด: เกิดรอยโรคกลมสีเหลือง-ขาวเดี่ยวหรือหลายรอยโรคที่จอตาและคอรอยด์ มักเกิดที่ขั้วหลังและอาจมีเลือดออกรอบข้าง
ไม่มีพยาธิสภาพในวุ้นตา: ระยะที่ไม่มีการลุกลามไปยังวุ้นตา มักหายได้ด้วยยาต้านเชื้อราแบบทั่วร่างกายเท่านั้น
ผล OCT: ในทางเดินจอตา พบก้อนสะท้อนแสงสูงจำกัดในชั้นใน; ในทางเดินคอรอยด์ พบรอยโรคใต้จอตา2)
เยื่อบุตาอักเสบภายใน
วุ้นตาอักเสบ: ความขุ่นของวุ้นตาที่ลุกลามกลายเป็นก้อนเชื้อรา (fungus ball) คล้ายขนนก
ความขุ่นแบบก้อนสำลีหรือสร้อยไข่มุก: แสดงลักษณะเฉพาะของวุ้นลูกตาที่อธิบายว่า “fluff balls” หรือ “string of pearls” 4).
การอักเสบของช่องหน้าลูกตา: อาจมีไฟบรินหรือหนองในช่องหน้าลูกตา ในรายที่ลุกลามจะพบตะกอนที่กระจกตาด้านหลังคล้ายไขมันหมู
เมื่อรอยโรคยืดเยื้อ แกรนูโลมาชนิดมีสารคัดหลั่งจะยื่นเข้าไปในวุ้นลูกตา เกิดเยื่อเจริญและนำไปสู่จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง อาจมีเส้นเลือดงอกที่ม่านตาหรือต้อหินทุติยภูมิร่วมด้วย
ปัจจัยเสี่ยงทั่วร่างกายที่ทำให้เกิดภาวะเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือดและปัจจัยเฉพาะที่ที่ส่งเสริมการแพร่กระจายไปยังดวงตามีส่วนเกี่ยวข้องร่วมกันอย่างซับซ้อน
ปัจจัยเสี่ยงหลักที่เกี่ยวข้องกับภาวะเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือดและเชื้อราแคนดิดาที่ต้ามีดังนี้:
| การจำแนก | ปัจจัยเสี่ยงหลัก |
|---|---|
| จากการรักษาทางการแพทย์ | IVH, สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง, การผ่าตัดช่องท้อง, สายสวนท่อไต |
| จากยา | ยากดภูมิคุ้มกัน ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้าง การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน |
| โรคประจำตัว | เบาหวาน เนื้องอกมะเร็ง เอดส์ หลังปลูกถ่ายอวัยวะ |
ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อราแคนดิดาที่ตา ได้แก่ การติดเชื้อ C. albicans การใช้สารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง การมีเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดอย่างต่อเนื่อง และภาวะนิวโทรพีเนียภายใน 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มมีอาการ
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการเพิ่มขึ้นของเชื้อราแคนดิดาที่ตาในผู้ป่วยโควิด-19 ชนิดรุนแรง การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานานและภาวะกดภูมิคุ้มกันกระตุ้นให้เกิดการติดเชื้อฉวยโอกาส3)4) ในสภาพแวดล้อมของห้องไอซียูในช่วงการระบาดของโควิด-19 มีรายงานอุบัติการณ์ของเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นประมาณ 5 เท่า3).
ในการปลูกถ่ายไต การปนเปื้อนของเชื้อราแคนดิดาในน้ำยาสำหรับเก็บรักษาอวัยวะอาจเป็นแหล่งของการติดเชื้อ อุบัติการณ์ที่รายงานอยู่ระหว่าง 0.86% ถึง 14.4%1)
ผู้ป่วย COVID-19 ชนิดรุนแรงที่ได้รับสเตียรอยด์ขนาดสูงเป็นเวลานาน มีการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง หรือใช้เครื่องช่วยหายใจ มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อแคนดิดา และมีรายงานผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อราที่ตา 3)4) หากมีอาการเห็นจุดลอยหรือตามัวหลังจากออกจากโรงพยาบาล ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที
การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อราที่ตาทำได้ทางคลินิก โดยพิจารณาจากประวัติผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยง และผลการตรวจอวัยวะภายในตา การมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันบกพร่องเป็นเบาะแสสำคัญในการวินิจฉัย
การจำแนกประเภทการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อราที่ตาเป็นดังนี้ 2)
| ประเภท | คำจำกัดความ |
|---|---|
| ผู้ป่วยยืนยัน (proven) | ผลตรวจอวัยวะรับภาพ + เพาะเชื้อวุ้นตาขึ้นเชื้อ |
| ผู้ป่วยสงสัย (probable) | ผลตรวจอวัยวะรับภาพแบบฉบับ + ทราบว่ามีเชื้อราแคนดิดาทั่วร่างกาย |
จอประสาทตาอักเสบร่วมกับคอรอยด์อักเสบวินิจฉัยทางคลินิกจากรอยโรคสีขาวลึกเฉพาะที่ ส่วนเยื่อบุตาอักเสบวินิจฉัยจากความขุ่นแบบก้อนสำลีหรือสร้อยไข่มุกร่วมกับวุ้นตาอักเสบ
รวมถึงกลุ่มอาการหน้ากาก เช่น เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย ทอกโซพลาสโมซิสที่ตา ซาร์คอยโดซิส และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายภายในลูกตา นอกจากนี้ยังต้องแยกจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง และจุด Roth ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งทางโลหิตวิทยา เมื่อความขุ่นของวุ้นตาเพิ่มมากขึ้น การแยกโรคเหล่านี้จะทำได้ยากขึ้น
หลักการรักษาคือการกำจัดแหล่งที่มาของการติดเชื้อและการให้ยาต้านเชื้อราทางระบบอย่างเหมาะสม การรักษาเฉพาะที่ตาเพิ่มเติมตามความรุนแรงของรอยโรคที่ตา
หาก IVH เป็นแหล่งที่มาของการติดเชื้อ ต้องถอดสายสวนออกทันที การคงอยู่ของแหล่งติดเชื้อจะทำให้รอยโรคตายืดเยื้อ 1)
ในญี่ปุ่น ยาเลือกแรกสำหรับเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ Candida คือการฉีดฟลูโคนาโซล (Diflucan®) ทางหลอดเลือดดำ ซึ่งเป็นยาต้านเชื้อรากลุ่ม triazole ฟลูโคนาโซลละลายน้ำได้และผ่านเข้าสู่ aqueous humor และ vitreous cavity ได้ดี มีประสิทธิภาพต่อ yeast โดยเฉพาะ C. albicans
ต้องใช้ยาต้านเชื้อราต่อเนื่องจนกว่ารอยโรคจอประสาทตาจะกลายเป็นแผลเป็น โดยปกติให้เป็นเวลา 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือน หลังจากเริ่มการรักษาทั่วร่างกาย 1–2 สัปดาห์ รอยโรคแทรกซึมในจอประสาทตาจะเริ่มหดตัวลงทีละน้อย แต่ยังคงรักษาต่อไปจนกว่ารอยโรคจะกลายเป็นแผลเป็นสมบูรณ์แม้หลังจากเปลี่ยนเป็นยารับประทานแล้ว
แนวทางของ IDSA แนะนำให้ใช้เอไคโนแคนดิน (เช่น ไมคาฟังจิน) เป็นยาเริ่มต้นในผู้ป่วยที่มีเชื้อรา Candida ในกระแสเลือด แต่เนื่องจากเอไคโนแคนดินซึมผ่านเข้าสู่ตาได้ไม่ดี จึงต้องเปลี่ยนเป็นฟลูโคนาโซลหรือโวริโคนาโซลหากมีเชื้อรา Candida ในตาร่วมด้วย2)
เมื่อรอยโรคขยายไปถึงจอประสาทตา การฉีดแอมโฟเทอริซิน บี (Fungizone®) ขนาด 5 ไมโครกรัม/0.1 มิลลิลิตร เข้าในน้ำวุ้นลูกตาถือว่ามีประสิทธิภาพ (อยู่นอกเหนือการครอบคลุมของประกัน) การฉีดโวริโคนาโซลขนาด 100 ไมโครกรัม/0.1 มิลลิลิตร เข้าในน้ำวุ้นลูกตาก็เป็นทางเลือกหนึ่งเช่นกัน 3)
Sakai และคณะ (2021) รายงานการฉีดลิโปโซมอลแอมโฟเทอริซิน บี (L-AMB) ขนาด 5–10 ไมโครกรัม/0.1 มิลลิลิตร เข้าในน้ำวุ้นลูกตาทั้งหมด 9 ครั้ง สำหรับเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ C. glabrata ซึ่งทำให้อาการอักเสบของน้ำวุ้นลูกตาดีขึ้นและรอยโรคคอรอยด์และจอประสาทตาหายไป 2) เชื่อว่า L-AMB มีพิษต่อจอประสาทตาน้อยกว่าแอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลตแบบดั้งเดิม
หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาทั่วร่างกาย หรือหากมีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนภายในลูกตาที่ลุกลามแล้ว ให้ทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ปรับความเข้มข้นของฟลูโคนาโซลในน้ำยาล้างระหว่างผ่าตัดน้ำวุ้นตาให้เป็น 10–20 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร (อยู่นอกเหนือการครอบคลุมของประกัน) ในกรณีที่มีการอักเสบของน้ำวุ้นตาอย่างรุนแรง ควรทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อลดภาระการติดเชื้อและกำจัดฝีจากเชื้อรา
ในเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราแคนดิดา หากได้รับการรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ การพยากรณ์โรคทางสายตาจะค่อนข้างดี อย่างไรก็ตาม หากเกิดรอยโรคสีขาวที่จอประสาทตาส่วนกลาง อาจทำให้การมองเห็นลดลง ในกรณีที่ลุกลาม อาจนำไปสู่จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งหรือต้อหินทุติยภูมิ และความล่าช้าในการเริ่มรักษาจะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง
โรคตาอักเสบจากเชื้อแคนดิดาส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อจากภายในร่างกาย กล่าวคือเป็นการแพร่กระจายทางกระแสเลือดจากจุดติดเชื้อในอวัยวะอื่น ร่วมกับภาวะเชื้อแคนดิดาในกระแสเลือด เชื้อราจะเข้าสู่ภายในตาผ่านคอรอยด์และซิลิอารีบอดีของม่านตาซึ่งมีเลือดไปเลี้ยงมาก
มีสองเส้นทางที่เสนอสำหรับการแพร่กระจายของเชื้อแคนดิดาภายในตา2).
เมื่อเชื้อราไปถึงคอรอยด์ จะเกิดรอยโรคแบบแกรนูโลมาที่มีสารน้ำซึมออกจากคอรอยด์ไปยังจอประสาทตา พบรอยโรคสีขาวกลมเล็กและจุดเลือดออกเล็กๆ ที่ขั้วหลังของจอตา ต่อมาจะกลายเป็นหลายจุดและมีขุ่นของวุ้นตา ร่วมด้วย แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว รอยโรคนี้จะเกิดเป็นจุดชัดเจนที่จอตาและดำเนินไปค่อนข้างช้าในหน่วยวันถึงสัปดาห์
ในระยะหลัง ความขุ่นของวุ้นตาเพิ่มขึ้น และเกิดก้อนเชื้อรา (fungus ball) ลักษณะคล้ายขนนก แกรนูโลมาที่มีสารน้ำซึมจะยื่นเข้าไปในวุ้นตา เกิดเป็นเยื่อเจริญที่นำไปสู่จอตาลอกแบบดึงรั้ง ในเวลาเดียวกัน เซลล์อักเสบเพิ่มขึ้นในช่องหน้าม่านตา มีการสะสมของไฟบรินและม่านตายึดติดด้านหลัง ซึ่งอาจ发展为เป็นเส้นเลือดงอกที่ม่านตาและต้อหินทุติยภูมิ
แอมโฟเทอริซินบีดีออกซีโคเลตแบบดั้งเดิม (AMB-D) ทำให้เกิดความกังวลเรื่องความเป็นพิษต่อจอประสาทตา ลิโพโซมอลแอมโฟเทอริซินบี (L-AMB) เป็นสูตรยาที่ AMB ถูกแทรกเข้าไปในเยื่อหุ้มสองชั้นของลิโพโซม ช่วยลดความเป็นพิษต่อเซลล์มนุษย์ในขณะที่ยังคงฤทธิ์ต้านเชื้อรา
Sakai และคณะ (2021) รายงานการฉีด L-AMB 5-10 ไมโครกรัม/0.1 มล. เข้าช่องว่างแก้วตาทั้งหมด 9 ครั้ง สำหรับเยื่อบุตาอักเสบจาก C. glabrata ส่งผลให้รอยโรคคอรอยด์และจอประสาทตาหายไป ในขณะที่คงการมองเห็นไว้ที่ 20/162) ในการทดลองในสัตว์ในกระต่าย ประมาณหนึ่งในสามพบความเสียหายของจอประสาทตาในระดับเนื้อเยื่อวิทยาด้วย AMB-D ในขณะที่ไม่พบความเสียหายด้วย L-AMB
เมื่อมีการระบาดของโควิด-19 รายงานของเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราแคนดิดาเพิ่มขึ้น โดยมีประวัติการนอน ICU เป็นเวลานาน การใช้เครื่องช่วยหายใจ และการให้สเตียรอยด์ขนาดสูง
Kaluarachchi และคณะ (2022) รายงานกรณีเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ Candida ที่เกิดขึ้นหลังการรักษาโรคปอดอักเสบจาก COVID-19 ร่วมกับการติดเชื้อไซโตเมกาโลไวรัส 3) หลังการผ่าตัดวุ้นตาเพื่อวินิจฉัย การฉีดโวริโคนาโซลเข้าช่องวุ้นตา และการให้แอมโฟเทอริซิน บี ชนิดไลโปโซมทางหลอดเลือดดำ การมองเห็นดีขึ้นจากการรับรู้การเคลื่อนไหวของมือเป็น 6/18
Fossataro และคณะ (2023) รายงานกรณีเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ Candida ทั้งสองข้างที่เกิดขึ้นหลังภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจาก COVID-19 4) เนื่องจากการผ่าตัดวุ้นตาทำได้ยากในช่วงการระบาดใหญ่ จึงเริ่มการรักษาด้วยแอมโฟเทอริซิน บี ชนิดไลโปโซมทางหลอดเลือดดำโดยอาศัยการวินิจฉัยโดยสันนิษฐานจากผลการตรวจทางคลินิกและการถ่ายภาพหลายรูปแบบ (SD-OCT, FA, ICGA) และเกิดแผลเป็นหลังจาก 3 เดือน
สัญญาณ “rain-cloud” (rain-cloud sign) ในการตรวจ SD-OCT (รอยแทรกซึมสะท้อนแสงสูงตลอดความหนา) เป็นลักษณะที่บ่งชี้ถึงเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ Candida 4) แม้ในสถานการณ์ที่การเพาะเชื้อและการตัดชิ้นเนื้อทำได้ยาก การถ่ายภาพหลายรูปแบบที่รวม FA, ICGA และ OCT แสดงให้เห็นถึงศักยภาพในการช่วยวินิจฉัย
